АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Миома матки. Этиология. Классификация

Миома матки (син.. лейомиома) - доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль, развивающаяся из мышечной ткани. По отношению к мышечной стенке тела матки различают три формы миоматозных узлов: подбрюшинные, межмышечные и подслизистые. Подбрюшинный узел берет свое начало из подбрюшинного слоя миометрия, межмышечный - из среднего, подслизистый - из глубокого слоя. Рост миоматозных узлов происходит в сторону брюшной полости или полости матки. Миоматозные узлы, распола-гающиеся ближе в внутреннему зеву матки, могут расти по направлению боковой стенки малого таза, располагаясь между листками широкой связки (интралигаментарно). По морфологическим признакам различают простую миому матки, развивающуюся по типу доброкачественных мышечных гиперп-лазий, пролиферирующую миому, истинную доброкачественную. Ведущим фак-тором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой, а эстриола- в лютеиновой фазе цикла) и функции желтого тела. Важную роль в возникно-вении и развитии миомы матки, являющейся гормонально зависимым новооб-разованием, играют нарушения в системе гипоталамус-гипофиз - яичники - матка. Подобные нарушения могут носить первичный характер либо по за-кону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процесс вторично. В генезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфек-ции (хронический воспалительный процесс придатков матки, тонзиллоген-ная интоксикация, ревматизм и др.), а также наследственная предраспо-ложенность. Клиническая картина и методы диагностики миомы матки.Клиническая картина миомы матки во многом зависит от возраста больной, давности заболевания, локализации миоматозных узлов, сопутс-твующей генитальной и экстрагенитальной патологии и других факторов. В начальной стадии развития опухоли, что, как правило, совпадает с реп-родуктивным периодом жизни женщины, появляются длительные и обильные менструации (меноррагии). Меноррагии у больных с миомой матки могут быть обусловлены увеличением внутренней поверхности, с которой проис-ходит десквамация эндометрия во время менструации, неполноценностью миометрия и сосудов, расположенных в мышечном слое, эндометрии, ги-перплазией эндометрия и повышением его фибринолитической активности. Повышенные кровопотери во время менструации, а также присоединившиеся ациклические кровотечения обусловливают развитие железодефицитной ане-мии. Нередко больные с миомой матки предъявляют жалобы на боли. Боли имеют различное происхождение. Постоянные ноющие боли в нижних отделах живота, пояснице чаще всего связаны с растяжением брюшины при росте подбрюшинно расположенных узлов, давлением миоматозных узлов на нерв-ные сплетения малого таза. Иногда боли бывают вызваны дистрофическими, некротическими изменениями в миоматозно-измененной матке. Схваткооб-разные боли во время менструации характерны для подслизистой локализа-ции опухоли. Расположение миоматозных узлов в нижней трети матки, на ее передней или задней поверхности может сопровождаться нарушением функции мочевого пузыря и прямой кишки. У большинства больных поста-вить диагноз миомы матки не представляет больших затруднений, так как при обычном гинекологическом исследовании определяется увеличенная в размерах, подвижная, безболезненная матка плотной консистенции с узло-ватой поверхностью. При рождающемся или родившемся подслизистом узле осмотр с помощью зеркал позволяет поставить правильный диагноз. Иногда с целью диагностики подслизистой миомы матки прибегают к зондированию ее полости, гистероскопии. В затруднительных случаях осуществляют до-полнительные методы исследования: рентгенологические, эндоскопические, электрофизиологические, радиоизотопные и др. Наиболее часто производят гистеросальпингографию, что позволяет определить особенности полости матки, ее деформацию, а также сопутствующие заболевания (эндометриоз, полипоз). В диагностике подслизистой миомы матки и межмышечной локали-зации с центрипетальным ростом важную роль играют также ультразвуковое сканирование, рентгенотелевизионная гистеросальпингография. Ангиогра-фия применяется при быстром росте опухоли, чаще всего при подозрении на саркому матки. Консервативное лечение миомы матки.В настоящее время существуют два метода лечения больных с миомой матки: консервативный и хирургический, причем каждый из них имеет свои показания и противопоказания. При решении вопроса о характере терапии учитывается возраст больной, преморбидный фон, сопутствующие экстраге-нитальные и гинекологические заболевания, гормональные нарушения, ха-рактер роста опухоли, особенности расположения миоматозных узлов, на-рушение менструального цикла, степень анемизации и др. Консервативное лечение показано женщинам с межмышечной и подбрюшинной (на широком основании) локализацией узлов, стабильных размерах опухоли, с умерен-ной меноррагией. Консервативной терапии подлежат больные с миомой мат-ки при наличии сопутствующих тяжелых форм экстрагенитальных заболева-ний (сердечно- сосудистой системы, дыхания, почек и др.), которым операция противопоказана. 1. Всестороннее изучение преморбидного фона с целью возможной коррекции возникших нарушений. 2. Лечение сопутству-ющих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, предшествующее основному курсу лечения и направленное на ограничение роста опухоли. 3. Включение в основной курс лечения мероприятий, направленных на нор-мализацию нейроэндокринных, обменных, волемических нарушений и терапию анемии. Гормональному лечению должны предшествовать диетотерапия (полноценное белковое питание и назначение пищевых продуктов, содержа-щих железо), антианемическая терапия (препараты железа), витаминотера-пия. Гормонотерапию предпочтительное назначать больным в пременопаузе. Чистые гестагены (туренал, норколут и др.) назначают больным с миомой матки при давности до 5 лет, без выраженных клинических проявлений за-болевания, в течение трех менструальных циклов. При нарушенном менс-труальном цикле проводится лечение эстроген-гестагенными препаратами в виде трехмесячных прерывистых курсов по 21 - дневной схеме. 4. Реаби-литационные мероприятия должны быть направлены на поддержание гомеос-таза и восстановление трудоспособности больных.Оперативное лечение миомы матки. Техника надвлагалищной ампу-тации матки, экстирпации матки, консервативное миомэктомии.Противопоказаниями к консервативному лечению больных с миомой мат-ки являются: 1) подслизистая миома матки; 2) межмышечная локализация узла с центрипетальным ростом и резкой деформацией полости матки; 3) некроз миоматозного узла; 4) подозрение на злокачественное перерожде-ние миомы матки; 5) сочетание миомы матки с опухолями половых органов другой локализации. Показаниями к радикальному хирургическому лечению больных с миомой матки (надвлагалищная ампутация или экстирпация мат-ки) служат быстрый рост и большие размеры опухоли, выраженная анемиза-ция больной при отсутствии эффекта от гемостатической терапии, подсли-зистая миома матки, миома шейки матки, некроз узла, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки. Хирургическое вмешательство, особенно у молодых женщин, должно быть по возможности консервативным. При нали-чии нескольких миоматозных узлов у молодой женщины, страдающей беспло-дием, можно прибегнуть к консервативной миомэктомии, при которой может быть сохранена как менструальная, так и репродуктивная функции. При подслизистой миоме матки у больной молодого возраста производят удале-ние узла со вскрытием полости матки. После 40-45 лет в таких случаях прибегают к ампутации тела матки. Родившийся подслизистый узел удаляют через влагалище (ножницами надсекают основание ножки и затем окручи-вают опухоль). Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Техника операции. Матку в области дна захватывают пулевыми щипцами или проши-вают кетгутом, после чего выводят в операционную рану. На ребра матки с обеих сторон накладывают по два параллельных прямых длинных зажима (расстояние между ними до 1,5 см) с захватом маточной трубы, собствен-ной связки яичника и круглой связки с обеих сторон. Придатки матки и круглые связки отсекают и перевязывают. Зажимы снимают, а лигатуры ос-тавляют в качестве держалок. Поднимая за лигатуры культи круглых свя-зок с обеих сторон, одновременно пинцетом приподнимают пузырно-маточ-ную складку брюшины в области ее части (над рыхлым слоем клетчатки) и ножницами рассекают ее от одной круглой связки до другой. Пересечен-ный край предпузырной брюшины вместе с мочевым пузырем марлевым тупфе-ром осторожно сдвигают вниз. После этого несколько подсекают задние листки широких связок около ребра матки, чтобы освободить сосудистые пучки. Для пересечения сосудистых пучков наложить по два параллельных зажима перпендикулярно ребру матки на уровне внутреннего зева. Между зажимами рассекают сосуды вплодь до мышечной ткани шейки матки. При наложении зажимов и перерезании сосудистых пучков матку подтягивают в противоположную сторону. Под зажимом сосуды прошивают с захватом ткани шейки матки и перевязывают у носика зажима с обходом вокруг него, пос-ле чего зажимы осторожно снимают. Затем скальпелем отсекают тело матки от шейки на 1-2 см выше уровня перевязки сосудов. Целесообразно произ-водить отсечение матки в виде конуса, для чего наклон скальпеля должен быть направлен вниз (в сторону цервикального канала). После отсечения тела матки шеечный канал смазывают 5% настойкой йода, а культю шейки ушивают отдельными восьмиобразными кетгутовыми швами, не захватывая слизистой оболочки шеечного канала. Перитонизация культи шейки матки производится за счет пузырноматочной складки брюшины. С целью перито-низации культей придатков матки и круглых маточных связок с каждой стороны непрерывным кетгутовым швом прошивают последовательно задний листок широкой связки (у культи шейки), брюшину маточной трубы, брю-шину круглой связки (ниже места их перевязки) и передний листок широ-кой связки. Нить затягивают, предварительно погрузив культи вовнутрь. Перед перитонизацией необходимо осмотреть культи и убедиться в надеж-ности наложенных лигатур и отсутствии из них кровотечения.

Экстирпация матки с придатками. Техника операции. Влагалище перед операцией спринцуют, обрабатывают спиртом и 5% настойкой йода. Влага-лищную часть шейки матки также обрабатывают 5% настойкой йода7 Влага-лище тампонируют стерильным бинтом, конец которого выводят за пределы половой щели и берут на зажим. Мочу выводят катетером или ставят пос-тоянный катетер на время операции. Начальный ход операции полностью совпадает с надвлагалищной ампутацией матки с придатками. Однако с мо-мента выделения мочевого пузыря ход операции меняется. Мочевой пузырь должен быть отсепарован от шейки матки на всем протяжении до области переднего влагалищного свода. Для этого после пересечения пузырно-ма-точной складки последнюю приподнимают пинцетом,подсекают ножницами со-единительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой матки. Тугим маленьким тупфером смешивают мочевой пузырь книзу, после чего зеркала-ми отодвигают его к лону. Матку подтягивают кпереди, а кресцово-маточ-ные мышцы берут в зажимы (каждую отдельно) у места их отхождения от матки. Выше зажимов с обеих сторон ткани рассекают ножницами, культи прошивают и перевязывают, а зажимы снимают. Между кресцово-маточными связками рассекают брюшину прямокишечно-маточного пространства и тугим тупфером отсепаровывают прямую кишку. Рассекают оба листка широкой связки под придатками, причем разрез должен быть произведен параллель-но собственной связке яичника. При рассечении заднего листка широкой связки нужно проследить за расположением мочеточника, чтобы случайно его не травмировать. После этого два параллельных зажима накладывают на сосудистые пучки с обеих сторон. Между зажимами рассекают сосуды, причем при перевязке сосудов культи их должны быть не фиксированы к шейке матки, а оставаться подвижными. Из влагалища удаляют тампон, введенный перед операцией. Это делает врач или медицинская сестра, не участвующая непосредственно в операции. Затем на переднюю стенку вла-галища ниже шейки матки накладывают два длинных зажима и между ними вскрывают стенку влагалища на протяжении до 2 см. В отверстие вводят длинную марлевую салфетку, смоченную настойкой йода, расширяют полу-ченное отверстие, влагалищную часть шейки матки захватывают на пулевые щипцы и выводят в рану. Постепенно вокруг шейки рассекают влагалище, а края его захватывают зажимами. Матку с придатками удаляют. Влагалище ушивают отдельными кетгутовыми швами. Перитонизация производится неп-рерывным кетгутовым швом, при этом последовательно прошивают листки широкой связки, маточно-пузырную складку и брюшину маточно-прямокишеч-ного пространства. После операции из влагалища извлекают марлевую по-лоску.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 910 | Нарушение авторских прав