АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Настоящее состояние больного

Общее состояние тяжелое по заболеванию. Сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие не нарушено.

Температура тела – 36,6⁰ С.

Масса тела – 14.9 кг., рост – 98 см.

Оценка физического развития ребенка по центильным таблицам:

Ц. р./м.=98/14.9= 4 коридор

Ц. возр./м. = 4.5/14.9 = 3 коридор

Ц. возр./р. = 4.5/98 = 3 коридор

Ребенок правильного, нормостенического тело­сложения. Физическое развитие гармоничное, соответствует возрасту.

Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности, эластичны. Ногтевые пластинки не изменены.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, симметричен, равномерно распределен. Толщина кожной складки на углу лопатки 1,5 см. Отеков нет.

Видимые слизистые оболочки.

Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовой окраски. Лимфатические узлы пальпируются в подмышечных впадинах, подчелюстные и паховые, не увеличены (размером 0,3-0,5 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Мышцы развиты нормотрофично, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус и сила сохранены, одинаковы с обеих сторон.

При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, симметричная. Грудная клетка обычной формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены.

Величина и форма суставов сохранена, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет.

Носовое дыхание свободное.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 26 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки равномерные, симметричные, умеренные, средней глубины. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Область сердца не изменена. Перкуторно границы сердца не расширены.

При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Частота сердечных сокращений – 100 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, частота – 100 удара в минуту.

Полость рта: губы розовой окраски, высыпаний, трещин нет, дёсны розовые. Язык обложен беловатым налетом.

Живот при осмотре обычного размера и формы, симметричный.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный. При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко определяются: сигмовидная кишка в левой подвздошной области цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчит; слепая кишка в правой подвздошной области цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, подвижная, гладкая, безболезненная, при пальпации урчит. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. При перкуссии возникает тимпанический звук.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край острый, ровный, выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Размеры печени по Курлову 9-7-6 см.

Селезёнка не пальпируется.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лоном, не пальпируется. Диурез в норме.

Менингиальные симптомы отрицательны.

Половые органы сформированы правильно, по женскому типу.

Черепно-мозговые нервы: обоняние, вкус сохранены. Органы зрения: глазные щели открыты равномерно, глазные яблоки подвижны; косоглазия, двоения, нистагма нет; зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция не нарушены. Мимическая мускулатура развита равномерно, при пальпации безболезненна

Гиперкинезов, клонических и тонических судорог, тремора нет.

Нормальные рефлексы со слизистых оболочек.

Корнеальные, глоточный рефлексы сохранены.

Кожные и сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях сохранены, симметричные, равные, живые. Патологических рефлексов нет. При пальпации болевых точек по ходу нервных волокон тройничного нерва болезненности не выявлено. Симптомы натяжения отрицательные. Нарушений глубокой и поверхностной (болевая, тактильная, температурная) не нарушены.

Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

План обследования

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Миелограмма

УЗИ

Рентгенография органов грудной клетки

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 699 | Нарушение авторских прав