АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАНЯТИЕ 9

Тема: Аускультация легких. Патологические дыхательные шумы. 1 занятие. Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: виды патологических дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры); уметь: различать патоло­гические дыхательные шумы при аускультации демонстрируемых боль­ных; быть ознакомленным; с заболеваниями, при которых выслушива­ются патологические дыхательные шумы.

Вопросы для теоретической подготовки:

Виды патологических дыхательных шумов. Характеристика хрипов и их классификация: сухие (высокие, низкие), влажные (мел­ко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные. Механизм образования хрипов, условия появления. Крепитация, механизм образования, условия появления, отличие от хрипов. Шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, шум плеска Гиппократа, шум падающей капли, механизм образования, условия появления.

Содержание:

Хрипами называются дополнительные звуковые явления, которые выслушиваются при патологических состояниях и наслаиваются на тот или другой тип дыхания. Делят хрипы на сухие и влажные.

Сухие хрипы имеют различное происхождение. Основный условием возникновения сухих хрипов считают сужение просвета бронхов, ко­торое, вызвано: - спазмом гладкой мускулатуры бронхиол во время приступа бронхиальной астмы; - набуханием слизистой оболочки брон­хов при воспалении, аллергическом отеке; - скоплении в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может приливать к стенке бронха и тем самым сужать его просвет или располагаться в виде нитей в просвете бронхов подобно струнам эоловой арфы. Различают сухие хрипы высокие дискантовые (ronchi sibilante), или свистящие, и низкие, басовые (ronchi sonori) гудящие или жужжащие хрипы. Сужение просвета мелких бронхjв вызывает возник­новение высоких хрипов, которые выслушиваются преимущественно на выдохе, клинически проявляются одышкой. При сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра или при скоплении в их прос­вете вязкой мокроты выслушиваются низкие басовые хрипы, преимущественно на вдохе, клинически проявляются кашлем.

Сухие хрипы отличаются непостоянством и изменчивостью. Выслу­шиваются как на вдохе, так и на выдохе, характерны для бронхиаль­ной астмы, обструктивного бронхита.

Влажные хрипы образуются при прохождении струи воздуха через жидкий секрет, находящийся в бронхах.

Различают мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы. Влажные хрипы могут возникать не только в бронхах, но и в полостях, об­разовавшихся в легочной ткани. От величины бронхов и полостей зави­сит характер хрипов.

Влажные хрипы слышны и на вдохе и на выдохе. Мелкопузырчатые хрипы необходимо дифференцировать с крепитацией: при покашливании мелкопузырчатые хрипы изменяются по количеству, локализации, кре­питация не меняется и выслушивается только на высоте вдоха.

Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут быть звучными (консолидирующими) при наличии перибронхиальной воспалительной инфильтрации и незвучны­ми (застойными).

Звучные хрипы отличаются от незвучных своей громкостью и вы­сотой. Причиной этого является то, что уплотненнее легкое, окру­жающее бронх, лучше проводит к уху исследующего высокие тоны, которые усиливаются благодаря резонансу в бронхе.

Крепитация (crepitatio) – это своеобразное звуковое явле­ние, подобно мелкому треску или хрусту, которое хорошо воспроиз­водится, если прядь волос потереть между пальцами около уха. Кре­питация возникает на высоте вдоха во время разлипания альвеол при наличии в их просвете небольшого количества жидкости и снижении их тонуса, и имеет место при крупозной пневмонии в стадии прилива (crepitatio indux) и в стадии разрешения (crepitatio redux), в начале отека легких, при компрессионном ателектазе, инфаркте легкого.

Шум трения плевры возникает при воспалении плевры за счет отложения на ее поверхности фибрина, развития в очаге воспаления соединительно-тканных рубцов, спаек, тяжей между листками плевры, а также при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, при обез­воживании организма (уремия, холера). Шум трения плевры похож на звук, возникающий при хрусте снега под ногами в морозную погоду. Шум трения плевры выслушивается в фазе как вдоха, так и выдоха. Его различают по силе или громкости, по длительности существова­ния и месту выслушивания. Характер шума трения плевры, тембр, дли­тельность зависят от этиологии заболевания: при ревматизме шум трения плевры нежный, непродолжительный (несколько часов), измен­чив по локализации; при туберкулезе – грубый, выслушивается в те­чение недели и более. Шум трения плевры исчезает при накоплении жидкости в плевральной полости и появляется снова в период рассасывания жидкости.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по следующим признакам:

1) после кашля хрипы изме­няются, шум трения плевры нет;

2) при надавливании стетоскопом шум трения плевры усиливается, хрипы не меняются;

3) крепитация выслушивается только на вдохе, шум трения плевры на вдохе и выдохе;

4) при мнимом дыхании шум трения плевры выслушивается, хрипы и крепитация – нет.

Добавочные шумы при пневмотораксе. Шум плеска Гиппократа (sucusio Hippocratis) – звук, выслушиваемый при одновремен­ном наличии в полости плевры газа и жидкости, т.е. при гидропнев­мотораксе. Он выслушивается, если энергично встряхивать верхнюю половину тела больного. Шум падающей капли – при пневмотораксе, если быстро перевести выслушиваемого больного из горизонтального положения в вертикальное. Отдельные капли, стекая с поверхности плевральных листков в экссудат, дают звук, усиливающийся резонан­сом. Шум водяной дудки возникает, когда плевральная полость сооб­щается через свищи с бронхом, причем отверстие свища находится ни­же верхнего уровня жидкости. Этот звук напоминает крупнопузырча­тые хрипы, но более звучный, выслушивается только на вдохе.

При локализации воспалительного очага в плевре, соприкасаю­щейся с сердцем, может появляться так называемый плевроперикардиальный шум, который прослушивается не только в фазах вдоха и вы­доха, но и во время систолы и диастолы сердца. В отличии от внутрисердечных этот шум отчетливее выслушивается на высоте глубокого вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к сердечной сорочке.

План самостоятельной работы:

Выслушать легкие в симметричных участках (в над- и подключичных областях, надлопаточных областях и подлопаточных областях, в межло­паточном пространстве, над боковыми поверхностями грудной клетки). Определить общий характер дыхания над легочными полями и обнару­женные на этом фоне местные изменения дыхания. Указать локализа­цию выявленных изменений дыхания, используя в качестве ориентиров на передней поверхности грудной клетки ключицы или ребра, на задней по­верхности – ость, угол лопатки ребра. При наличии патологических ды­хательных шумов указать их локализацию и характер (для влажных хри­пов указать их калибр, количество, звучность), шума трения плевры (грубый, нежный), крепитации (звучность).

Примеры записи результатов выслушивания легких:

1. Дыхание равномерно ослабленное на всем протяжении легочных полей. Хрипы, шум трения плевры не выслушиваются. 2. Дыхание жест­кое на всем протяжении легочных полей, выслушиваются единичные свистящие сухие хрипы. 3. Дыхание жесткое на всем протяжении легочных полей, справа в подлопаточной области выслушиваются много звучных среднепузырчатых влажных хрипов.

Контрольные задания:

1. При каких заболеваниях легких могут выслушиваться сухие хрипы?

2. Назовите места образования крупнопузырчатых влажных хрипов.

3. Как отличить влажные хрипы от шума трения плевры?

4. Как отличить влажные хрипы от крепитации?

Оснащение и средства наглядности:

Аудиокассеты с записью патологических дыхательных шумов.

Вопросы для самостоятельной работы:

Аускультация больных с патологией аппарата дыхания во внеучебное время.

Литература:

Основная:

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.З. Струтинского и др. Москва. РГМУ, 1997.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. Москва. Медицина, 1975.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 646 | Нарушение авторских прав