УЗИ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУР ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В НОРМЕ
УЗИ является достаточно эффективным альтернативным методом диагностики состояния опорно-двигательной системы (ОДС). Получение качественных изображений и, следовательно, расширение диагностических возможностей достигается только при использовании современных УЗ-аппаратов.
При УЗИ суставов рекомендовано использование только высокочастотных линейных датчиков, работающих в диапазоне 7—13 МГц. Такой подход позволяет добиться высокого пространственного разрешения и детально изучить анатомические структуры. Большинство специалистов, как отечественных, так и зарубежных считают, что применение датчика с рабочей частотой 5 МГц возможно только при исследовании тазобедренного сустава у взрослых и других суставов у очень полных пациентов с выраженным слоем подкожно-жировой клетчатки. Однако в последнее время все чаще говорится о положительных сторонах панорамного сканирования и, следовательно, широкого поля видения для визуализации структур на большем протяжении при исследовании суставов.
Правильное положение пациента и соответствующие доступы для сканирования — это второе важное условие для достижения высокого качества исследования. Важны знания анато-мо-топографических соотношений, особенно периартикулярных структур, мест прикреплений мышц и сухожилий к костям. В современных условиях при исследовании костно-мышеч-ной системы и крупных суставов ультразвуковой метод позволяет получить изображение кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц, сухожилий, капсулы сустава, суставной сумки, полости сустава, надкостницы, поверхности кости, лежащей непосредственно по ходу ультразвукового сигнала, выявить расположение и заинтересованность в патологическом процессе прилежащих сосудов, нервов. Исследование всегда многоплоскостное. Обязательным методическим приемом является сравнение изучаемого объекта с аналогичной анатомической
34G
структурой противоположной конечности, изображение которой получено при использовании такого же доступа. Разработаны доступы для исследования крупных суставов в корональ-ной, сагиттальной, аксиальной плоскостях. В отличие от других методов визуализации, при сонографии требуется проводить исследование параллельно и перпендикулярно изучаемой структуре, независимо от ее направления (изогнутая это структура или она имеет косое направление). Связано это с большим количеством артефактов, как стандартных, возникающих при всех ультразвуковых исследованиях, так и специфических, характерных для исследования связок и сухожилий, особенно эффекта анизотропии, реверберации и рефракции.
Мышцы имеют достаточно сложное анатомическое строение, отдельные детали которого визуализируются при УЗ И. Структурной единицей мышцы являются мышечные волокна, разделенные эндомизием, состоящим из распространяющегося рисунка капилляров и нервов. Они сгруппированы в пучки, окруженные перимизием, включающим в себя соединительную ткань, кровеносные сосуды, нервы и жировую клетчатку. Поверхностные листки плотной соединительной ткани, называемой эпимизием, окружают всю мышцу. Слои фасции могут разделять одну мышцу или группы мышц. Внутренняя архитектоника скелетных мышц различна и зависит от их функциональной принадлежности. Мышцы с волокнами, расположенными параллельно ее длинной оси, лучше приспособлены для длительной работы с малыми нагрузками. Прикрепление мышц к костям осуществляют сухожилия и костно-хрящевые соединения. Каждая мышца имеет хотя бы одно брюшко и два сухожилия. Тем не менее мышцы могут иметь большее количество брюшек, разделенных фиброзными прослойками, например m. rectus abdominis. Другой вариант — несколько сухожильных прикреплений у мышцы с единым брюшком, например biceps, triceps и т. д.
Вышеописанные различия скелетных мышц можно достаточно легко дифференцировать при УЗИ (рис. 19.1). Мышечные волокна гипоэхогенны. Фиброзно-жировые межмышечные перегородки визуализируются как гиперэхогенные линии, разделяющие волокна мышц. Эпими-зий, нервы, фасции, сухожилия и жировая ткань также выглядят гиперэхогенными посравнению
Рис. 19.1. УЗИ скелетной мышцы в норме.
а — продольное сканирование; б — поперечное сканирование.
Рис. 19.2. УЗИ коленного сустава в норме.
1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра (умеренно гипоэхогенно); 2 — жировая клетчатка (нормальное супрапателлярное пространство).
с мышечными волокнами, создавая характерный «перистый» рисунок мышцы, отчетливо дифференцируемый на продольных ультразвуковых сканограммах в отличие от косых и поперечных (см. рис. 19.1, а). Эхогенность мышц и сухожилий может изменяться в зависимости от направления хода ультразвукового луча. УЗИ-характеристика неизмененной скелетной мышцы у детей и подростков аналогична вышеописанной и при продольном сканировании имеет следующую ультразвуковую картину: ги-
поэхогенная структура с множественной однородной линейной тонкой параллельной исчер-ченностью, создающей «полосатый» рисунок мышцы. Нормальные мышцы характеризуются низкой или средней эхогенностью. Влагалище образовано соединительнотканными фибрино-выми волокнами, имеющими параллельный ход в сторону центрального или периферического апоневроза и заканчивающимися в дистальных отделах сухожилием.
При поперечном сканировании мышцы выглядят как неравномерно расположенные множественные точки и кривые линии (см. рис. 19.1, б). Яркая гиперэхогенная полоска наружной части мышцы — это отражение соединительнотканной фасции. При сокращении мышцы происходит ее утолщение, а ход гиперэхогенных полосок приобретает более косое направление. По ультразвуковым характеристикам мышцы у детей несколько менее эхогенны, чем у взрослых, и имеют меньшее количество гиперэхогенных линейных включений, а также менее эхогенны, чем подкожная клетчатка или сухожилие.
УЗИ-картина сухожилий достаточно однотипна и не зависит от локализации. Неизмененные сухожилия имеют однородную эхоструктуру и высокоэхогенны. Направление сигнала при исследовании должно быть строго перпендикулярным или параллельным ходу сухожилия. В противном случае возникает эффект анизотропии с гипоэхогенным изображением сухожилия, что симулирует тендинит. Обязательным методическим приемом является исследова- т ние контралатерального сухожилия, что необходимо для сравнения. Высокая эхогенность
Рис. 19.3. УЗИ коленного сустава взрослого (норма).
1 — гиперэхогенная собственная связка надколенника; 2 — инфрапателлярное жировое тело Гоффа.
Рис. 19.4. УЗИ коленного сустава ребенка, 4 года. Продольное сканирование.
1 — хрящевой надколенник (гипоэхогенный); 2 — супрапателлярное жировое тело; 3 — гипоэхогенное сухожилие четырехглавой мышцы бедра.
сухожилий обусловлена их гистологической характеристикой — они образованы продольно ориентированными пучками коллагеновых волокон. На эхограмме сухожилие визуализируется в виде параллельных гиперэхогенных линий при продольном сканировании и овально-округлых гиперэхогенных структур — при поперечном направлении луча, что отображает его фибриллярное строение (рис. 19.2, 19.3).
Если сухожилие идет прямолинейно, то оно окружено перитеноном и имеет гиперэхоген-ную оболочку. Если оно огибает сустав, то чаще окружено синовиальным влагалищем. Сухожилия, окруженные синовиальным футляром, имеют цилиндрическую форму и гладкую внутреннюю поверхность, содержат тонкий слой синовиальной жидкости, которая облегчает движения. Синовиальное влагалище можно визуализировать только при наличии в нем небольшого количества жидкости. Такие сухожилия проходят преимущественно в костно-фиброзных туннелях. При надавливании датчиком на сухожилие оно своей структуры и формы не меняет. Удетей все сухожилия визуализируются менее эхогенными, чем у взрослых, с сохранением своей структуры (рис. 19.4). Удетей раннего возраста сухожилия, имеющие синовиальные влагалища, визуализируются как структуры средней эхогенности с гипоэхоген-ным ободком при поперечном сканировании, поэтому выявить у них теносиновит значительно сложнее. Некоторые сухожилия, например ахиллово, не имеют такой оболочки, а просто окружены гиперэхогенной соединительной тканью. Исследование в динамике позволяет наблюдать движение волокон сухожилия при двигательной активности одноименной мышцы. Область прикрепления сухожилия к кости определяется как гипоэхогенная зона, так как природа ее смешанная — сочетание фиброзной и хрящевой ткани.
Связки похожи на сухожилия (см. рис. 19.3), но имеют более компактную фибриллярную структуру и более гипе-рэхогенны. Они вплетаются между костями, визуализируясь как утолщенные
Рис. 19.5. УЗИ коленных суставов. Продольное заднее сканирование.
1,2 — задние крестообразные связки; 3 — мыщелки большеберцовой кости.
Рис. 19.6. УЗИ коленного сустава ребенка, 4 года. Сканирование вдоль медиальной поверхности бедра.
1 — эпифиз бедренной кости; 2 — зона роста; 3 — метадиафиз бедренной кости и нормальный периост.
участки капсулы, или формируют отдельные структуры. Внесуставные связки образованы плотными коллагеновыми волокнами и перекидываются через сустав от одной кости до другой. Их можно проследить при параллельном ультразвуковом сканировании как гиперэхоген-ныс структуры толщиной 2—3 мм. Тем не менее некоторые связки, например латеральная коллатеральная связка коленного сустава, визуализируются как относительно гипоэхогенные, что обусловлено дополнительными волокнами, идущими в другом направлении. Внутрисуставные связки, например крестообразные в коленном суставе, выявляются как гипоэхогенные структуры (рис. 19.5). Внутрисуставные связки у детей дифференцируются более четко, чем у взрослых. Для того чтобы визуализировать соответствующую связку, необходимо точно знать место ее расположения и направление хода, так как сканировать следует параллельно ее длинной оси. При поперечном ультразвуковом сканировании связки практически невозможно дифференцировать от окружающей гиперэхогенной жировой клетчатки. Поверхностные же связки, такие как передняя таранно-малоберцовая голеностопного сустава или локтевая связка локтевого сустава, визуализируются как гиперэхоген-ные структуры при условии сканирования вдоль их оси.
Место плотного прикрепления фиброзных структур (сухожилий, связок, капсулы) к периосту и кости называют энтезисом.
При УЗИ может быть оценена только наружная поверхность кости. Кость полностью прерывает проникновение ультразвуковой волны. Поэтому проксимальная часть кортикального слоя кости на эхограммах визуализируется как гладкая, ровная гиперэхогенная линия, с полным отражением ультразвуковых сигналов. Кортикальный слой кости выглядит эхогенным, с акустической тенью (рис. 19.5, 19.6). Периост лучше виден при патологических состояниях. В нор-
Рис. 19.7. УЗИ коленных суставов. Поперечное сканирование бедренных костей.
1 — гипоэхогенный суставной гиалиновый
хрящ.
Рис. 19.8. УЗИ. Связки и мениски коленного сустава.
1 — гиперэхогенные наружные связки; 2 — ги-перэхогенный (фиброзный) мениск; 3 — мыщелок бедренной кости; 4 — мыщелок боль-шеберцовой кости; 5 — гипоэхогенный суставной (гиалиновый) хрящ.
ме у взрослых он не дифференцируется. Однако у детей до 5—7 лет его удается визуализировать как тонкую гиперэхо-генную линию, идущую вдоль кортикального слоя кости (см. рис. 19.6).
Гиалиновый хрящ расположен у суставных поверхностей костей синовиальных суставов и дифференцируется в виде тонкого гипоэхогенного ободка, параллельного эхогенной суставной кортикальной поверхности (рис. 19.7). Из-за большого содержания воды суставные хрящи определяются при УЗИ как гипоэхогенные зоны, непосредственно прилежащие к суставной поверхности. Неоссифицированный эпифизарный хрящ у детей также гипоэхогенный (рис. 19.10).
Мениски и суставные диски, гистологически представляющие собой фиброзный хрящ, которые достаточно отчетливо можно дифференцировать в коленных суставах, при УЗИ выявляются как гиперэхогенные структуры. Связано это с большим количеством содержания в них коллагеновых волокон и разнонаправленной ориентацией этих волокон. При ультразвуковом сканировании стандартным доступом передний и задний рога мениска коленного сустава имеют треугольную форму (рис. 19.8). При поперечном сканировании можно достаточно хорошо проследить и pars intermedia мениска. Однако если у маленьких детей мениски дифференцируются достаточно гиперэхогенными на фоне гипоэхогенных структур сустава (преимущественно неоссифицированного хряща эпифизов), то у детей с полностью оссифицирован-ными эпифизами мениски несколько более гипоэхогенны, чем у взрослых (рис. 19.9 и 19.10). Капсула сустава выглядит как эхогенная линия. Неизмененная синовиальная оболочка практически не дифференцируется либо определяется как тонкая гипоэхогенная полоска не более 2 мм толщиной. Таким образом, в случае отсутствия признаков патологического утолщения и гипертрофии дифференцировать ее от нормальной синовиальной жидкости практически невозможно (как у взрослых, так и у детей) (см. рис. 19.10).
Суставные сумки, или бурсы — это «мешки» и «карманы» сустава, содержащие синовиальную жидкость. Чаще бурсы располагаются в местах прикрепления сухожилий, под сухожилием над костью. Некоторые суставные сумки непосредственно связаны с полостью сустава, как, например, супрапателлярная сумка коленного сустава, поэтому многие авторы обозначают ее как супрапателлярное пространство. Другие такой отчетливой связи с полостью сустава не имеют. Существует список локализаций и оптимальных доступов для ультразвуковой визуализации суставных сумок и их патологических изменений — бурситов. Стенки околосуставной сумки в норме преимущественно гиперэхогенны и их может разделять тонкая (1 —2 мм) гипоэхогенная полоска жидкости. Н.Б.Малахов и соавт. (2002) показали относительно большую величину околосуставных сумок коленного сустава у маленьких детей.
Рис. 19.9. УЗИ коленного сустава взрослого. Продольномедиальное сканирование.
1 — капсула и медиальная коллатеральная связка;
2 — медиальный мениск; 3 — эпифиз бедренной кости; 4 — эпифиз большеберцовой кости.
Рис. 19.10. УЗИ коленного сустава ребенка, 3 года.
Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 2662 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 |
|