АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Принципы сортировки пострадавших

При медицинской сортировке пострадавших необходимо решать следующие задачи:

· разделить пострадавших по степени тяжести заболевания для решения вопроса об очередности их эвакуации;

· выделить группы людей с наиболее легкими поражениями, которые не препятствуют их использованию на различных работах;

· выявить группы лиц, требующих медицинской помощи в ближайшие часы и сутки;

· определить сроки и объем специальных медицинских исследований, установить время госпитализации пострадавших.

В развитии лучевой болезни наряду с дозой облучения существенная роль принадлежит и радиочувствительности тканей. При поражении одной и той же дозой радиации в одних тканях и органах врач не обнаруживает клинических признаков повреждения, в то время, как патологический процесс в других ярко выражен и без труда диагностируется. Зависимость развития клинических проявлений от дозы лучевого поражения разных органов представлена в табл. 18.

Таблица 18. Клинические проявления лучевой болезни в зависимости от дозы облучения.

Лабораторные и иные показатели служат для определения дальнейшей тяжести заболевания, используются для сортировки пострадавших и решения проблемы очередности их госпитализации и лечения (если госпитализация в первые сутки оказалась невозможной).

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПО ПЕРВИЧНОЙ РЕАКЦИИ.

Через 5-6 ч после облучения сортировку производят на основании совокупности симптомов первичной реакции, по которой можно определить степень тяжести поражения (см. табл.19).

Таблица 19. Симптомы заболевания и тяжесть поражения

Примечание: 1. Появление эритемы свидетельствует о дозе на кожу более 6 Гр.

Значение первого этапа сортировки заключается прежде всего в выявлении, с одной стороны, группы пострадавших с крайне тяжелым поражением, требующих немедленной госпитализации, с другой - пораженных легкой степени, которые при необходимости могут выполнять свою обычную работу. Эти лица не нуждаются в специальной медицинской помощи в течение ближайших четырех недель. Все пострадавшие со средней и тяжелой степенью лучевой болезни по медицинским показаниям должны быть признаны нетрудоспособными. Вопрос об обязательных сроках госпитализации и времени назначения специальной терапии решается на основании лабораторных и биологических показателей на следующих этапах сортировки.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПО ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМ
ПОКАЗАТЕЛЯМ.

Биологические показатели, используемые для дальнейшей сортировки, представлены в основном тестами, характеризующими поражение кроветворной ткани. Они позволяют судить о сроках развития гематологического синдрома - аплазии костного мозга. Этот важнейший синдром ОЛБ средней и тяжелой степени является главным критерием для начала антибиотикотерапии и еще одним показателем степени тяжести болезни.

В табл.20 указаны сроки развития агранулоцитоза (падение числа лейкоцитов ниже 1·10⁹/л) в зависимости от тяжести лучевого поражения (день поражения считать первым днем отсчета).

Таблица 20. Сроки развития агранулоцитоза в зависимости от тяжести лучевого поражения.

ХРОМОСОМНЫЙ АНАЛИЗ.

С конца первых суток (через 18-20 ч после поражения) и до конца вторых суток наиболее точные сведения о поглощенной дозе можно получить с помощью исследования хромосомного аппарата клеток костного мозга. Другой кариологический тест - анализ хромосом в культуре лимфоцитов периферической крови - представляет собой весьма точный биологический барометр или же дозиметр с момента поражения в течение нескольких недель. Однако, поскольку оба этих метода трудоемки, их используют при большом числе пострадавших для выборочной оценки тяжести поражения у отдельных лиц, представляющих более или менее однородные по условиям облучения группы.

В таблицах 21 и 22 приведены зависимости между дозой поражения и числом клеток, в которых находят изменения хромосомных структур.

Таблица 21. Зависимость между дозой поражения и долей аберрантных клеток в костном мозге.

Таблица 22. Частота хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови при гамма-облучении.

ПОДСЧЕТ ЛИМФОЦИТОВ.

Через 48-72 ч после поражения, уточнение его тяжести производят с помощью подсчета лимфоцитов периферической крови. Подсчет лимфоцитов позволяет предсказать, снизится ли количество лейкоцитов ниже 1,0·10⁹/л крови и в какой период следует ожидать агранулоцитоз. По содержанию лимфоцитов в периферической крови степень поражения характеризуется следующим образом:

0,5-1,5% лимфоцитов (в пределах 100 клеток в 1 мм³ крови) наблюдается при крайне тяжелой степени поражения, при которой агранулоцитоз имеет место в первую неделю болезни - до 8-х суток (см.табл.17). Эта группа лиц, нуждающихся в немедленной госпитализации, в основном выявляется на первом этапе сортировки по первичной реакции. Анализ содержания лимфоцитов лишь уточняет cправедливость ее выделения и необходимость начала антибиотической терапии. Уменьшение числа тромбоцитов ниже критического уровня, как правило, совпадает с периодом агранулоцитоза, поэтому готовность к применению антигеморрагических средств для группы с крайне тяжелым поражением необходима уже со второй недели болезни.

2-5% лимфоцитов (100-400 клеток в 1 мм³ крови) обнаруживается при тяжелой степени поражения, которая характеризуется началом агранулоцитоза в период 8-20 суток.

6-20% лимфоцитов (500-1000 клеток в 1 м³ крови) обнаруживается у лиц со средней степенью тяжести лучевого поражения, у которых агранулоцитоз развивается после 20-х суток болезни. К этому времени (на 18-20 сутки) данная группа лиц должна быть госпитализирована.

Таким образом, через 48-72 ч решается вопрос о выделении пострадавших со средней и тяжелой степенью поражения, которые по первичной реакции были объединены в общую группу.

Более 20% лимфоцитов (более 1000 клеток в 1 мм³ крови) обнаруживается через 48 ч у лиц с легкой степенью тяжести поражения, у которых агранулоцитоз не развивается. Но в эту группу могут попасть отдельные лица со средней степенью тяжести ОЛБ, у которых число лейкоцитов упадет ниже1,0·10⁹/л крови лишь через 32-33 суток. Поэтому у лиц, выделенных по первичной реакции и содержанию лимфоцитов в группу пострадавших с легкой степенью тяжести заболевания, необходимо дальнейшее уточнение степени тяжести поражения по другим показателям.

Итак, через 2-3 суток после воздействия выявляется группа пострадавших с крайне тяжелой степенью поражения; выделяются в две отдельные группы лица с тяжелой и средней степенью ОЛБ, которых не удалось дифференцировать по первичной реакции; уточняется группа с легкой степенью поражения.

ПОДСЧЕТ ЛЕЙКОЦИТОВ.

Степень тяжести поражения пострадавших уточняется на дальнейших этапах сортировки. Это касается всех групп, но, кроме того, устанавливаются сроки начала лечения для лиц со средней степенью тяжести лучевой болезни. Этому способствуют при относительно равномерном облучении сведения о динамике уровня лейкоцитов в крови.

Уровень лейкоцитов в первые сутки, после воздействия не является сколько-нибудь надежным показателем тяжести поражения. После перераспределительного лейкоцитоза на 1-2 сутки начинается уменьшение количества лейкоцитов. Динамика числа лейкоцитов в значительной мере характеризует степень тяжести лучевого заболевания. В период 8-9-х суток после облучения содержание лейкоцитов закономерно (в зависимости от дозы) снижается. Затем (при дозе менее 6 Гр) начинается временное повышение их числа, называемое абортивным подъемом. По окончании его развивается глубокая лейкопения, срок наступления которой также зависит от дозы облучения.

Для сортировки принимается в расчет минимальное содержание лейкоцитов в 1 мм³ крови в одном из трех анализов - на 7-9 сутки. Эта величина в дальнейшем изложении обозначена "лейкоциты 8-х суток".

При большом числе пострадавших, если возникнут затруднения в исследовании крови, подсчет лейкоцитов до 7 суток (считая с момента поражения) не является строго обязательным. Если подсчет лейкоцитов в течение 3-х суток подряд (7-9-е) оказывается невозможным, допустимо пользоваться анализом на 8-е сутки, хотя точность оценки несколько снизится. На 8 сутки подсчет лейкоцитов производится у всех лиц, имевших первичную реакцию.

У лиц с легкой степенью тяжести поражения число лейкоцитов на 7-9 сутки (нередко только на 2-е сутки) превышает 3,0·10⁹/л крови.

При средней степени тяжести ОЛБ число лейкоцитов иа 7-9 сутки находится в пределах 2,0-3,0·10⁹/л крови. В этой группе можно ждать развития агранулоцитоза после 20-х суток. Если эти больные не были госпитализированы ранее, то сроком обязательной госпитализации являются 18-20 сутки. Поскольку время развития агранулоцитоза не может быть определено с большей точностью заранее, то начиная с 20-х суток у всех больных необходимо исследовать количество лейкоцитов не реже, чем через день, вплоть до 32-х суток.

При тяжелой степени ОЛБ количество лейкоцитов на 7-9 сутки находится в пределах 1,0-2,0·10⁹/л крови. Развитие агранулоцитоза в этой группе должно начинаться в интервале 8-20 суток. Начиная с 8-х суток лейкоциты у этих больных необходимо подсчитывать не реже, чем через день. Если по каким-либо причинам больные с тяжелой степенью заболевания оказались не госпитализированными в первые сутки после поражения, то срок их обязательной госпитализации должен быть не позднее 8 суток.

При крайне тяжелой степени ОЛБ число лейкоцитов на 8 сутки оказывается меньше 1,0·10⁹/л крови. Диагностика данной степени лучевого поражения может быть произведена по ранее перечисленным признакам заболевания - первичной реакции, лимфоцитопении.

ПОДСЧЕТ ТРОМБОЦИТОВ.

Как уже упоминалось, в группе пострадавших с легкой степенью тяжести ОЛБ, как правило протекающей без агранулоцитоза, могут оказаться лица, у которых разовьется агранулоцитоз после 20 суток (ближе к 32 суткам), т.е. по существу это лица со средней степенью тяжести поражения. Для того, чтобы предусмотрететь наступление агранулоцитоза у отдельных лиц, отнесенных на всех предыдущих этапах сортировки в группу легкопораженных, необходимо на 20 сутки определить содержание в крови не только лейкоцитов, но и тромбоцитов.

Если на 20 сутки содержание тромбоцитов в крови окажется равным или ниже 90·10⁹/л, пострадавшего необходимо перевести в группу больных со средней степенью тяжести ОЛБ, у которой предполагается развитие агранулоцитоза между 20-32 сутками. Если на 20 сутки содержание тромбоцитов в крови превышает 90·10⁹/л, пострадавшего выделяют в группу лег ко пораженных.

Лица у которых, тромбоцитопения укажет на ожидаемый после 20-х суток агранулоцитоз, должны быть отнесены в группу со средней степенью тяжести 0ЛБ, в которой лейкоциты до 33-х суток подсчитывают через день и с наступлением агранулоцитоза начинают лечение.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПО ПОВЫШЕНИЮ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА.

Пострадавшие, у которых по всем тестам биологических показателей не должно быть агранулоцитоза, могут наблюдаться и амбулаторно, если их госпитализация оказывается невозможной. Повышение температуры до фебрильных величин у лиц с легкой степенью тяжести ОЛБ и с более тяжелым поражением, когда по каким либо причинам не удается определить ни количество лейкоцитов, ни количество тромбоцитов, должно служить основанием для госпитализации, т.к. оно может явиться признаком развернувшегося апластического синдрома, сигналом к обязательному подсчету лейкоцитов, к началу антибиотикотерапии. Уменьшение числа лейкоцитов ниже 1,0·10⁹/л крови без появления какого-либо явного очага инфекции часто сопровождается непосредственным повышением температуры до фебрильных величин. В то же время даже у лиц с легкой степенью тяжести поражения, у которых по всем признакам агранулоцитоз не должен развиться, в случае присоединения инфекционного процесса число лейкоцитов крови может оказаться ниже 1,0·10⁹/л. Это обусловлено повышенным потреблением лейкоцитов при инфекции и сокращением или отсутствием гранулоцитарного резерва костного мозга при лучевой болезни.

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ.

Госпитализация больных, у которых начинается развитие местных проявлений, должна быть произведена тотчас же вслед за обнаружением симптомов местного поражения (локальная гиперемия кожи, развитие местного отека).

О глубине поражения кожи судят по продолжительности латентного периода. При его длительности от нескольких часов до 5-6 суток (доза воздействия 30 Гр и более) развитие местной радиационной травмы заканчивается некрозом облученных тканей. При продолжительности латентного периода до 14 суток (доза воздействия - 16-25 Гр) возникают пузыри, эрозии, первичные трофические язвы. При латентном периоде более 20 суток (доза воздействия - 8-10 Гр) патологический процесс заканчивается шелушением кожи в границах бывшей эритемы.

В табл.18 приведены биологические показатели, определяющие сортировку пострадавших в разные сроки после воздействия. С помощью биологической дозиметрии сортировка пострадавших возможна даже в тех случаях, когда какие-либо этапы ее были пропущены.

Таким образом, для каждой из групп больных с различной степенью тяжести ОЛБ имеются биологические показатели, выявляющие и обусловливающие начало соответствующей терапии.

А. Поражения крайне тяжелой степени лучевой болезни выявляются по первичной реакции (через 5-6 ч) и по лимфоцитопении (через 48-72 часа). Лечение этих лиц начинается с первых суток.

Б. Поражения тяжелой степени ОЛБ предположительно выявляются по первичной реакции, уточняются по лимфоцитопении (через 48-72 ч) и лейкопении (на 8-е сутки) антибиотикотерапия начинается с момента снижения числа лейкоцитов ниже1,0·10⁹/л крови.

В. Поражения средней степени тяжести ОЛБ предположительно выявляют по первичной реакции, уточняют по лимфоцитопении (через 48-72 часа) и числу лейкоцитов на 8 сутки; еще раз тяжесть болезни уточняют на 20 сутки по количеству тромбоцитов; при уменьшении числа лейкоцитов ниже 1,0·10⁹/л крови назначают антибиотикотерапию.

Г. Поражения легкой степени тяжести ОЛБ выявляют по первичной реакции, уточняют по лимфоцитопении (через 48-72 ч), числу лейкоцитов (на 8-е сутки) и числу тромбоцитов (на 20-е сутки); антибиотикотерапия в этой группе, как правило, не проводится.

Оказание медицинской помощи пострадавшим
при авариях на атомном производстве.

Основной задачей медслужбы в условиях аварий на атомном производстве является организация этапного лечения. Подходы к определению объемов лечебных мероприятий могут отличаться в зависимости от конкретных условий и загруженности этапов. При лучевых поражениях объем помощи конкретному лицу определяется не столько его состоянием в момент осмотра, сколько прогностическими признаками, дающими представление о возможной тяжести течения и исходе поражения в дальнейшем.

Важнейшим принципом организации медицинской помощи является преемственность. Для обеспечения преемственности в оказании помощи, на пострадавшего заводят медицинскую карту первичного учета. Схематизация и стандартизация записей в карте являются обязательными для практических целей и для осуществления последующей обработки материалов наблюдений. Заполнение истории болезни по заранее заготовленной схеме резко сокращает затраты времени персонала и сохраняет ценную информацию. Последующие записи могут быть ещё более краткими, аргументирующими лишь изменения лечебной тактики или режима на том или ином этапе течения болезни в виде примечаний к карте на определенный день наблюдения.

Основные принципы лечения острой лучевой болезни: раннее, индивидуальное и комплексное. Комплексность лечения предусматривает выполнение следующих мероприятий:

Нормализация функций важнейших систем организма;

Борьба с токсемией;

Профилактика и терапия геморрагического синдрома;

Восстановление нарушенной функции кроветворных органов;

Предупреждение и борьба с инфекционными осложнениями;

Десенсибилизация организма;

Уход за кожей;

Организация адекватного питания.

Основными принципами лечебной тактики при массовых поражениях являются:

* ограничение контингента лиц, подлежащих активному лечению: пораженные, нуждающиеся в помощи по жизненным показаниям, либо перспективными в отношении восстановления и возвращения к трудовой деятельности;

* разумное сокращение объема лечебных мероприятий средствами, доступными для выполнения и обеспечивающими в этих условиях оптимальный терапевтический эффект;

* выбор относительно простых способов введения препаратов и их форм, наиболее доступных в условиях определенного несоответствия потребностей и наличия сил и средств для оказания медицинской помощи;

* широкое использование само- и взаимопомощи, а также вспомогательного менее квалифицированного медицинского персонала;

* строгое соблюдение преемственности в этапном лечении с выделением на каждом этапе (первая медицинская помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная помощь) из общего числа пораженных несколькими поражающими факторами тех лиц, для которых лечебные мероприятия, проведенные в данный срок и на данном этапе, могут стать решающими в обеспечении благоприятного исхода поражения.

Лечение осуществляется на основании выделения формы и периода заболевания с присущими им клиническими синдромами по маркировке сортировочного отделения.

С учетом указанных принципов лечебные мероприятия в первом периоде (в ранние сроки после воздействия) сводятся преимущественно к само- и взаимопомощи с использованием доступных противорвотных средств (перорально, реже - в инъекциях). Более тяжелое проявление первичной реакции - сосудистая недостаточность, возникающая при чисто радиационных поражениях воздействием весьма высоких доз облучения (более 10 Гр), купируется введением мезатона.

При обращении больных ОЛБ II и III степени тяжести в период разгара им назначаются антибиотики и необходимые симптоматические средства (обезболивающие, сердечные) в обычных дозировках.

Лечебная помощь должна учитывать основные закономерности клиники ОЛБ. Центральное место при ее курабельных формах занимает синдром поражения костного мозга с последовательно развивающейся тромбоцитопенией, лейкопенией и анемией, характерными для цитопении осложнениями.

При дозах более 6 Гр поражаются слизистые оболочки рта и носоглогтки, а также тонкой кишки (некротическая энтеропатия). При еще более высоких дозах (более 10 Гр) эти явления становятся ведущими в пато- и танатогенезе. Возможность излечения данной формы ОЛБ в настоящее время практически отсутствует.

При ОЛБ средней и тяжелей степени и прогнозируемой продолжительности агранулоцитоза около 2 недель с целью предупреждения и лечения инфекционных осложнений проводится возможно более ранняя диагностика, госпитализация (с 8-12 дня) и доступная деконтаминация слизистых оболочек и кожи от микробной флоры при помощи неабсорбируемых антибиотиков и антисептиков. Необходима особая строгость в проведении всех мероприятий, связанных с инъекциями и уходом за кожей и слизистыми оболочками, в тяжелых случаях показана дача неабсорбируемых антибиотиков (ристомицин - 1,5 г/сут; нистатин - 5 млн ЕД/сут).

При заведомом развитии в последующем инфекционных осложнений (доза 4-6 Гр) или выявлении цитопении (1,0·10⁹/л) в те же сроки (8-15 сутки) назначают антибиотики.

Лечение клинически проявившихся инфекционных осложнений проводится эмпирически или на основе сведений о наиболее характерных для лучевого поражения человека возбудителях путем введения антибиотиков широкого спектра действия.

При возможности быстрой (в течение 2-3 сут) бактериологической идентификации возбудителя подбор антибиотиков производится целенаправленно, например, карбенициллин при синегнойной септицемии.

В случае отсутствия эффекта либо увеличивают в 1,5-2 раза дозу ранее применявшихся антибиотиков, либо заменяют их на более действенные из тех же или других групп: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. Эффект оценивают по динамике воспалительного очага и общеклиническому статусу в течение 2-3 суток.

Для профилактики суперинфекции грибками назначают противогрибковые препараты. Показано применение антистафилококковой плазмы и гамма-глобулина.

В целях борьбы с геморрагическими проявлениями используют концентрированную плазму, эпсилон-аминокапроновую кислоту, амбен. Наиболее эффективна тромбоцитная масса в количестве 2,4·10¹¹ кл на 1м² поверхности тела, средства местного гемостаза (тромбин, гемостатическая губка и марля).

Применение эритроцитарной массы в случаях анемий, не осложненных другими причинами, кроме облучения, очень ограничено. Симптомы гипоксемии обычно сопутствуют снижению гемоглобина до 60 г/л и ниже. В этих случаях эффективное количество эритромассы составляет 5-10 мл на 1 кг массы реципиента в сутки. Добиваться быстрой и полной нормализации уровня гемоглобина не следует.

Более существенным фактором является борьба с гиповолемией путем введения жидкостей (физиологические растворы) и кровозаменителей (реополиглюкин и др.). Детоксикационные мероприятия при радиационных поражениях имеют весьма ограниченное применение, по характеру близки общеклиническим рекомендациям для сходных синдромов и включают в себя общепринятые методы и средства (гемодез, поляризующие смеси и т.д.)

В период восстановления основное внимание уделяется симптоматической терапии, направленной на нормализацию функций нервной и сердечно-сосудистой систем с постепенным расширением двигательной активности. При ОЛБ II степени нетяжелый труд возможен уже с 3-го месяца, а III степени - с 4-го месяца, но с более длительным ограничением физических и умственных нагрузок.

Ограниченным контингентам пострадавших на следах выпадения радиоактивных осадков, у которых установлена или прогнозируется возможность поступления опасных количеств радиойода, проводится своевременное введение стабильного йода, ограничивающего поступление радиойода в щитовидную железу, особенно у детей.

Централизованное заблаговременное распределение таблетированного препарата йода в организованных детских коллективах является залогом реального и своевременного проведения йодирования в больших масштабах по срочному специальному распоряжению. Возможно использование запасов медицинских учреждений, индивидуальных и групповых аптечек, однако реализация мероприятий с привлечением указанных фондов в чрезвычайных случаях более сложна, чем заблаговременное распределение препарата в организованных детских коллективах.

Существенное значение приобретает наличие запасов консервированного молока для замены натурального загрязненного в питании детей в ближайшие 2-7 дней после выпадения осадков, содержащих изотопы йода, а также ограничение других источников поступления радиойода в организм.

Йодную профилактику следует проводить: детям от 2-х лет и взрослым - по 0,125 г, детям до 2-х лет - по 0,04 г внутрь после еды 1 раз в день в течение 7 суток. Беременным - принимать калий йодид-0,125 г совместно с 0,75 калия перхлората, 1 раз в день не более 7 суток. По рекомендациям Л.А.Ильина с соавт., доза йодида калия для взрослых людей составляет 250 мг в сутки.

Лечение ожогов и ран на фоне общих клинических проявлений ЛБ осуществляется по обычным правилам, хотя и представляет дополнительные трудности, особенно в сроки, соответствующие периоду разгара заболевания.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 1195 | Нарушение авторских прав