АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. У больных гипотрофией терапия должна быть комплексной и включать:

У больных гипотрофией терапия должна быть комплексной и включать:

1. Выявление причин гипотрофии и попытки их коррекции или устранения;

2. Диетотерапию;

3. Организацию рационального режима, ухода, воспитания, массаж и гимнастику;

4. Выявление и лечение очагов инфекции, рахита, анемии и других осложнений и сопутствующих заболеваний;

5. Ферменто-, витаминотерапию, стимулирующее и симптоматическое лечение.

Диетотерапия — основа рационального ле­чения больных гипотрофией. Степень уменьшения массы тела и аппетита не всегда соответствует тяже­сти гипотрофии из-за поражения желудочно-ки­шечного тракта и ЦНС. Поэтому основополагаю­щими принципами диетотерапии при гипотрофии является трехфазное питание:

2) период выяснения толерантности к пище;

3) переходный период;

4) период усиленного (оптимального) питания.

Большая пищевая нагрузка, вводимая рано и резко, может вызывать у больного срыв, диспепсию из-за недостаточных возможностей желудочно-ки­шечного тракта по утилизации пищевых веществ (в кишечнике уменьшен общий пул эпителиальных клеток, замедлен темп миграции эпителиоцитов из крипт на ворсину, снижена активность кишечных ферментов и скорость всасывания).

Иногда у больного с гипотрофией, истощением при избыточном питании нет нарастания кривой прибавки массы тела, а уменьшение энергетической ценности пищи при­водит к ее увеличению. Во все периоды диетотера­пии увеличение пищевой нагрузки должно прово­диться постепенно под регулярным контролем копрограммы.

Выделяют следующие важные принципы диетотера­пии у больных гипотрофией:

1. Использование на начальных этапах лечения лишь легко усвояемую пищу: женское молоко, а при отсутствии его, высоко адаптированные молочные смеси пресные: «Алеся-1», «Новолакт-1», «Агу-1»-жидкая, «Нутрилак-1», «Нан», «ПреХиПП», «ХиПП-1», «Энфамил-1», «СМА», «Туттели», «Фрисолак» и др. Лучше использовать высоко адаптированные кисломолоч­ные: «Тонус-1», «Агу-1 кисломолочная», «Нан кисломолочный», так как у больных гипо­трофией часто отмечается дисбактериоз кишеч­ника, недостаточность кишечной лактазы. Высоко адаптированные молочные смеси максимально приближены к составу женского молока, в них снижено общее количество белка, некоторых солей, они обогащены молочной сывороткой, некоторые смеси имеют таурин, β-каротин; жиры представлены смесью растительных масел (много незаменимых полиненасыщенных жирных кислот), добавлены природные эмульгаторы и карнитин; углеводы обогащены лактозой, декстрин-мальтозой (солодовым экстрактом, патокой). Некоторые смеси содержат факторы роста, лизоцим, лактоферин, про- и пребиотики: «Нутрилон-1», «Нутрилон-2». Кисломолочные смеси содержат ферменты и молочную кислоту; они нежно створаживают белок, улучшают усвоение жира, уменьшают содержание сахаров; нормализуют микрофлору кишечника; подавляют процессы гниения; восстанавливают перистальтику; улучшают аппетит. При лечении гипотрофии вызванной различными ферментопатиями назначают лечебные смеси. При лактазной недостаточности назначают безлактозные смеси на основе белка сои: «Алсой», «Изомил», «Фрисосой», «Низколактозный Нутрилон», «Формула С», «Хумана СЛ», «Нутрии-Соя». В случае глюкозо-галактозной недостаточности назначают соевые смеси с фруктозой или смеси на основе белковых гидролизатов - «Мамекс плюс». При непереносимости белка коровьего молока применяют смеси на основе белка козьего молока «Нэнни» или на основе гидролиза 100% сывороточного белка с улучшенным аминокислотным составом «Нан н.а. гипоаллергенный», «Хипп ГА 1» и «Хипп ГА 2».

2. Более частые кормления (7- разовые при гипотрофии I степени, 8 — при гипотрофии II степени, 10 - при гипотрофии III степени);

3. Адекватный систематический контроль питания (ведение дневника с отметками количества съе­денной в каждое кормление пищи), стула, диу­реза, количества выпитой и даваемой паренте­рально жидкости, солей и др.; регулярный, раз в 5-7 дней, расчет пищевой нагрузки по белкам, жирам, углеводам; дважды в неделю — копрограмма.

Период выяснения толерантности к пище при гипотрофии I степени обычно 1 - 2 дня, II степе­ни — около 3-7 дней и III степени — 10 - 14 дней. Иногда ребенок плохо переносит лактозу, иног­да — белки коровьего молока. В этих случаях при­ходится прибегать к безлактозным смесям.

Важно помнить, что с первого же дня лечения ребенок должен получать количество жидкости, соответствующее массе его тела. Долженствующий объем питания, независимо от возраста ребенка, составляет 1/5 от фактической массы тела (ФМ). Су­точный объем молочной смеси, применяемый в пер­вый день лечения, обычно дают: при гипотрофии I степени примерно 2/3, гипотрофии II степени — ¹/₂ и гипотрофии III степени — 1/3 от долженствующего объема. Суточная энергетическая ценность при этом составляет при гипотрофии I степени — 100 - 105 ккал / кг; II степени — 75 - 80 ккал/кг; III степени — 60ккал/кг, а долженствующее количество белка в сутки соответственно — 2 г/кг; 1,5 г/кг; 0,6 - 0,7 г/кг. Необходимо, чтобы с первого же дня лечения ребенок не терял массу тела, а с 3 - 4-го дня даже при тяжелой степени гипотрофии начал ее прибавлять по 10 - 20 и более граммов в сутки. Недостающее до долженствующего объема количе­ство жидкости вводят энтерально в виде глюкозо-солевых растворов (оралит, регидрон, цитроглюко-солан, изюмного питья и т. д.).

При отсутствии коммерческих препаратов для регидратации можно использовать смесь, состав­ленную из 400 мл 5% раствора глюкозы, 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, 20 мл 7% раствора калия хлорида, 50 мл 5% раствора на­трия гидрокарбоната. Все вводимые внутрь смеси и растворы должны быть гипоосмолярными (примерно 300 - 340 мосмоль/л). В последующие дни объем пищи постепенно увеличивают, доводя до полного (1/5 ФМ). Однако не следует форсировать увеличение питания. Необходимо контролировать аппетит ребенка, стул, массу тела. При плохой переносимости пищи в случае тяжелой гипотрофии объем питания можно увеличивать не ежедневно, а раз в 2-3 дня. При увеличении объема пищи количество жидкости соответственно уменьшается.

Ежедневно проводится расчет питания на фактическую массу тела ребенка с учетом потребности в белках – 0,7 – 2,0 г/кг/с, жирах – 2,0 – 4,0 г/кг/с, углеводах – 8,0 – 10,0 г/кг/с, энергии – 60 – 100 ккал/кг/с.

Лечение больных с гипотрофией III степени, находящихся в крайне тяжелом состоянии, начинают с полного или частичного парентерального питания. При парентеральном питании в 1-й день суточная калорийность вводимых растворов должна составлять 60 ккал/кг (для предупреждения распада эндогенного белка). В последующем она постепенно повышается до возрастной потребности, а при необходимости ее увеличивают еще на 10—15%. Потребность в белке восполняется растворами аминокислот (аминофузин, интрамин, полиамин, фриамин, альвезин). В 1-е сутки их вводят из расчета 0,6—0,7 г/кг, постепенно увеличивая дозу до 2,0—2,5 г/кг в сутки. Потребность в жире покрывается за счет жировых эмульсий, содержащих незаменимые жирные кислоты и триглицериды (липофундин, интралипид, липозин, липидин – 2), суточная доза которых составляет вначале 0,5 г/кг, затем медленно повышается до 3—4 г/кг. В сутки больной должен получать 15 г/кг углеводов, для чего применяют 5% раствор глюкозы. Растворы глюкозы и аминокислот распределяют равномерно в течение суток, а жировые эмульсии вводят дробно (каждые 6 ч), одновременно с гепарином (50 ЕД/ ч). С 3—4-го дня необходимо применять кокарбоксилазу, витамины С, В₆, проводить мероприятия, направленные на устранение гипокалиемии, гипокальциемии, гипермагниемии. Полное парентеральное питание не следует осуществлять длительно. Нужно помнить, что суточное количество калия (как при энтеральном, так и при парентеральном питании) должно быть 4 ммоль/кг (т. е. в 1-1,5 раз выше, чем в нор­ме), а натрия — не более 2-2,5 ммоль/кг, ибо больные легко задерживают натрий, и у них всегда есть дефицит калия. Калиевые «добавки» дают око­ло 2 недель. По мере улучшения общего состояния ребенка переходят на смешанное парентерально - энтеральное питание. Вначале пищу вводят в желудочно - кишечный тракт с помощью зонда, уменьшая количество парентерально вводимых растворов. Детям раннего возраста внутрь дают грудное молоко, а при его отсутствии — высокоадаптированные молочные смеси. Детям старше 6 мес. можно назначать энпиты (белковый, жировой). Как только позволит состояние больного, переходят полностью на энтеральное питание. Постепенно диету расширяют, приближая ее к физиологической.

Чаще всего для коррекции питания детям, страдающим гипотрофией, назначается диетический продукт "Энпит белковый", в состав которого входит сухой растворимый молочный белок -казеин, содержащий физиологически активную добавку в виде лимонной кислоты, обеспечивающей оптимальное всасывание солей кальция. В его состав также входят важнейшие минеральные вещества - калий, натрий, кальций и фосфор в биологически оптимальных соотношениях. Жировой компонент продукта представлен молочным жиром, и растительным маслом в соотношении 75:25, что обеспечивает необходимое содержание полиненасыщенных кислот и высокую степень усвояемости жиров. Углеводный состав характеризуется пониженным содержанием лактозы. Это предупреждает развитие аллергических реакций у детей. Белковый энпит обогащен витаминами A, D, E, B₁, B₂, B₆, PP, C, а также глицерофосфатом железа и лимоннокислыми солями натрия и калия.

Детям с большой степенью отставания массы тела при пониженной переносимости жиров коррекцию питания можно проводить с использованием другого диетического продукта - "Энпита обезжиренного".

Гораздо реже в питании детей с пониженной массой тела используют еще один вид энпита - "Энпит жировой". Его можно применять детям старше 6 мес., когда в их рационе необходимо увеличить количество жира.

Критериеми эффективности диетического лече­ния являются: улучшение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, улучшение состояния кожных покровов и тургора тканей, ежедневные увеличения массы на 25-30 грамм.

Промежуточный период. Целью этого этапа является постепенная адаптация больного к нарастающей пищевой нагрузке. Ребенок получает полный объем питания. При расчете питания суточная потребность в белке составляет 3-4 г/кг/с, жире – 4-4,5 г/кг/с, углеводах – 13 г/кг фактической массы в сутки.

В переходном периоде детям начинают вво­дить прикормы (если это положено по возрасту и они их получали до начала лечения), но каши и овощные пюре готовят на овощном отваре для уменьшения нагрузки лактозой и жирами. На­грузка углеводами в переходный период доходит до 14-16г/кг в сутки и после этого начинают увели­чивать нагрузку жирами, используя добавки к каше желтка, раститель­ного масла, жирового энпита. К концу 2 этапа потребность в жире повышается до 5-6 г/кг/с, в улеводах – до 14-15 г/кг/с.

Критериеми эффективности диетического лече­ния являются: улучшение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, улучшение состояния кожных покровов и тургора тканей, ежедневные увеличения массы на 25-30 грамм, нормализация индек­са Л. И. Чулицкой (упитанности) и восстановление утерянных навыков психомоторного развития на­ряду с приобретением новых, улучшение перевари­вания пищи (по данным копрограммы).

В период усиленного питания ребенок получает при гипотрофии I степени около 140-160 ккал/кг в сутки, П - Ш степени— 160-180-200ккал/кг в сутки. При этом белки составляют 10-15% калоража (у здоровых 7-9%), т. е. около 3,5 - 4 г/кг массы тела. Суточная потребность в жирах составляет – 6-6,5 г/кг/с, углеводах – 15 - 16 г/кг/с. В начальный период усиленного питания белками у ребенка может возникнуть транзиторный тубулярный дистальный ацидоз, потливость. В таком случае назначают раствор натрия гидрокарбоната в дозе 2 - 3 ммоль/ кг в сутки внутрь, хотя надо подумать и о снижении белковой нагрузки.

Критерием эффективности диетотерапии явля­ются: улучшение психомоторного и питательного статуса и показателей обмена, достижение регуляр­ных прибавок массы тела на 200-300г в месяц сверх возрастной нормы.

Изложенное выше — схема лечения больных гипотрофией с помощью диеты. Однако для каждо­го больного ребенка необходим индивидуальный подход к диетеи ее расширению, которых осуществляется под обязательным контролем копрограммы, кривых массы тела и сахарных кривых. Кривая массы тела в период лечения больного гипотрофией может быть ступенчатой: подъем соответствует от­ложению питательных веществ в тканях, плоская часть - кривая усвоения (рис. 2).

Рис. 2. Типы весовых кривых по Стыриковичу.

I – непрерывный подъем;

II – ступенчатое нарастание веса;

III – волнообразный тип нарастания веса со сходящимися линиями;

IV - волнообразный тип нарастания веса с расходящимися линиями:

а) линия отложения; б) линия усвоения.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 1342 | Нарушение авторских прав