АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эндометриоз. Этиология и патогенез, классификация

Эндометриоидные гетеротопин, или эндометриоз,- заболевание, при котором происходит доброкачественное разрастание ткани, подобной эндо-метрию, за пределами его нормального расположения. Эндометриоз не яв-ляется истинной опухолью, а представляет собой гормонально-зависимую гиперплазию эндометрия. При эндометриозе наряду с половыми органами могут поражаться любые органы и системы, поэтому его относят к поли-системным заболеваниям. Причины развития эндометриоза до настоящего времени точно не установлены. Имеется несколько теорий возникновения эндометриоза, однако ни одна из них не объясняет всех сторон патогене-за этой патологии. Согласно эмбриональной теории, эндометриоидные ге-теротопии возникают из остатков первичной почки (вольфово тело). Нес-колько позднее была выдвинута метапластическая теория, согласно кото-рой эндометриоз развивается в мышце ткани вследствие своеобразной ме-таплазии брюшины в эндометрий. В возникновении эндометриоза некоторую роль может играть механическая травма половых органов, например, при аборте, диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки, диа-термокоагуляции шейки матки, кесаревом сечении, миомэктомии с вскрыти-ем полости матки, вследствие чего могут создаться условия для имплан-тации эндометрия на этих участках половой системы. Ряд исследователей развитие эндометриоза в маточных трубах, яичниках, брюшине малого таза связывают с имплантацией элементов эндометрия, попавших сюда из труб во время менструации. Особенно часто это происходит при неправильных положениях матки, (гиперантефлексия, ретрофлексия), сужении канала шейки матки. Внебрюшинная локализация эндометриоидных очагов (область пупка, мочевой пузырь, легкие и другие органы), по мнению некоторых авторов, обусловлены занесением частиц эндометрия лимфогенным и гема-тогенным путем. В патогенезе эндометриоза важная роль принадлежит гор-мональным изменением системы гипоталамус-гипофиз-яичники.

Классификация. Различают генитальный и экстрагенитальный эндомет-риоз. Наиболее часто (95%) встречается генитальный эндометриоз и го-раздо реже (5%) - экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз делится на внутренний и наружный. К внутреннему эндометриозу относят маточную форму и трубную (при поражении только интерстициальной части трубы), к наружному - поражения яичников, маточных труб (перешеек, ампулярный отдел), влагалища, влагалищной части шейки матки, круглых маточных связок, наружных половых органов, позадишеечной клетчатки (ретроцер-викальный эндометриоз). Нередко внутренний эндометриоз сочетается с различными формами наружного эндометриоза - позадишеечным, яичниковы и др. При экстрагенитальном эндометриозе возможно поражение любого орга-на и систем женского организма, однако наиболее часто эндометриоз экс-трагенитальной локализации встречается в толстом кишечнике, послеопе-рационных рубцах, пупке и др.Клиника и диагностика различных форм эндометриоза: Нарастающие боли перед менструациями и прекратившиеся боли с началом их (на 1-2-3-й день) характерны для эндометриоза. Вначале боли носят не очень интенсивный характер. По мере развития процесса интенсивность болей усиливается и они становятся невыносимыми. Женщин госпитализируют с острым аппендицитом, острым воспалительным процессом, кишечной коликой, почечной коликой и т.д. Боли становятся распирающими, охвачен весь низ живота, поясница. Боль не устраняется анальгетиками, обезболивающими свечами и т.д., иногда приходится прибегать к наркозу. С каждым циклом характер болей нарастает. Боли связаны с растяжением капсулы очага, а прекращение их связано с резорбцией содержимого.

Появление кровянистых выделений перед менструацией (мажущие, темного "шоколадного" цвета). Они особенно характерны для аденомиоза матки. У очагов эндометриоза имеются мелкие ходы, через которые выделяется их содержимое. После окончания месячных эти выделения также могут быть, но реже.Нарастающая анемия, так как менструальные кровопотери становятся более значительными. Матка плохо сокращается, потеря крови значительная. В течении года у женщины может выявиться анемия, которая уже существует как диагноз.

Общее состояние женщин перед менструацией страдает. Появляются головные боли, нервозность, ухудшение настроения, снижется работоспособность, бессонница. Женщина боится болей.

Тазовые ишалги, поясничные боли. Предменструальные боли постепенно приводят к нарушениям иннервации, воспалительным процессам со стороны тазовых нервных сплетений. Ишалгии, люмбаго, радикулиты очень характерны для этих больных.

По мере миграции эндометриоза в близлежащие органы появляется клиника и симптоматика со стороны близлежащих органов малого таза. Чаще всего это стреляющие боли в прямой кишке при прорастании эндометриоза в стенку прямой кишки. Может быть даже стенозирование прямой кишки. Может быть стенозирование мочевого пузыря и устьев мочеточников. Появляются расстройства мочеиспускания, цисталгии. Затем может развиться гидронефроз, пиелонефрит.

а) эндометриоз влагалища, шейки маткиЭндометриоз шейки матки наиболее часто наблюдается у женщин,

перенесших диатермокоагуляцию по поводу псевдоэрозий. Возникновение эндометриоза после диатермокоагуляции объясняется приживлением эндо-метрия, попавшего из матки во время менструации на раневую поверхность влагалищной части шейки матки. образовавшуюся после отторжения струпа. При осмотре шейки матки с помощью зеркал на ее поверхности видны розо-вые полосы или точки темно-красного цвета. Характерны скудные тем-но-кровянистые и контактные выделения. Наиболее часто скудные кровя-нистые выделения из их участков появляются до и после менструации и продолжаются 3-4 дня. Боли при эндометриозе шейки матки отсутствуют.

Основным методом диагностики эндометриоза шейки матки является кольпоскопия, проведенная на протяжении менструального цикла несколько раз. Окончательный диагноз устанавливается после морфологического исс-ледования биоптата шейки матки.б) внутренний эндометриозВнутренний эндометриоз (аденомиоз) возникает при поражении мат

ки. Различаютэндометриоз тела и шейки матки. При эндометриозе тела матки наблюдаются альгодисменорея, длительные и обильные резко болез-ненные менструации. Нередко перед и после менструации появляются тем-но-кровянистые скудные выделения из половых путей. При выраженных ма-точных кровотечениях возникает анемизация. Различают диффузную и узло-вую формы матки. При этом матка бывает увеличена до размеров 7-10-не-дельной беременности, что обусловлено гиперплазией мышечной ткани, расположенной вокруг очага эндометриоза. Увеличение размеров матки особенно выражено перед менструацией; после ее окончания матка нес-колько уменьшается.Наиболее эффективным методом диагностики эндометриоза тела матки является гистеросальпингография, проводимая на 7-8 -й день менструаль-ного цикла водорастворимым контрастным веществом, что позволяет прово-дить исследование даже в период кровотечения. Характерны на рентгеног-рамме так называемые законтурные тени, которые представляют собой эн-дометриозные образования, сообщающиеся с полостью матки и заполненные контрастным веществом. Тени имеют овальную, округлую или удлиненную форму. Законтурные тени чаще всего находят в истмическом отделе тела матки.Большую диагностическую ценность представляет газовая рентгено-пельвиметрия, с помощью которой определяется округлой формы матка, увеличенная в переднезаднем размере.

В последние годы при эндометриозе матки с успехом применяют гис-тероскопию. Обычно на фоне тонкого бледно-розового эндометрия бывают хорошо видны устья эндометриоидных желез темно-красного цвета, различ-ной величины и размеров; из них может выделяться темная кровь.

Важную роль играет использование комбинированных методов диагнос-тики (биконтрастная геникография), позволяющая в большинстве случаев поставить правильный диагноз.в) эндометриоз яичников Эндометриоз яичников является достаточно распространенной формой генитального эндометриоза. Основной жалобой больных являются боли, усиливающиеся во время менструации. Прогрессирующая альгоменорея отме-чается более чем у половины больных. Попадание в брюшную полость крови и частиц ткани приводит к развитию выраженного спаечного процесса в молом тазу. В начале заболевания в области придатков матки определяет-ся одностороннее опухолевидное образование небольших размеров, болез-ненное при исследовании, тугоэластической консистенции, округлой фор-мы. По мере прогрессирования процесса эндометриоидная киста яичника увеличивается в размерах, процесс распространяется на другой яичник, появляется выраженный спаечный процесс с образованием единого конгло-мерата, состоящего из матки и придатков. Конгломерат имеет толстую капсулу и при смещении неподвижен. Процесс может распространиться на сигмовидную кишку, вызывая ее стенозирование. Высокоинформативным ме-тодом диагностики, особенно в ранних стадиях заболевания, является ла-пароскопия, позволяющая обнаружить эндометриоидное образование яични-ка. В затруднительных случаях прибегают к газовой пельвиграфии. В пос-ледние годы более широко стали проводить ультразвуковое исследование, что позволяет при этом заболевании определить опухолевидные образова-ния с жидким содержимым.

г) позадишеечный эндометриоз. Позадишеечный эндометриоз по частоте занимает третье место среди эндометриозов другой локализации. Основной жалобой больных являются постоянные боли в крестце, пояснице, иррадиирующие в прямую кишку, влагалище; интенсивность болей увеличивается перед и во время менстру-ации, при половых сношениях, дефекации. Иногда наблюдаются скудные кровянистые выделения до и после менструации.При гинекологическом исследовании кзади от шейки матки определя-ются плотные образования с неровной поверхностью, резко болезненные при исследовании. При прорастании стенки влагалища в области заднего свода определяются темно-синие кистозные образования (эндометриоидные «глазки»).С диагностической целью производят биопсию для исключения хорио-нэпителиомы, рака и некоторых других заболеваний. УЗИ. Четко видна "шоколадная" киста яичников. Плотная, толстая капсула, абсолютно не смещаемый яичник, содержимое не абсолютно жидкостное (с включениями). Остальные участки эндометриоза практически не лацируются, за исключением аденомиоза матки. Видны мелкоячеистые кистозные включения в толще миометрия.При гистеросальпингографии часто случайно обнаруживается эндометриоз, Обнаруживаются извитые, извилистые ходы, которые проникают из полости матки в толщу миометрия (заполняются контрастным веществом).Гормональные исследования как правило подтверждают ановуляторные циклы. Имеются недостаточность гормона желтого тела, гиперэстрогения. Такая же гормональная картина может быть при другой патологии, без эндометриоза.Клиника играет главенствующую роль при постановке диагноза.Для уточнения диагноза используется лапороскопия. Это используется для подтверждения эндометриоза брюшины, яичников, маточных труб.

ЛЕЧЕНИЕСтавится вопрос: "Следует ли проводить операцию или ограничиться консервативным лечением?" Имеются показания к хирургическому лечению: 1) например аденомиоз матки III степени (I степень - прорастание только эндометрия и начала миометрия, II степень - прорастание миометрия, III степень - прорастание всех слоев); степень определяется по клинике, УЗИ, бимануальному исследованию; 2) сочетание аденомиоза с нарушенным эндометриозом; 3) прогрессирующая гиперполименоррея, сопровождающаяся хронической анемией; 4) нет эффективности от гормонального лечения.

При лапаротомии объем операции - удаление пораженного органа. Удаление эндометриоидной кисты яичника производится в исключительных случаях. Очень молодая женщина, есть шанс удалить консервативно, имеется часть яичника, которую можно оставить, есть надежда на эффективность противорецидивной терапии. Если имеется полное поражение ткани яичника производится овариэктомия.

При аденомиозе матки выполняется либо надвлагалищная ампутация матки, либо экстирпация матки. Если есть необходимость. то проводят самый большой объем операции - экстирпация матки с придатками. При лапароскопических операциях коагулируют небольшие очаги эндометриоза в яичнике, на брюшине. Можно удалить придатки матки с эндометриоидной кистой. Основной способ лечения - гормональный. Задачей является подавление гиперэстрогениии, подавить выработку ФСГ, повысить уровень ЛГ. Препараты должны содержать гестогенные компоненты. Это основа лечения эндометриоза. Используется норкалут, нон-овлон во 2-й фазе менструального цикла. Норкалут с 15 по 25 день менструального цикла по 1 таблетки в течении длительного периода для лечения и противорецидивной терапии.

Можно использовать такие препараты как тризистон, минизистон. Также используются для длительного лечения, но уже в контрацептивном режиме.Наиболее активными являются два препарата:Гонозол (доновал) - ингибитор гипофизарных гормонов. Снижает количество ферментов яичников обеспечивающих стероидогенез. снижает синтез половых гормонов в печени, способствует иммунному ответу против очагов эндометриоза. Используется в капсулах по 200-400 мг ежедневно в течении длительного времени (6 месяцев). Имеет место подавление менструальной функции. Особенно хорош гонозол как противорецидивный препарат. Назначается после операции на 4-6 месяцев.Золадекс. Выпускается английской фирмой Zeneca. Препарат опробирован был на лечении рака предстательной железы. Является синтетическим аналогом гонадотропного релизинг-гормона, который уменьшает концентрацию эстрогенов и воздействует на гипофиз, вызывает активный выброс ЛГ. Концентрация гормонов падает и менструальный цикл прекращается. Золадекс прекращает функционирование эндометриоидных очагов, а также рекомендуется перед операцией.

Противоваспалительная терапия. Должна включать различные рассасывающие препараты, физиотерапию (электрофорез, микроклизмы с йодистым калием или с тиосульфатом натрия), гиперборическую оксигенацию, антиоксидантную терапию.

Стимуляция иммунитета. Используется тимоген, тимолин, Т-активин, УФО крови, лазер, левомизол.

Ферментные препараты: лидаза, гиалуронидаза. Радоновые воды. Электрофорезы с медью, цинком.При неэффективности лечения необходимо прибегать к оперативному лечению с последующей противорецидивной терапией.

Профилактика эндометриоза.Предупреждение эндометриоза прежде всего заключается в предотвра-щении попадания кусочков эндометрия из полости матки в другие отделы половых органов. Поэтому борьба с абортами, своевременное лечение ано-малий положения матки, производство различных внутриматочных вмеша-тельств по строгим показаниям являются действенными мерами профилакти-ки эндометриоза. При удалении эндометриоидных кист яичников важно, чтобы содержимое кисты (при ее разрыве) не попало в брюшную полость; все излившееся содержимое кисты должно быть тщательно удалено.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 981 | Нарушение авторских прав