 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Средства, уменьшающие продукцию камерной влаги100 Классификация глазного травматизма Травмы органа зрения по условию возникновения можно разделить на п р о м ы ш л е н н ы е, сельскохозяйственные, бытовые, детские, спортивные, криминальные, боевая. Выделяют: 1 травмы орбиты (+веки, слезный аппарат),2 травмы глазного яблока,3 сочетанные травмы(1+2) и 4 комбинированные повреждения(+другие орг. и области лица). Рационально делить травмы на механические, термические, химические, лучевые, комбинированные. Механические в свою очередь подразделяются на тупые травмы и контузии, ранения. Последние бывают проникающими и непроникающими. По тяжести поражения травмы делятся на легкие, средние и тяжелые.
101 Непроникающие ранение глаза, причины, клиника, лечение Непропикающие ранения глазного яблока можно классифицировать по двум признакам: по локализации раны (роговица, склера, корнеосклеральная зона) и по отсутствию или наличию одного либо нескольких инородных тел. Поверхностные повреждения, или микротравмы, глазного яблока могут быть следствием удара по глазу веткой дерева, ссадины ногтем, укола злаками. В этих случаях возникает поверхностная эрозия эпителия, может развиться травматический кератит. Чаще поверхностные повреждения являются результатом попадания мелких инородных тел (кусочки угля, окалина, шелуха, частички животного и растительного происхождения), которые, не пробивая капсулу глаза, остаются на конъюнктиве или роговице. Непроникающие ранения характеризуются раздражением слизистой оболочки глаза, слезотечением, светобоязнью, болезненностью, иногда значительным снижением зрения при локализации процесса в оптической зоне. Все инородные тела подлежат удалению, так как длительное пребывание их, особенно на роговице, может привести к таким осложнениям, как травматический кератит или гнойная язва роговицы. Удаляют поверхностные инородые тела в амбулаторных условиях. Нередко их можно снять влажным тампоном после двукратного закапывания в конъюнктивальный мешок 0,5% раствора дикаина. Однако, как правило, внедрившиеся в поверхностные и средние слои роговицы инородные тела приходится удалять специальным копьем, желобоватым долотом или кончико м инъекционной иглы (рис. 259). Если инородное тело внедрилось в толщу роговицы, удалять его нужно осторожно во избежание вскрытия передней камеры. Из толщи роговицы металлическое магнитное инородное тело может быть извлечено с помощью магнита после предварительного рассечения поверхностных слоев роговицы над глубоко расположенным инородным телом. После удаления инородных тел из роговицы показано применение 30% раствора натриевой соли сульфацил-натрия, мази с антибиотиками или с сульфаниламидными препаратами, для улучшения эпителизации роговой оболочки — 1% раствор солянокислого хинина
102 Прободные ранения глазного яблока, первая помощь Проникающие ранения глаза вызываются металлическими осколками, кусочками стекла, режущими и колющими инструментами. При этом ранящий предмет рассекает капсулу глаза. Могут быть: сквозные и разрушающие(размозжение) глазное яблоко. От места рассечения капсулы зависит вид проникающей раны (роговичная, лимбальная, склеральная). Каждое проникающее ранение глаза относится к разряду тяжелых. Диагностика проникающих ранений глаза не вызывает затруднений, если есть достоверные (абсолютные) признаки прободного ранения. Такими признаками прежде всего являются сквозная рана роговицы, выпадение внутренних оболочек(хрусталик, радужка, цилиарное тело), отверстие в радужной оболочке, наличие инородного тела внутри глаза, пузырек воздуха, наличие раневого канала в хрусталике. Помимо достоверных, существует ряд сомнительных (относительных) признаков проникающей травмы. В частности, в свежих случаях ранения почти всегда отмечается гипотония, которая может появляться и после контузии, но чаще она служит важным диагностическим признаком, указывающим на нарушение целости капсулы глаза при приникающих ранениях. Передняя камера вследствие истечения ее влаги может стать мелкой или полностью отсутствовать. Возможно изменение формы зрачка. Если проникающее ранение располагается в склере, то передняя камера становится глубокой в результате истечения стекловидного тела и смещения кзади радужной оболочки и хрусталика. Кровоизлияния в полости и оболочки глаза(гифема, гемофтальм), локальные помутнения хрусталика. Жалобы: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боль в глазу, смешанная инъекция, кровоизлияния, отек, хемоз конъюнктивы. Диагностика: рентгенография глаза с использованием протеза индикатора Комберга-Балтина. Первую помощь при проникающих ранениях глазного яблока должен оказать врач любой специальности. Необходимо инсталлировать в конъюнктивальный мешок дезинфицирующее средство и местный анестетик(дикаин), удалить поверхностные тела.. Не следует забывать о введении противостолбнячной сыворотки по Безредке и антибиотиков широкого спектра действия. Наложить бинокулярную повязку. После оказания первой помощи больного следует срочно направить в офтальмологический стационар. Хирургическую обработку ран глазного яблока необходимо производить под микроскопом. После удаления загрязняющих рану инородных частиц и размозженных тканей и орошения раны раствором антибиотика накладывают узловые или непрерывные швы. Для этого используют тонкие нити капрона, шелка, биологические нити или женские волосы. Швы следует накладывать так, чтобы наступила полная адаптация краев раны. Наложение швов способствует восстановлению тургора глаза, заживлению раны первичным натяжением (рис. 260). При небольших по протяжению ранах может быть применена бесшовная методика герметизации ран глаза с помощью цианокрилатного клея. Удаление инородных предметов.
103 Клиника контузий глазного яблока Гематомы, подкожная эмфизема, разрывы оболочек глаза, имбибиция роговицы кровью, гемофтальм. При передних разрывах склеры в рану могут выпадать радужка, ресничное тело и хрусталик...часто при контузиях глаза возникает травматический ирит или иридоциклит. В ряде случаев развивается мидриаз вследствие паралича аккомодации. Расширенный зрачок, как правило, имеет неправильную форму. При контузии могут наступить разрывы и отрывы радужки у ее основания (iridodyalisis), больные жалуются на диплопию. Все указанные повреждения радужки в большинстве случаев сопровождаются более или менее выраженной гифемой. При контузиях глазного яблока могут наступить расстройства аккомодации вследствие пареза ресничной мышцы. Помимо болей в черепно-лицевой области на стороне поражения, у большинства больных в первые дни и часы после травмы отмечаются головная боль, головокружение, легкая тошнота, затруднения при попытке чтения из-за нарушенной конвергенции.
По лекции Легкая степень: - снижение зрения на 20%, эрозия роговицы, подкожные и субконъюнктивальные кровоизлияния, рваные раны кожи, гифема (высота 5 мм), сужение зрачка, затем травматический мидриаз(не реагирует на свет), кольцо Фоссиуса(Наблюдаемое после контузии глазного яблока помутнение передней части капсулы хрусталика, обусловленное отложением на ней частиц пигмента радужки), отечность тканей сетчатки. Средняя степень: наблюдаются органические изменения глаза, снижение зрения до светоощущения, травматический кератит(нарушение прозрачности роговицы,затем ее помутнение), глубокая эрозия язвы, гифема закрывающая зрачок, отрыв нижнего века, разрыв зрачка, иридодиализ(отрыв радужной оболочки у корня), подвывихи и вывихи хрусталика, иридодонез(дрожание радужки во время движения глаза), травматическая катаракта, кровоизлияния в стекловидное тело(гемофтальм), кровоизлияния в сетчатку и хориоидею, отграниченное помутнения сетчатки(берлиновское помутнение сетчатки). Тяжелая степень: наблюдаются необратимые органические изменения глаза, приводящие к функциональной гибели глаза, снижение зрения до 50-100%, гематокорнеа(пропитывание кровью роговицы), разрыв склеры, глазного яблока, обширный отрыв радужки, отрыв сетчатки и ее отслойка(тотальная отслойка), разрыв и отслойка сосудистой оболочки, отрыв глаза, отрыв зрительного нерва.
104 Лечение контузий глаза При передних разрывах склеры в рану могут выпадать радужка, ресничное тело и хрусталик (рис. 272). В этих случаях необходима хирургическая обработка — наложение швов на рану склеры. Разрывы склеры при контузиях чаще бывают подконъюнктивальными, поэтому сначала приходится рассекать конъюнктиву. Для обработки лимбальных и склеральных ран лучше использовать биологические и тонкие капроновые швы или тончайшие шелковые швы (под микроскопом). Лечение постконтузионных повреждений зависит от клинических проявлений, как правило, это комплексное использование лекарственных средств и оперативных вмешательств. Консервативная терапия контузионных повреждений глаза заключается в использовании следующих групп фармакологических препаратов:
В зависимости от клинических проявлений контузии глаза производят разные оперативные вмешательства. Так, при субконъюнктивальном разрыве склеры показана хирургическая обработка раны, иногда с применением склерального трансплантата; при стойкой гифеме необходимо вымыть кровь из передней камеры и заполнить ее изотоническим раствором натрия хлорида. В случаях образования гемофтальма время выполнения и объем витрэктомии зависят от давности травмы, массивности кровоизлияния, эффективности консервативной терапии и функциональной сохранности сетчатки и зрительного нерва. При кровоизлияниях под сосудистую оболочку показана трепанация склеры с выпусканием крови. В случаях повреждения радужки и возникновения разрывов сфинктера зрачка, оказывающих существенное влияние на зрительные функции, необходима иридопластика. При посттравматическом паралитическом мидриазе по краю зрачка накладывают кисетный круговой шов и стягивают его так, чтобы диаметр зрачка был равен 3 мм. При наличии катаракты или дислокации хрусталика показано его удаление. Отслойку цилиарного тела, которая часто приводит к гипотонии и сопровождается угрозой перехода в субатрофию глазного яблока, устраняют хирургически: выпускают жидкость из супрахориоидального пространства и подшивают цилиарное тело на фоне противовоспалительной терапии. Лечение отслойки сетчатки хирургическое 105 Симптомы проникающих ранений глаза Диагностика проникающих ранений глаза не вызывает затруднений, если есть достоверные (абсолютные) признаки прободного ранения. Такими признаками прежде всего являются сквозная рана роговицы, выпадение внутренних оболочек(хрусталик, радужка, цилиарное тело), отверстие в радужной оболочке, наличие инородного тела внутри глаза, пузырек воздуха, наличие раневого канала в хрусталике. Помимо достоверных, существует ряд сомнительных (относительных) признаков проникающей травмы. В частности, в свежих случаях ранения почти всегда отмечается гипотония, которая может появляться и после контузии, но чаще она служит важным диагностическим признаком, указывающим на нарушение целости капсулы глаза при приникающих ранениях. Передняя камера вследствие истечения ее влаги может стать мелкой или полностью отсутствовать. Возможно изменение формы зрачка. Если проникающее ранение располагается в склере, то передняя камера становится глубокой в результате истечения стекловидного тела и смещения кзади радужной оболочки и хрусталика. Кровоизлияния в полости и оболочки глаза (гифема, гемофтальм), локальные помутнения хрусталика.
106 Клиника проникающих ранений роговицы 107 склеры 108 корнеосклеральной области смотри 105 вопрос + Жалобы: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боль в глазу, смешанная инъекция, кровоизлияния, отек, хемоз конъюнктивы.
109 Сотрясение сетчатки, причины, клиника, лечение Наиболее частое (и легкое) изменение со стороны сетчатой оболочки при контузиях глаза наблюдается сотрясение сетчатки, выражающееся в ее молочно-белом, обычно центральном помутнении (берлиновское помутнение), приводящем к снижению зрения той или иной степени, иногда значительному. поле зрения суживается. Нечасто можно встретить лежащего в стационаре с контузией глаза ребенка, у которого бы не было хотя бы легкого сотрясения сетчатки. Через 3-5 дней оно проходит самостоятельно, но лучше провести лечение в виде осмотерапии (назначение глицерола и пр.) и кортикостероидной терапии (под конъюнктиву, ретробульбарно).
110 Осложнения проникающих ранений глаза (гнойные и негнойные иридоциклиты) Проникающее ранение глазного яблока нередко сопровождав! воспалительной реакцией сосудистого тракта. Различа1 серозный (асептический), гнойный и фибринозн пластический иридо ц'и к л и т ы. Се розный асептический иридоциклит. Возни ет на 2—3-й день после ранения, сопровождается всеми признакал характерными для ирита и иридоциклита. Степень выраженное зависит от характера травмы. Под влиянием лечения явлен иридоциклита стихают, глаз успокаивается. Гнойная инфекция является тяжелым осложнением npoi кающего ранения глаза. Она развивается вследствие проникновеню полость глаза патогенных микроорганизмов (стафилококк, стреп' кокк, пневмококк). В зависимости от тяжести течения можно выделить три стеш гнойной инфекции: гнойный иридоциклит, эндофтальмит, панофта. мит. Гнойный иридоциклит. Через 2—3 дня после травмы усиливается раздражение глаза. Появляется интенсивная смешан! инъекция,- в передней камере — гипопион. Изменяются цвет и рисуи радужки. В области зрачка нередко появляется серовато-желтая плеь экссудата. Глаз болезнен даже при легком дотрагивании. Энд офтальмит. Более тяжелая степень гнойной инфекщ Травмированный глаз еще больше «раздражен. Кроме выраженн смешанной инъекции, на глазном яблоке нередко прявляется хеь/. конъюнктивы. При исследовании в проходящем свете вместо красного рефлекса глазного дна отмечается желто-зеленый или серо-зеленый рефлекс, что свидетельствует о проникновении инфекции в область стекловидного тела. Формируется абсцесс стекловидного тела, зрение падает до светоощущения или до нуля. Панофтальмит. При бурном развитии инфекции воспалительный процесс может распространяться на все оболочки глаза. Боли в глазу нарастают, усиливаются отек и гиперемия век, хемоз конъюнктивы. Появляется воспалительная реакция орбитальных тканей и, как следствие — экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока. Роговица становится гнойно-инфильтрированной, передняя камера заполняется гноем. Заболевание сопровождается общим недомоганием, головной болью, повышением температуры. Поздними осложнениями могут быть: сидероз, халькоз, симпатическая офтальмия.
111 Симпатическое воспаление Симпатическое воспаление — хроническое, злокачественно протекающее воспаление сосудистого тракта неповрежденного глаза, которое развивается при наличии симпатизирующего воспаления в поврежденном глазу. Симпатическое воспаление представляет собой вяло текущий фибринозно-пластический иридоциклит. При этом на глазном яблоке отмечается перикорнеальная или смешанная инъекция. Цвет и рисунок радужки изменены- На задней поверхности роговицы видны преципитаты, но они более типичны для так называемой серозной формы симпатического увеита. Развиваются задние синехии до полного сращения и заращения зрачка, что в свою очередь ведет к бомбажу радужки и вторичной глаукоме. При неблагоприятном течении, несмотря на задние синехии, отмечается гипотония глаза, которая может повести к субатрофии или даже атрофии глазного яблока. В ряде случаев развивается помутнение хрусталика, которое, как правило, протекает в форме задней осложненной катаракты. В стекловидном теле развивается шварто-образование. Сравнительно редко симпатическое воспаление протекает как нейроретинит. В здоровом глазу появляется стушеванность границ диска зрительного нерва. Перипапиллярный отек распространяется на область желтого пятна. Вследствие экссудативных изменений в хориоидее глазное дно в макулярной области может приобретать серовато-желтый оттенок. , Описаны редкие случаи, когда симпатическое воспаление развивалось Д и агностике симпатизирующего иридоциклита может способствовать реакция микропреципитации сыворотки крови больного с хрусталиковым антигеном и с антигеном из сосудистой оболочки. Положительная реакция с хрусталиковым антигеном указывает на факогенный характер воспаления, а с антигеном из сосудистой оболочки — на симпатизирующее воспаление. Симпатическое воспаление встречается редко — не более чем в 2% случаев. Самой надежной профилактикой симпатического воспаления является своевременная энуклеация травмированного глаза. Многолетний опыт различных авторов показывает, что симпатическое воспаление развивается через 2—3 нед после травмы. В этот период необходимо проводить энергичную противовоспалительную терапию. Лишь в тех случаях, когда лечение не оказывает должного эффекта и фибринозно-пластический иридоциклит приобретает затяжной характер, травмированный глаз необходимо энуклеировать. Энуклеация травмированного глаза сопряжена с тяжелыми переживаниями больных и особенно родителей пострадавших детей. Энуклеацию, естественно, легче рекомендовать, когда травмированный глаз слеп. Однако если в течение 2—3 нед энергичная противовоспалительная терапия безуспешна и явления фибринозно-пластического иридоциклита не стихают, необходимо ставить вопрос об энуклеации даже при наличии остаточного зрения. При развившемся симпатическом воспалещш травмированный глаз необходимо энуклеировать лишь в тех случаях, когда он слеп, и следует воздержаться от энуклеации, если сохраняется хотя бы незначительное предметное зрение, поскольку впоследствии этот глаз может оказаться лучше видящим. Прогноз при симпатическом воспалении всегда очень серьезный. /В последние годы в связи с использованием новых лекарственных средств, особенно иммунодепрессантов, развитие симпатического воспаления удается приостановить. Лечение симпатического воспаления — трудная задача. Назначают кортикостероиды, инъекции антибиотиков внутримышечно и под конъюнктиву, антибиотики тетрациклинового ряда и сульфаниламиды внутрь, десенсибилизирующие средства, местно — инсталляции мидри-атиков (атропин, скополамин, адреналин) под конъюнктиву. Показано внутривенное введение гипертонических растворов.
112 Эндофтальмит и панофтальмит Энд офтальмит. Более тяжелая степень гнойной инфекции. Травмированный глаз еще больше «раздражен. Кроме выраженн смешанной инъекции, на глазном яблоке нередко появляется хемоз конъюнктивы. При исследовании в проходящем свете вместо красного рефлекса глазного дна отмечается желто-зеленый или серо-зеленый рефлекс, что свидетельствует о проникновении инфекции в область стекловидного тела. Формируется абсцесс стекловидного тела, зрение падает до светоощущения или до нуля. Панофтальмит. При бурном развитии инфекции воспалительный процесс может распространяться на все оболочки глаза. Боли в глазу нарастают, усиливаются отек и гиперемия век, хемоз конъюнктивы. Появляется воспалительная реакция орбитальных тканей и, как следствие — экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока. Роговица становится гнойно-инфильтрированной, передняя камера заполняется гноем. Заболевание сопровождается общим недомоганием, головной болью, повышением температуры.
113 Профилактика профессиональных повреждений глаз Особенно большое значение имеет разработка средств защиты глаз для работников, занимающихся сваркой. Сварка с каждым годом получает все большее распространение — в промышленном производстве, строительстве, конструировании подводных сооружений. Для профилактики избыточного ультрафиолетового облучения сварщику недостаточно пользоваться защитными очками. Необходим защитный ручной щит, который делают из фанеры и покрывают кремневой краской, предохраняющей от загорания. Щит имеет одно или два защитных окошка. В металлургической промышленности сталевары при наблюдении за раскаленным металлом также должны пользоваться ручным щитом с цветным стеклом, как правило, голубого оттенка, поскольку такой цвет позволяет осуществлять визуальный контроль за температурой и течением процесса. Однако при использовании щитов и закрытых защитных очков может наступить перегревание в подочковом пространстве, особенно при работе в сталелитейных цехах. С учетом этого в последнее время разрабатываются варианты открытых защитных очков, надежно предохраняющих от избыточного инфракрасного облучения и в то же время создающих благоприятный микроклимат. Защита от вредного действия рентгеновских лучей заключается в использовании защитных стекол и стенок, содержащих свинец (до 30%). Стены помещений, в которых осуществляется работа с излучающими веществами, должны быть покрыты свинцовой краской, а стены рабочих помещений для лазеров — темной матовой краской. В целом же профилактика профессиональных поражений органа зрения» как и других органов, заключается прежде всего в строжайшем | соблюдении правил техники безопасности, неукоснительном соблюдении нормативов предельно допустимых концентраций ядовитых газов, паров и пыли в воздухе рабочих помещений. Наряду с индивидуальными мерами'защиты — различными очками (рис. 275) широко внедряются коллективные меры: заградительные щитки, сетки, стенки. Большое внимание необходимо уделять эстетике производства. Правильно подобранная краска для стен, станков, чистота цехов и ликвидация в них шума приводят к снижению промышленного травматизма на 7—10%.
114 Способы удаления инородных тел из глаза. Клиника халькоза и сидероза глаза Существуют три способа удаления инородных тел из глаза:» Ди асклеральный, передний и прямой. Большинство магнитных осколков удаляют из глаза диасклеральным путем с помощью электромагнита или ручного постоянного магнита (рис. 264, 265). Передним путем через транслимбальный разрез следует удалять лишь осколки, расположенные в переднем отделе глаза (передняя камера, радужная оболочка, хрусталик) (рис. 266, 267, см. цветную вклейку). Прямой путь показан при больших зияющих ранах и инородных телах, ущемленных в краях раны. Амагнитные инородные тела, располагающиеся более глубоко, иногда удается извлечь с помощью цанговых пинцетов с применением зуммерной сигнализации. Наиболее тяжелые изменения вызывает пребывание в глазу осколков, содержащих железо. При этом развивается сидероз. Радужка приобретает ржавый оттенок. Пятна ржавого цвета часто появляются в передних слоях хрусталика. На глазном дне сначала развивается токсическая ретинопатия, а затем нейроретинопатия с вовлечением в патологический процесс зрительного нерва. В конце концов такие глаза могут полностью ослепнуть, а позже их приходится удалять из-за рецидивирующего иридоциклита или абсолютной вторичной глаукомы. Медные осколки также вызывают изменения в глазу — развивается х а л ь к о з вследствие отложения в тканях глаза окислов меди (рис. 268). Наиболее заметные изменения наступают в хрусталике: возникают желтовато-зеленые помутнения в виде цветущего подсолнуха — «медной катаракты». Помутнения подобного оттенка могут быть отмечены также в других тканях и средах глаза — радужке, стекловидном теле, сетчатке
115 Лечение эндо- и панофтальмита Прогноз при эндофтальмите всегда очень серьезный. Терапию проводят, как, и при гнойном иридоциклите. Показано введение антибиотиков и антистафилококкового у-глобулина под конъюнктиву, ретробульбарно, в перихориоидальное пространство. Необходимо внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (морфоциклин, олеандомицин, цепарин и др.). Целесообразно применять местно и внутрь препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фуразолидон и др.). Если энергичное противовоспалительное лечение эффекта не дает и начинается атрофический процесс, глаз следует энуклеировать (рис. 270). •ЛечениеПанофтальмита. Следует проводить энергичное лечение, как при эндофтальмите, но, как правило, спасти глаз не удается. При панофтальмите рекомендуется производить эвисцерацию глазного яблока. Эвисцерация заключается в иссечении роговой оболочки линейным ножом и ножницами с последующим выскабливанием гнойно-воспаленных внутренних оболочек специальной ложечкой.
116 Показания к энуклеации глазного яблока при прободных ранениях
117 Первая помощь при термических и химических ожогах глаз, лечение В лечении ожогов следует различать оказание первой помощи, лечение свежих ожогов и лечение последствий ожогов. Первую помощь при ожогах глаз, особенно химических, необходимо оказывать немедленно. Оказание первой помощи сводится к обильному промыванию водой конъюнктивальной полости в течение 5—30 мин, в зависимости от тяжести поражения. При ожогах известью, прежде чем приступить к промыванию, необходимо тщательно удалить кусочки извести из сводов конъюнктивы. В глаз закапывают какие-либо дезинфицирующие растворы (0,25% раствор левомицетина, 20% раствор сульфацил-натрия) и закладывают мазь (5% левомицетиновая, 1% тетрациклиновая). При ожогах II-IV степени следует вводить столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку по Безредке. В стационаре в случаях свежих ожогов лечение больного должно быть направлено на создание благоприятных условий для регенерации поврежденных тканей, а также на профилактику инфекций. Полезно обильное промывание глаз раствором фурацилина 1:5000. Под конъюнктиву и своды вводят гемодез в количестве 3—5 мл ежедневно в течение 6—7 дней. Показано также подконъюнктивальное введение «коктейля», в состав которого входят аутосыворотка, антибиотики, сосудорасширяющие препараты и антикоагулянты. Хороший эффект при тяжелых ожогах наблюдается при применении сыворотки ожоговых реконвалесцентов в виде подконъюнктивальных и внутривенных инъекций. Для борьбы с инфекцией, а также для улучшения тро фики и регенерации тканей глаза необходимы частые (каждый час) за капывания 20% раствора сульфацил-натрия, 1% раствора солянокислого хинина, 5% раствора глюкозы, 0,01% раствора рибофлавина, заклады вание 5% метациловой или 1% тетрациклиновой мази, подъконъюнктивальные инъекции антибиотиков. Необходимо назначать десенсибилизирующие препараты внутрь (димедрол, супрастин, пипольфен). При особо тяжелых свежих ожогах (III-IV степени) необходима экстренная послойная лечебная кератопластика консервированной донорской роговицей. Некротизированную конъюнктиву замещают лоскутом слизистой с губы больного (операция Денига) или аутоконъюнктивой. В дальнейшем после полной эпителизации роговицы для уменьшения явлений аутосенсибилизации и облитерации новообразованных сосудов роговицы показано введение кортикостероидов. Облитерация сосудов может быть достигнута также бетта-терапией с помощью глазных бетта-аппликаторов. В тяжелых случаях ожог ведет к образованию грубого бельма и массивного симблефарона. В нашей стране разработаны методы устранения полных симблефаронов с последующей послойной кератопластикой. При особо тяжелых бельмах трансплантируют кератопротезы из аллопластических материалов.
118 Электроофтальмия и снежная слепота. Особого внимания заслуживают изменения органа зрения, вызванные воздействием 'различных видов лучистой энергии (инфракрасные, ультрафиолетовые, рентгеновские лучи, радио- и микроволны, а-, в-, Y -лучи, излучения оптических квантовых генераторов и др.). Ультрафиолетовое облучение вызывает в основном так называемую электроофтальмию, что бывает при электросварке. Если при этом глаза не были защищены, ультрафиолетовые лучи, образующиеся в в процессе электросварки, попадают на передний отдел глаза и вызывают воспалительные явления, которые развиваются после скрытого периода, продолжающегося 4—10 ч, поэтому нередко больные обращаются за помощью к окулисту в ночное время. Симптоматика электроофтальмии характеризуется светобоязнью, слезотечением, гиперемией конъюнктивы. Роговица при этом прозрачная, блестящая, но иногда наблюдаются мелкие пузыревидные вздутия эпителия. Лечение заключается в инсталляциях 0,25—0,5% раствора дикаина, 2% раствора новокаина и рыбьего жира или вазелинового масла, а также 30% раствора сульфацил-натрия для предотвращения инфекции. Полезны холодные примочки. л Очень сходна с электроофтальмией и так называемая снежная слепота, или снежная офтальмия, которая также развивается в результате ультрафиолетового облучения. Возникает она у полярников и горных туристов вследствие сильного отражения ультрафиолетовых лучей, проникающих через чистый воздух до самой земли. Ношение дымчатых очков предохраняет от развития снежной офтальмии. При развившейся снежной офтальмии лечение такое же, как при электроофтальмии.
119 Лечение ожогов глаза В первые минуты поражения глаз при ожоге необходимы обильное струйное промывание глаз водой из крана, водоема и т. д. в течение 10— 30 мин, закапывание нейтрального, химически не активного масляного раствора (вазелиновое, оливковое масло) и экстренное направление пострадавшего в специализированное учреждение. В I стадии ожоговой болезни (стадия ожогового шока продолжительностью до 2 сут) независимо от вида ожога проводят орошение глаза изотоническим раствором натрия хлорида или водой в течение 30 мин. Далее применяют химические нейтрализаторы для щелочей и кислот в виде инсталляций, которые производят через каждые 2 ч. При ожоге известью химическим нейтрализатором являются ЭДТА (3 % раствор) и тар-трат аммония, при ожоге негашеной известью — 10 % раствор аммония хлорида + раствора виннокаменной кислоты, при ожоге тиоловыми ядами — 5 % раствор унитиола, при ожоге серной кислотой — 0,4 % раствор глюконата кальция, при ожоге спиртовым раствором — гипосульфит натрия. Если неизвестен состав кислоты или щелочи, попавшей в глаз, в качестве химических нейтрализаторов для щелочи можно применить 2 % раствор борной кислоты, либо 5 % раствор лимонной кислоты, либо 0,1 % раствор молочной кислоты; для кислоты — 2 % раствор натрия бикарбоната. Затем проводят дегидратационную терапию — 40 % раствор глюкозы и уротропина внутривенно, диакарб либо гипотиазид внутрь в сочетании с панангином. В связи с нарастанием болевого синдрома в первые часы после ожога необходимо применять анестетики (дикаин, леокаин или новокаин) в виде инстилляций. С целью профилактики вторичной инфекции назначают антибиотики в каплях: левомицетин, колбиоцин, эубитал, гентамицин, нестероидные противовоспалительные препараты (наклоф, диклофенак натрия), при отсутствии изъязвления роговицы — стероидные препараты (милидекс, дексаметазон, пренацид). Для предотвращения образования задних синехий на фоне токсического ожогового иридоциклита применяют мидриатики кратковременного действия (мидриацил, мезатон, гоматропин). Во II стадии ожоговой болезни, которая носит название "острая ожоговая токсемия" и продолжается до 18—20 сут после ожога, необходимо применять ингибиторы протеолитических ферментов для предотвращения изъязвления и перфорации роговицы. К ним относятся гордокс либо контрикал 10 мл внутривенно, под конъюнктиву и в виде инстилляций. С 3-й недели после ожога отмечается дисбаланс иммунологических показателей в сочетании с аутосенсибилизацией, в связи с чем при тяжелых ожогах необходимо применять иммуномодуляторы (левамизол либо иммунофан). Местно, помимо лечения, начатого в I стадии ожога, назначают антиоксиданты (эмоксипин, атокоферол), стимуляторы penapaтивной регенерации (адгелон, тауфон, витасик, баларпан, глекомен и пр.), глазные мази (тиаминовая) и желе (солкосериловое, актовегиновое и др.). Хирургическое лечение во II стадии ожоговой болезни производится исключительно при развитии осложнений — истончении и перфорации роговицы. По экстренным показаниям выполняют тектоническую послойную либо сквозную кератопластику. В III стадии ожоговой болезни (септикопиемия, или стадия деструктивных изменений), которая длится до 2—3 мес после тяжелых ожогов, проводят симптоматическое лечение в зависимости от характера осложнений. При возникновении вторичной глаукомы назначают гипотензивные препараты — арутимол, бетоптик, ксалатан, трусопт местно, диакарб внутрь, лазикс внутримышечно. В том случае, если внутриглазное давление не нормализуется, проводят антиглаукоматозные операции. При наличии рецидивирующих эрозий роговицы, характерных для тяжелых ожогов, продолжают лечение стимуляторами репаративной регенерации. В IV стадии ожоговой болезни (рис. 23.19) (стадия рубцевания, или реконвалесценции), которая длится от нескольких месяцев до нескольких лет после ожога, при наличии бельма роговицы местно проводят рассасывающую терапию (протеолитические ферменты, лидаза, препараты меда), а также применяют стероидные препараты и др. Хирургическое восстановительное лечение начинают не ранее чем через 1 год после ожога. В первую очередь устраняют вывороты и завороты век, производят рассечение симблефарона с пластикой сводов, лечебную и мелиоративную послойную кератопластику, а в дальнейшем с оптической целью выполняют сквозную кератопластику либо кератопротезирование в особо тяжелых случаях Симпатическая офтальмия. Клиника, лечение, профилактика (греч. sympathēs сочувствующий, восприимчивый к влиянию; греч. ophtalmos глаз) воспалительное заболевание второго, до этого здорового, глаза, обусловленное поражением (обычно травмой) первого. Проявляется чаще всего в форме переднего увеита. При относительной частоте проникающих ранений глаз С. о. наблюдается сравнительно редко. Между моментом травмы первого глаза и появлением начальных признаков воспаления во втором глазу всегда имеется скрытый период, длительность которого может колебаться в очень широких пределах. Чаще С. о. начинается через 4—8 нед. после повреждения первого глаза, но не раньше чем через 10—12 дней после травмы. Максимального предела во времени для развития С. о. практически не существует: отмечались случаи С. о. спустя много месяцев и даже лет после травмы первого глаза. Этиология и патогенез С. о. окончательно не установлены. Многие исследователи склоняются к признанию инфекционной природы С. о., вероятнее всего вирусной; при этом вирус, обладающий увеотропностью, попадает из поврежденного в здоровый глаз гематогенным путем. И.В. Давыдовский и ряд других авторов рассматривают развитие С. о. преимущественно с позиций иммунитета, трактуя это заболевание как проявление аутоаллергии. Некоторые исследователи считают, что определенную роль в возникновении С. о. играют нарушения нервной трофики. Морфологические изменения тканей глаза при симпатическом воспалении аналогичны изменениям в поврежденном (симпатизирующем) глазу. Они локализуются в сосудистой оболочке глазного яблока и носят характер хронического пролиферативного воспаления. В типичных случаях обнаруживают интенсивную инфильтрацию всей сосудистой оболочки лимфоцитами, эпителиоидными, а также нередко и гигантскими клетками. Иридоциклит при С. о. в большинстве случаев протекает в фибринозной форме (с образованием фибринозного экссудата). Наряду с общими признаками раздражения глаза (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боли) отмечаются смешанная инъекция глазного яблока, гиперемия радужки, сужение зрачка, постепенное развитие задних синехий, помутнение водянистой влаги передней камеры глазного яблока и стекловидного тела. В дальнейшем возможны плоскостное спаяние радужки с передней поверхностью хрусталика, заращение или сращение зрачка, образование передних периферических синехий с закрытием радужно-роговичного угла и развитием вторичной глаукомы (Глаукома). Стойкая гипотония при длительном и неблагоприятном течении заболевания может привести к субатрофии глазного яблока. При серозной форме иридоциклита (экссудат имеет серозный характер) общие явления раздражения глаза выражены слабее. Процесс характеризуется появлением на задней поверхности роговицы мелких преципитатов сероватого цвета. Перикорнеальная инъекция незначительная. спайки могут отсутствовать. Возможны колебания внутриглазного давления (Внутриглазное давление) и развитие вторичной глаукомы. Серозная форма С. о. протекает благоприятнее, чем фибринозная. Однако серозный симпатический иридоциклит в чистом виде встречается редко, чаще наблюдается сочетание признаков обеих форм. Симпатические иридоциклиты характеризуются медленным прогрессированием процесса, чередованием ремиссий и обострений. Процесс может затягиваться на месяцы и даже годы. В редких случаях болезнь протекает остро. Наряду с поражением переднего отрезка сосудистой оболочки при С. о. возможны диффузные (реже очаговые) Хориоидиты, Отслойка сетчатки — результат инфильтративных и экссудативных изменений в собственно сосудистой оболочке и нейроретинит (см. Ретинит). Диагноз С. о. в большинстве случаев не представляет затруднений, если процесс развивается на втором глазу вслед за повреждением первого глаза, особенно при наличии картины вяло текущего иридоциклита. Диагноз подтверждается при патогистологическом исследовании поврежденного глаза (в случае его удаления). Лечение включает применение лекарственных средств, расширяющих зрачок (атропина сульфата и др.) и кортикостероидов, которые при своевременном назначении оказывают благоприятное влияние на течение воспалительного процесса, позволяя в ряде случаев добиться улучшения процесса. Кортикостероиды применяют местно (в виде инсталляций или инъекций под конъюнктиву), внутримышечно или перорально. Используют также цитостатики (например, азатиоприн), антибиотики широкого спектра действия, а также рассасывающие средства и другие методы симптоматической терапии. Прогноз при С. о. серьезный. Слепота, по данным разных авторов, наступает в 40—80% случаев. Основной профилактической мерой является своевременная (до начала развития процесса в другом глазу) энуклеация поврежденного глаза, которую производят в случае полной (или почти полной) потери зрения. Если поврежденный глаз сохраняет в той или иной степени зрительную способность, необходимо воздержаться от энуклеации и продолжать его лечение. При развившемся симпатическом воспалении энуклеация симпатизирующего глаза существенно не отражается на течении симпатического иридоциклита. В связи с тем, что случаи возникновения С. о. наблюдались и после энуклеации, но обычно не позднее чем через 1—2 мес. после операции, принято считать второй глаз полностью гарантированным от поражения только по истечении этого срока.
121 Классификация ожогов глаза Различают термические и химические ожоги. Термические ожоги развиваются при попадании в глаз раскаленного металла, кипящей жидкости, реже — пламени (рис. 274). Химические ожоги вызываются кислотами или щелочами. Наиболее тяжелые ожоги глаза возникают под действием щелочей, поскольку при этом развивается колликвационный некроз и щелочь проникает в глубь тканей глаза. Установлено, что некоторые щелочи могут быть обнаружены во влаге передней камеры через -5 —6 мин после попадания их в глаз. Ожоги кислотами приводят к коагуляционным некрозам. По тяжести патологических изменений различают ожоги четырех степеней. При наиболее легких ожогах — I степени — наблюдаются гиперемия конъюнктивы, а на роговице — поверхностные эрозии и легкий отек эпителия. Для поражения II степени характерна выраженная ишемия конъюнктивы; слизистая оболочка приобретает серый оттенок, становится тусклой. В роговице возникают значительные участки помутнения, она становится шероховатой и теряет чувствительность. При ожоге III степени роговая оболочка выглядит диффузномутной, некротизированной и приобретает вид матового стекла. Может быть повышение или понижение ВГД, токсический иридоциклит, катаракта. Ожог IV степени отличается глубоким некрозом конъюнктивы и роговицы, роговица приобретает фарфоровый оттенок, развивается вторичная глаукома, увеиты. При ожогах глаза, особенно щелочью, происходят значительные биохимические изменения в тканях глаза, нарушается обмен витаминов, мукополисахаридов и др. Кроме того, при тяжелых ожогах щелочью может наступить изменение структуры органоспецифических антигенов роговицы и конъюнктивы, что может повести к аутосенсибилизации организма. Все это и объясняет в известной степени тот факт, что при ожогах щелочью патологический процесс длится очень долго (несколько месяцев). Роговая оболочка в значительной степени мутнеет и васкуляризуется.
122 Синдром верхней глазной щели, верхнеглазничная щель Верхней глазничной щели синдром (синдром сфеноидальной щели) - одностороннее поражение глазодвигательного, блокового и глазного нервов, проходящих через верхнюю глазничную щель. Клинически проявляется полной офтальмоплегией, анестезией роговицы, верхнего века и половины лба. Возникает вследствие различных патологических процессов в области верхней глазничной щели (опухоль, периостит, гиперостоз, арахноидит, менингит). Глазничная щель верхняя — это щелевидное пространство, ограниченное малым и большим крыльями клиновидной кости, соединяющее глазницу со средней черепной ямкой Этот симптомокомплекс в выраженном виде включает умеренный,- обусловленный сдавлением вены, экзофтальм (большим он бывает при наличии новообразования, значительных размеров инородного тела или кровоизлияния), частичный или полный птоз верхнего века, полную неподвижность глазного яблока, мидриаз, паралич_ аккомодации, резкое снижение чувстви-тельности роговицы и кожи век в области разветвлений первой ветви тройничного нерва. Лечение. В зависимости от причины развития синдрома проводят оперативное лечение, назначают рассасывающее средства или лучевую терапию.
123 Анатомия век Веки, верхние и нижние, — мобильные структурные образования, прикрывающие спереди глазные яблоки (рис. 3.6). Благодаря мигательным движениям они способствуют равномерному распределению слезной жидкости по их поверхности. Верхнее и нижнее веки у медиального и латерального углов соединены между собой посредством спаек (comissura palpebralis medialis et lateralis). Приблизительно за 5 мм до слияния внутренние края век меняют направление своего хода и образуют дугообразный изгиб. Очерченное ими пространство называется слезным озером (lacus lacrimalis). Здесь же находятся небольшое розоватого цвета возвышение — слезное мясцо (caruncula lacrimalis) и примыкающая к нему полулунная складка конъюнктивы (plica semilunaris conjunclivae). При открытых веках края их ограничивают пространство миндалевидной формы, называемое глазной щелью (rima palpebrarum). Длина ее по горизонтали равна 30 мм (у взрослого человека), а высота в центральном отделе колеблется от 10 до 14 мм. В пределах глазной щели видны почти вся роговица, за исключением верхнего сегмента, и окаймляющие ее участки склеры белого цвета. При сомкнутых веках глазная щель исчезает. Каждое веко состоит из двух пластин: наружной (кожно-мышечной) и внутренней (тарзально-конъюнктивальной). Кожа век нежная, легко собирается в складки и снабжена сальными и потовыми железами. Лежащая под нею клетчатка лишена жира и очень рыхлая, что способствует быстрому распространению в этом месте отеков и кровоизлияний. Обычно на кожной поверхности хорошо видны две орбитально-нальпебральные складки — верхняя и нижняя. Как правило, они совпадают с соответствующими краями хрящей. Хрящи век (tarsus superior el inferior) имеют вид слегка выпуклых кнаружи горизонтальных пластин с округленными краями длиной около 20 мм, высотой соответственно 10—12 и 5—6 мм и толщиной 1 мм. Они состоят из очень плотной соединительной ткани. С помощью мощных связок (lig. palpebrale mediale et laterale) концы хряшей соединены с соответствующими стенками глазницы. В свою очередь и глазничные края хрящей прочно связаны с краями глазницы посредством фасциальной ткани (septum orbitale). В толще хрящей расположены продолговатые альвеолярные мейбо-миевы железы (glandulae tarsales) — около 25 в верхнем хряще и 20 в нижнем. Они идут параллельными рядами и открываются выводными протоками вблизи заднего края век. Эти железы продуцируют липидный секрет, образующий наружный слой прероговичной слезной пленки. Задняя поверхность век покрыта соединительной оболочкой (конъюнктивой), которая плотно сращена с хрящами, а за их пределами образует мобильные своды — глубокий верхний и более мелкий, легко доступный для осмотра нижний. Свободные края век ограничены передними и задними гребнями (limbi palpebrales anteriores et posteriores), между которыми имеется пространство шириной около 2 мм. Передние гребни несут в себе корни многочисленных ресниц (расположены в 2—3 ряда), в волосяные фолликулы которых открываются сальные (Цейса) и видоизмененные потовые (Молля) железы. На задних же гребнях нижних и верхних век, в их медиальной части, имеются небольшие возвышения — слезные сосочки (papilli lacrimales). Они погружены в слезное озеро и снабжены точечными отверстиями (pimctum lacrimale), ведущими в соответствующие слезные канальцы (canaliculi lacrimales). Подвижность век обеспечивается действием двух антагонистических групп мышц — смыкающих и размыкающих их. Первая функция реализуется с помощью круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi), вторая — мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superioris) и нижней тарзальой мышцы (m. tarsalis inferior). Круговая мышца глаза состоит из трех частей: глазничной (pars orbitalis), вековой (pare palpebralis) и слезной (pars lacrimalis) (рис. 3.7). Глазничная часть мышцы представляет собой круговой жом, волокна которого начинаются и крепятся у медиальной связки век (lig. palpebrale mediale) и лобного отростка верхней челюсти. Сокращение мышцы приводит к плотному смыканию век. Волокна вековой части круговой мышцы также начинаются от медиальной связки век. Затем ход этих волокон становится дугообразным и они доходят до наружного угла глазной щели, где крепятся к латеральной связке век (lig. palpebrale laterale). Сокращение этой группы волокон обеспечивает закрытие век и их мигательные движения. Слезная часть круговой мышцы века представлена глубоко расположенной порцией мышечных волокон, которые начинаются несколько кзади от заднего слезного гребня слезной кости. Затем они проходят позади слезного мешка и вплетаются в волокна вековой части круговой мышцы, идущие от переднего слезного гребня. В результате слезный мешок оказывается охваченным мышечной петлей, которая при сокращениях и расслаблениях во время мигательных движений век то расширяет, то суживает просвет слезного мешка. Благодаря этому происходят всасывание слезной жидкости из конъюнктивальной полости (через слезные точки) и продвижение ее по слезным путям в полость носа. Этому процессу способствуют и сокращения тех пучков "слезной" мышцы, которые окружают слезные канальцы. Особо выделяют и те мышечные волокна круговой мышцы века, которые расположены между корнями ресниц вокруг протоков мейбомиевых желез (m. ciliaris Riolani). Сокращение этих волокон способствует выделению секрета из упомянутых желез и прижатию краев век к глазному яблоку. Круговая мышца глаза иннервиру-ется скуловыми и передневисочными ветвями лицевого нерва, которые лежат достаточно глубоко и входят в нее преимущественно с нижненаружней стороны. Это обстоятельство следует учитывать при необходимости произвести акинезию мышцы (обычно при выполнении полостных операций на глазном яблоке). Мышца, поднимающая верхнее веко, начинается вблизи зрительного канала, затем идет под крышей глазницы и оканчивается тремя порциями — поверхностной, средней и глубокой. Первая из них, превращаясь в широкий апоневроз, проходит через глазничную перегородку, между волокнами вековой части круговой мышцы и оканчивается под кожей века. Средняя порция, состоящая из тонкого слоя гладких волокон (m. tarsalis superior, m. Mullen), вплетается в верхний край хряща. Глубокая пластинка, подобно поверхностной, также заканчивается сухожильной растяжкой, которая достигает верхнего свода конъюнктивы и крепится к нему. Две порции леватора (поверхностная и глубокая) иннервируются глазодвигательным нервом, средняя — шейным симпатическим нервом. Нижнее веко оттягивается вниз слабо развитой глазной мышцей (t. tarsalis inferior), соединяющей хрящ с нижним сводом конъюнктивы. В последний вплетаются также фасци-альные отростки влагалища нижней прямой мышцы. Веки богато снабжены сосудами за счет ветвей глазной артерии (a. ophthalmica), входящей в систему внутренней сонной артерии, а также анастомозов от лицевой и верхнечелюстной артерий (аа. facialis et maxillaris). Две последние артерии принадлежат уже наружной сонной артерии. Разветвляясь, все эти сосуды образуют артериальные дуги — две на верхнем веке и одну на нижнем. Веки имеют также хорошо развитую лимфатическую сеть, которая расположена на двух уровнях — на передней и задней поверхностях хрящей. При этом лимфатические сосуды верхнего века впадают в предушные лимфатические узлы, а нижнего — в подчелюстные. Чувствительная иннервация кожи лица осуществляется за счет трех ветвей тройничного нерва и веточек лицевого нерва. 124 Блефарит простой. Этиология, клиника, лечение
Блефарит — двустороннее воспаление краев век, почти всегда имеющее хроническое течение и являющееся одним из наиболее часто встречающихся глазных заболеваний.
П р_ о_с той блефар ит (blepharitis simplex) проявляется лишь умеренно, выраженным покраснением краев век, покрыты мелкими серовато-белыми чешуйками. Больные жалуются на зуд, ощущение засоренности в глазах, учащенное мигание с появлением едкого пенистого отделяемого в углах глазной цели, утомляемость глаз при зрительной нагрузке, особенно в вечернее время при искусственном освещений.
Этиология многообразна: хронические инфекционные и инфекционно-аллергические заболевания, гиповитаминозы, анемии, глистные инвазии, болезни желудочно-кишечного тракта, зубов, носоглотки. Предрасполагающими факторами являются некорригированные аметропии, хронические конъюнктивиты, заболевания слезных путей, воздействие ветра, пыли, дыма.
Лечение Общеоздоровительные меры после тщательного обследования больного. Богатая витаминами пища. Создание гигиенических условий труда и быта. Правильная коррекция аметропии. При простом блефарите после удаления чешуек ватным тампоном смазывают край века 1%-ным раствором бриллиантового зеленого или втирают 1%-ную желтую ртутную мазь, 30%-ную мазь сульфацил-натрия.
125 Блефарит язвенный Язвенный (стафилококковый) блефарит проявляется образованием гнойных корок, склеиванием ресниц, изъязвлением кожи краев век. При этой форме блефарита вовлечение в патологический процесс волосяных фолликулов (фолликулит) вызывает укорочение и ломкость ресниц, рубцевание края века, что в ряде случаев приводит к неправильному росту, поседению или потере ресниц. В тяжелых случаях проводят бактериологическое исследование мазка с поверхности язвы. При язвенном блефарите очистку краев век осуществляют так же, как при чешуйчатой форме заболевания. Кроме того, при бактериальной инфекции 2—3 раза в день на края век накладывают мази, под действием которых корочки размягчаются, после чего их легче удалить; можно делать аппликации марлевых полосок, смоченных раствором антибиотика (0,3 % раствор гентамицина), до 3 раз в день в течение 4 дней. Мазь с антибиотиком (тетрациклиновая, эритромициновая) выбирают в соответствии с результатами бактериологического исследования, часто применяют глазные мази, содержащие антибиотики и кортикостероиды ("Декса-Гентамицин", "Макситрол"). Возможно местное применение 0,25 % раствора цинка сульфата, 0,3 % раствора ципромеда. 126 Ячмень. Клиника, лечение Ячмень (hordeolum) - острое гнойное воспаление волосяного мешочка ресницы или сальной железы Цейса, которая располагается около луковицы ресниц. На крае века появляется болезненная, ограниченная припухлость, отёк, покраснение конъюнктивы века. Через 2−4 дня на верхушке припухлости образуется желтоватая головка, при вскрытии которой появляется гной с частицами омертвевшей ткани. Возможно появление нескольких ячменей. В ряде случаев возможны головные боли, повышение температуры тела, увеличение ближайших лимфатических узлов. Выдавливание гноя противопоказано; подобная попытка может привести к распространению инфекции в сторону орбиты с возникновением флегмоны глазницы, тромбоза кавернозного синуса мозга, менингита, возможен даже смертельный исход. В начале процесса смазывание кожи века в месте инфильтрации 70 % этиловым спиртом или 1 % спиртовым раствором бриллиантового зелёного 3−5 раз в день, что нередко позволяет приостановить дальнейшее развитие заболевания. Инстилляции 20—30 % раствора сульфацил-натрия, 10 % раствора сульфапиридазин-натрия, 1 % раствора пенициллина, 1 % раствора эритромицина, 0,1 % раствора дексаметазона, 0,3 % раствора преднизолона, 1 % эмульсии гидрокортизона 3—4 раза в день. Смазывание кожи века в области инфильтрата и закладывание за веки мазей, содержащих сульфаниламиды и антибиотики, 1 % желтой ртутной мази.
127 Лагофтальм, птоз. Клиника, лечение Лагофтальм (от греч. lagos - заяц и ophthalmos - глаз) - офтальмологическое заболевание, неполное закрытие глаза (веки не смыкаются, нередко возникает воспаление роговицы) при параличе лицевого нерва, врожденной короткости век, их рубцевом вывороте и др. Проявляется неполным смыканием век. Нижнее веко отвисает вниз, больного беспокоит слезотечение, при попытке закрыть глаз глазная щель остается открытой. Глаз остается открытым и ночью. Лагофтальм приводит, к высыханию конъюнктивы и роговицы, которое может осложниться эрозией, изъязвлением роговицы (кератитом), ее помутнением. Развивается лагофтальм на фоне неврита, иногда послетравмы век, может я виться следствием врожденного укорочения век. Закапывание в глаз обеззараживающих капель (30 % сульфацил-натрия, 0,02 % раствор фурацилина), «искусственной слезы». Для предотвращения высыхания и профилактики инфекции на ночь в глаз закладывают мазь с антибиотиками, облепиховое масло, стерильное вазелиновое масло. При тяжелых формах возможно хирургическое вмешательство, заключающееся в частичном ушивании глазной щели.
Птоз или опущение верхнего века может появиться по ряду причин: заболевание, травма, врожденный дефект, предшествующая операция на глазах и преклонный возраст. В большинстве случаев он вызван либо слабостью мышцы, поднимающей верхнее веко, либо патологией нерва, который руководит этой мышцей. Причины птоза разнообразны, и симптомы зачастую зависят от конкретной причины. Опущенное верхнее веко (одного или обоих глаз) Раздражение глаз Невозможность полного закрытия глаза Утомляемость глаз из-за постоянного напряжения поддержания их открытыми Дети могут наклонять голову назад, чтобы поднять веко Косоглазие Двоение в глазах Лечение птоза верхнего века – хирургическое. Стандартная операция при птозе – укорочение века с помощью формирования на нём так называемой дубликатуры леватора. Для этого на веке пациента, нуждающегося в лечении птоза, производятся три п-образных шва.
128 Новообразования век (доброкачественные) Папиллома (акантоэпителиома, плоскоклеточная папиллома) - имеет вид сосочкового новообразования цилиндрической формы, мягкая, грязно-желтого или серого цвета. Может иметь вид ягоды малины, или капусты. Может иметь широкое основание или тонкую ножку, соединяющую ее с кожей век. Старческая бородавка (син. - себорейная, кератома, базально-клеточная папиллома, папиллома) - локализуется на коже нижнего века, на ресничном и интермаргинальном краях века. На коже век бородавки имеют пигментированный вид. Старческая бородавка имеет вид выпуклого образования желтоватого, грязно-серого цвета или интенсивно коричневый цвет, напоминающий папилломатозных невус, различной величины и формы. Аденома сальной железы - одиночная, плотная опухоль на краю века. Аденома потовой железы (гидроаденома) - множественные высыпания на нижнем веке, четко ограниченные, плотные при пальпации узелки, размером с небольшую горошину. Аденома мейбомиевой железы - напоминает халазион, прорывается из мейбомиевой железы и образует массивное, многодольчатое новообразование, перерождается в аденокарциному и дает метастазы в лимфатические узлы. Фиброма - имеет вид плотного, четко ограниченного подкожного узла, или мягкого образования на ножке. Липома (жировик) - опухоль без резких границ, мягкая, на верхнем веке, над орбитопальпебральной складкой, свисает над краем века, желтоватого цвета Невринома (нейрофиброма) - болезнь Реклингаузена - веко увеличена в размерах, птоз, в веке пальпируются извитые, плотные тяжи проникающие в полость орбиты, либо в виде узелка плотной консистенции, сидящего на ножке. Невусы (пигментные новообразования) - пограничный невус (юнкциональний) - плоское пигментное пятно на интермаргинальном крае (встречается у детей и подростков). Внутрикожный невус - встречается у взрослых в виде пигментного пятна, может быть папилломатозного вида.
129 Патология слезных точек и слезных канальцев Сужение слезной точки — одна из наиболее частых причин упорного слезотечения. Иногда слезную точку с трудом удается отыскать с бинокулярной лупой. Лечение. Расширить слезную точку можно повторным введением конических зондов. Если это не удается, показано хирургическое вмешательство — увеличение слезной точки путем иссечения небольшого треугольного лоскута из задней стенки начальной части канальца Выворот слезной точки часто встречается при хронических блефароконъюнктивитах, рубцовом изменении и старческой атонии века. Слезная точка при этом не погружается в слезное озеро, а обращена кнаружи. Неправильное положение слезной точки наблюдается также при врожденной ее дислокации. Лечение. При легкой степени неприлегания точки хороший функциональный эффект может быть получен путем иссечения задней стенки начальной части канальца. В тяжелых случаях необходима операция, устраняющая выворот века. Воспаление слезного канальца встречается редко и протекает обычно хронически. Больные жалуются на слезотечение, покраснение внутренней половины века, гнойное отделяемое. Область воспаления канальца припухает, кожа красная, иногда каналец принимает бокаловидную форму, слезный сосочек резко выпячивается. При надавливании на каналец из слезной точки выдавливается гной, нередко с примесью густой кашицеобразной массы. Этиология. Чаще всего воздействие инородного тела, грибковое заболевание. Лечение. Консервативное лечение неэффективно. Показаны расщепление канальца по его задней стенке, удаление содержимого, обработка полости 1% раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего, назначение дезинфицирующих капель. Стриктуры слезных канальцев развиваются вследствие воспалений слизистой оболочки век и самих канальцев при хронических конъюнктивитах. Локализуются они чаще в местах физиологических сужений — в начальной или медиальной части канальца, реже происходит облитерация канальцев на всем протяжении. Диагностируют стриктуры осторожным зондированием и промыванием. Лечение затруднено. Небольшие по протяженности стриктуры (1—1,5 мм) можно устранить зондированием с последующим оставлением в просвете канальца на несколько недель бужирующих материалов (шелковая лигатура, кетгут, пластмассовые нити). При заращении в медиальной части канальца восстановить проходимость удается путем образования анастомоза между сохранившимся просветом канальца и слезным мешком. В случаях полного заращения канальцев вставляют слезоотводящие протезы — тонкие пластмассовые трубочки — или формируют соустье между внутренним углом конъюнктивальной полости и слезным мешком (конъюнктиводакриоцистостомия)
130 Дакриоцистит (в том числе дакриоцистит новорожденных) Воспаление слезного мешка (dacriocystitis) протекает в острой и хронической форме. Причиной развития хронического дакриоцистита является стеноз носослезного канала, приводящий к застою слезы и отделяемого слизистой оболочки мешка. Стенки мешка постепенно растягиваются. Скапливающееся в нем содержимое является благоприятной средой для развития патогенной микрофлоры(стрептококк, пневмококк) Создаются условия для развития вяло текущего воспалительного процесса. Прозрачный слизистый секрет полости мешка становится слизисто-гной-ным. Острый дакриоцистит (абсцесс или флегмона слезного мешка) чаще развивается на почве хронического и представляет собой гнойное воспаление клетчатки, окружающей слезный мешок. Больные жалуются на упорное слезотечение, гнойное отделяемое из глаза. При обследовании больного обращает на себя внимание избыток слезы по краю нижнего века, фасолевидное мягкое выпячивание кожи под 'внутренней связкой век (рис. 152). При надавливании на область слезного мешка из слезных точек обильно вытекает слизистое или слизисто-гнойное содержимое. Нередко слезный мешок настолько сильно растянут и выпячен, что просвечивает через истонченную кожу, имея серовато-синеватый оттенок. Такое состояние обычно называют водянкой слезного мешка (hydrops). Канальцевая проба всего положительная, а слезно-носовая — отрицательная. При промывании жидкость в нос не проходит и струей вытекает вместе с содержимым мешка через свободную точку. Диагностическое зондирование возможно только в горизонтальном отделе до упора зонда в медиальную стенку мешка, плотно прилегающую к кости. Проведение зонда в носослезный канал противопоказано из-за возможности повреждения стенки мешка и занесения инфекции в окружающие ткани. Хронический дакриоцистит представляет серьезную опасность для глаза, так как нередко является причиной гнойной язвы роговицы, развивающейся при незначительном повреждении эпителия, например случайном попадании в глаз соринки. Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 1062 | Нарушение авторских прав |