|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Клинический анализ мочи
Для исследования используют среднюю порцию утренней мочи, т.е. собранную после ночного сна. Перед забором мочи пациент должен произвести туалет наружных половых органов, особенно это касается женщин.
Таблица 6. Клинический анализ мочи
| №
Вид исследования
| Характеристика
| | 1.
органолептическое
| Цвет.
1) соломенно-жёлтый – норма. Это обусловлено содержанием в ней урохромов;
2) тёмно-коричневый (цвет пива) бывает при желтухах;
3) красный - наблюдается при наличии в моче большого количества эритроцитов – макрогематурии;
4) чёрный при стоянии на воздухе - при алкаптонурии. Это связано с наличием в моче гомогентизиновой кислоты – продукта аномального обмена аминокислот тирозина и фенилаланина;
5) молочный – придаёт содержание в моче лимфы (хилурия).
*Изменение цвета мочи возникает иногда при употреблении в пищу некоторых пищевых продуктов и медикаментов. Красный цвет может быть обусловлен наличием антоцианинов (свекольных или ягодных), высокой концентрацией уратов, присутствием пиридина, фениндиона, порфирина или фенолфталеина. Уробилин придает моче красновато-бурую окраску. Метиленовый синий окрашивает мочу в синий цвет.
Прозрачность.
1) прозрачная – норма;
2) мутная - при большом содержании кристаллов солей, бактерий или клеточных элементов.
Запах.
1) слабый специфический запах – норма;
2) запах ацетона («яблочный» запах»)- декомпенсированный сахарный диабет;
3) запах аммиака - после длительного стояния мочи - при циститах из-за образования при разложении мочевины микроорганизмов;
4) гнилостный запах - при гангренозных процессах в мочевыводящих путях.
| | 2.
физико-химическое
| Относительная плотность мочи:
1) 1,015-1,025 – норма, колеблется в пределах (1,001-1,040) в зависимости от водно-солевого режима в течение дня,
2) выше 1,030 - при высоком содержании глюкозы в моче (глюкозурия) у больных сахарным диабетом, при обезвоживании организма;
3) постоянно низкая плотность (‹1,010) - признак развивающейся хронической почечной недостаточности, снижения концентрационной функции почек;
*обусловлена плотными ингредиентами, выделяемыми с мочой в норме и в патологических условиях (кристаллы солей, белок, глюкоза и т.д.);
* определяется при помощи ареометра – урометра.
Кислотность (рН мочи).
1) норма - реакция слабокислая или нейтральная, рН = 5 – 7(* показатель зависит от питания больного)
2) кислая - при преобладании в рационе мясной пищи;
3) щелочная – при употреблении преимущественно молочной и растительной пищи.
Содержание белка в моче (протеинурия).
1) норма - в разовых порциях мочи белок не обнаруживается, в суточном количестве от 30 до 150 мг;
2) пути поступления белка в мочу:
2.1) преренальный – не связанный с непосредственным поражением почек (при синдроме разможжения, когда вследствие массивного повреждения мышечной ткани в кровяное русло, а затем и в первичную мочу поступает много белка, который не успевает полностью реабсорбироваться и избыток его поступает в мочу):
2.2) ренальный:
а) клубочковый – связан с поражением базальной мембраны клубочков, увеличением её проницаемости (гломерулонефрит). Протеинурия при этом достаточно велика и постоянна;
б) канальцевый – связан с уменьшением реабсорбции или увеличением секреции белка в канальцах (тубулорексия), в этом случае протеинурия невелика;
2.3) постренальный – связан с воспалительными процессами в нижележащих мочевыводящих путях. Эта протеинурия всегда незначительная, так как источником белка является распад слущившегося в результате воспалительного процесса эпителия или форменных элементов крови (лейкоцитов, эритроцитов).
3) по длительности выделения протеинурия бывает:
а) постоянная (при патологии почек)
б) преходящая (ситуационную) - протеинурию у совершенно здорового человека после чрезмерной физической нагрузки («маршевая»), у здоровых людей астенической конституции с гиперлордозом поясничного отдела позвоночника (ортостатическая протеинурия, появляющаяся при длительном пребывании в вертикальном положении); у здоровых лиц во время лихорадки. Описаны также преходящие холодовая протеинурия, алиментарная, эмоциональная, пальпаторная, застойная (при тяжелой сердечной недостаточности).
4) по содержанию белка в суточном количестве мочи протеинурию делят на:
а) умеренная – до 1 г в сутки,
б) средней выраженности – от 1 до 3 г в сутки и
в) выраженная – более 3 г в сутки.
5) в зависимости от величины молекулярной массы белков, содержащихся в моче, протеинурию делят на:
а) селективная (избирательную) – при несущественных поражениях клубочкового фильтра в мочу попадают в основном белки низкой молекулярной массы (альбумины). Высокоселективная протеинурия наблюдается при амилоидозе почек.
б) неселективная (неизбирательная) – при тяжелом гломерулонефрите возникают выраженные повреждения базальной мембраны клубочков, вследствие этого через клубочковый фильтр проходят белки почти любой молекулярной массы и любого диаметра (альбумины и глобулины).
Для определения содержания белка в моче применяют качественные и количественные методы.
1. Проба с кипячением. Мочу подкисляют уксусной кислотой и кипятят. При наличии белка моча мутнеет.
2. Проба с сульфосалициловой кислотой. При добавлении к 5 мл мочи 6-8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты при наличии белка возникает помутнение.
3. Проба Геллера. В пробирку наливают 1мл 50% азотной кислоты и наслаивают на неё исследуемую мочу. При наличии белка в моче на границе двух жидкостей образуется белое кольцо вследствие денатурации белка. Скорость появления кольца прямо пропорциональна концентрации белка в моче. Установлено, что если кольцо появляется в промежутке между 2 и 3 минутами от момента наслоения мочи, то в данной моче содержится 0,033 г/литр белка. На этом основано количественное определение белка в моче методом Бранденберга-Робертса-Стольникова: если кольцо денатурации белка образуется сразу же после наслоения мочи, то исследуемую мочу разводят водой до тех пор, пока кольцо денатурации не появится на 2-й минуте. Затем 0,033 умножают на степень разведения мочи и получают истинное содержание белка в исследованной моче.
4. Экспресс-метод с помощью индикаторных тест-полосок (dipstix).
Глюкоза.
1) норма - небольшое количество глюкозы, которое обычными тестами не выявляется.
2) глюкозурия - при сахарном диабете, у здоровых кратковременная - при стрессах (эмоциональная глюкозурия).
Для определения глюкозы в моче применяется:
1. Проба Ниландера с нитратом висмута: при наличии глюкозы в моче образуется черный осадок.
2. Метод Альтгаузена: кипятят мочу с едким натрием. При наличии глюкозы происходит окрашивание в желтый цвет.
3. Глюкозооксидазный тест: в мочу опускают специальную индикаторную полоску и наблюдают изменение ее цвета.
4. Проба Гайнеса с гидратом окиси меди – Сu(OH)2: при наличии глюкозы образуется оранжевое окрашивание.
5. Рефрактометрический метод – количественное определение глюкозы с помощью рефрактометра.
Кетоновые тела.
1) норма – в очень небольшом количестве и не определяются;
2) наличие – при декомпенсированном сахарном диабете.
Для определения кетоновых тел в моче применяется:
Проба Ланге - реакция с нитропруссидом натрия – при наличии кетоновых тел появляется фиолетовое окрашивание.
Уробилиноиды.
1) норма – в небольшом количестве (*это продукты обмена билирубина).
Для определения используют:
1. Проба Нейбауэра – при добавлении реактива Эрлиха: при наличии уробилиноидов в моче образуется красное окрашивание.
2. Проба Флоранса. 3. Проба Богомолова.
Билирубин.
1) норма - не содержится; 2) наличие – при механической и паренхиматозной желтухе.
Для определения используют:
Проба Розина: на мочу наслаивают раствор Люголя и при наличии билирубина возникает зелёное кольцо.
| | 3.
микроскопическое изучение мочевого осадка
| * Осадок получают после центрифугирования мочи. Выделяют осадки:
а) организованный: эпителиальные клетки, клетки крови (лейкоциты, эритроциты), цилиндры;
б) неорганизованный.
Эритроциты.
1) норма - отсутствуют или их не более 1-2 клеток на несколько полей зрения;
2) гематурия -
а) микрогематурия (эритроциты выявляются только микроскопически)
б) макрогематурия (визуальное окрашивание мочи в красный цвет);
3) различают:
а) «свежие» (неизмененные) - характерны для кровотечений любого происхождения (травмы, распадающийся рак, мочекаменная болезнь);
б) «выщелоченные» (измененные) эритроциты - не содержат гемоглобина и они чаще почечного происхождения (основной признак гломерулонефритов).
Лейкоциты.
1) норма – в одном поле зрения у мужчин 1-2 лейкоцита, у женщин – до 5;
2) лейкоцитурия - характерна для бактериального воспаления мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, уретрит).
Для уточнения источника клеток крови, в первую очередь лейкоцитов, применяют:
Трёхстаканная проба Томпсона. Больной поочередно мочится в 3 сосуда и распределяет весь диурез таким образом, чтобы начальная порция попала в 1-ю банку, средняя – во вторую, а конец диуреза – в 3-ю банку. Если лейкоциты в 1-й порции – они из уретры, а в последней – из мочевого пузыря. Если клеточные элементы равномерно распределены во всех трёх порциях, то их источником являются почки.
Цилиндры.
* Образуются в канальцах и представляют своеобразные слепки цилиндрической формы.
1) норма - иногда встречаются гиалиновые цилиндры, образующиеся в почечных канальцах из белка Тамма-Хорсфалла;
2) цилиндрурия – при приёме диуретиков, при повышенной температуре тела и физической нагрузке, но особенно значительно – при заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией:
а) эритроцитарные цилиндры -образуются при гематурии почечного происхождения;
б) лейкоцитарные цилиндры - обычно обнаруживаются при пиелонефрите;
в) зернистые цилиндры встречаются при самых разнообразных заболеваниях почек и сходны с эритроцитарными цилиндрами, но образованы гемолизированными клетками.
г) клеточные цилиндры – это гиалиновые или зернистые цилиндры, содержащие клетки почечных канальцев, а при остром пиелонефрите – полиморфноядерные лейкоциты.
д) восковидные цилиндры представляют аморфную массу восковидного цвета. Есть мнение, что они образуются из гомогенизированного почечного эпителия, потерявшего клеточную структуру, и появление их – признак хронических дегенеративных изменений в почечных канальцах.
Эпителиальные клетки.
1) плоский эпителий (выстилает уретру, влагалище) - норма - единичные (2-3 в поле зрения) клетки,
2) переходный эпителий (выстилает мочевой пузырь, мочеточник, лоханку) - норма - отсутствует. Появление его в моче может быть при пиелонефрите, цистите.
3) клетки почечного эпителия указывают на поражение канальцев, которое бывает при тяжелых гломерулонефритах и токсических поражениях почек.
Неорганизованные элементы осадка(это кристаллы солей)
а) в кислой моче выпадают в осадок соли щавелевой (оксалаты), мочевой (ураты) и гиппуровой кислот,
б) в щелочной – аморфные фосфаты и трипельфосфаты.
1) умеренная кристаллурия – обычное явление у здорового человека.
2) выраженная кристаллурия – признак мочекислого диатеза, а также возможный фон для формирования МКБ.
Подсчёт абсолютного количества форменных элементов в моче собранной за определённый промежуток времени:
- проводится в тех случаях, когда исследование мочевого осадка в одиночных анализах не позволяет провести грань между нормой и патологией:
1. Проба Аддиса-Каковского – предполагает подсчёт форменных элементов крови и цилиндров в суточном количестве мочи. Так как сбор мочи в течение суток может привести к лизису форменных элементов, в модифицированном варианте сбор мочи производят в течение 10 часов: начинают с 2200, предварительно опорожнив мочевой пузырь (ночью больной не мочится). Накопившаяся за ночь моча опорожняется в 8 часов утра. Из собранного объема мочи берется 1/50 часть, центрифугируется, и в осадке подсчитываются форменные элементы крови и цилиндры. Затем делается перерасчет на суточное количество мочи. В норме в суточном количестве мочи должно определяться не более 1млн эритроцитов, 2млн лейкоцитов и до 20000 цилиндров. Из-за сложности выполнения в настоящее время эта проба применяется редко.
2. Проба Амбурже (Hamburge) обеспечивает более стабильные результаты, так как сбор мочи проводится только за 3 часа, что позволяет ограничиться одним мочеиспусканием. Утром больной мочится в унитаз. Проводится туалет наружных половых органов и через 3 часа делается сбор мочи. Из собранного объема отбирают 10мл, центрифугируют в течение 5 минут при 2000 об/мин. Поверхностный слой отсасывают, оставляя в пробирке только 1мл мочи, содержащий осадок и частично надосадочный слой. Подсчет форменных элементов производят в камере Горяева. Путем перерасчетов по специальной формуле определяют количество форменных элементов, выделенных за 1 минуту. По данным Амбурже, за 1 минуту с мочой выделяется не более 1 тысячи эритроцитов и 2 тысяч лейкоцитов.
3. Проба А.З.Нечипоренко – наиболее простая в выполнении, получившая широкое распространение не только в странах СНГ, но и за рубежом. Утром пациент собирает в чистую баночку среднюю порцию мочи, из которой берут 1 мл, центрифугируют и подсчитывают форменные элементы. В норме в 1 мл мочи количество эритроцитов не должно превышать 1000 (1х106/л), лейкоцитов – 2000 (2х106/л), гиалиновых цилиндров – до 20 (2х104/л).
Биохимическое исследование крови (определение продуктов азотистого обмена)
норма:а) мочевины 2,5-8,3 ммоль/л, б) мочевой кислоты 0,24-0,50 ммоль/л, в) креатинина 0,088-0,176 ммоль/л,
г) индикана 0,87-3,13 мкм/л. д) остаточный азот (азот крови за вычетом азота белка) составляет 14,2-28,5 ммоль/л.
Функциональные методы исследования:
1. Проба С.С. Зимницкого – позволяет определить водо-выделительную и концентрационную способность почек. Для проведения пробы предварительно готовят 8 чистых пол-литровых банок. На каждой банке пишется номер порции (с №1 до №8) и время, в течение которого собирается каждая порция. На протяжении суток каждые 3 часа больной мочится в очередную банку. Начало исследования в 6 часов утра. Больной встает, освобождает мочевой пузырь в унитаз. В последующем в промежутке с 6 до 9 часов он собирает мочу в первую банку, независимо от частоты позывов на мочеиспускание, с 900 до 1200 – во вторую и т.д. Окончание пробы в 6 часов следующего дня. Ночью больного будят в 0 часов, 3 часа, а при необходимости и в 6 часов. Необходимо предупредить больного, что мочу надо собирать всю без остатка. Если в одном из 3-часовых промежутков больной не мочился, то банку оставляют пустой. Наоборот, если в какой-то 3-часовой промежуток был обильный диурез, то при необходимости маркируют тем же номером дополнительную банку и сдают в лабораторию. В течение всего исследования больной находится на обычном водно-пищевом режиме. При оценке пробы, а в конечном итоге и функционального состояния почек, учитывают:
1.1) общий диурез за сутки (в норме 0,5 – 2 литра);
1.2) соотношение дневного и ночного диуреза (в норме 2:1, 3:1). Если они равны между собой или ночной диурез больше дневного, то это никтурия, которая может быть признаком хронической почечной недостаточности;
1.3) относительную плотность мочи во всех порциях и ее колебания в течение суток. Разность между минимальной и максимальной плотностью должна быть не менее 10. При меньших колебаниях (монотонный удельный вес) говорят об изостенурии, а если одновременно во всех порциях относительная плотность не превышает 1012, то это гипоизостенурия. Чем ниже цифры относительной плотности (1003-1005), тем хуже концентрационная функция почки и тем больше выраженность ХПН;
1.4) колебание объёма между каждой порцией. Разница между минимальной и максимальной порциями должна быть не менее 100 мл. При развивающейся ХПН все порции почти одинаковы по объёму – изурия. Выделение малых порций мочи с одновременно очень низкой относительной плотностью – признак выраженной ХПН.
2. Проба Реберга даёт возможность исследовать выделительную функцию почечных клубочков (клубочковую фильтрацию) и канальцевую реабсорбцию по определению клиренса (коэффициента очищения) эндогенного креатинина. Определив содержание креатинина в сыворотке и моче больного, а также зная величину диуреза за определенный промежуток времени, по выведенной формуле рассчитывают клубочковую фильтрацию в мл/мин. В норме у здорового человека она колеблется от 80 до 140 мл/мин. Зная диурез за 1 мин и исходя из клубочковой фильтрации, легко рассчитать количество реабсорбировавшейся воды в канальцах. Обычно эта величина составляет 98-99%.
3. Изотопный метод определения скорости клубочковой фильтрации с помощью радиоактивного хрома – 51 (51Cr), иода (125I или 131I). С помощью радиоактивных изотопов технеция, 123I или 131I-гиппурана можно осуществлять сканирование почек, динамическую сцинтиграфию (ДСГ), определять эффективный почечный кровоток (ЭПК) и др.
4. Определению функционального резерва почки (ФРП). ФРП чаще определяют после нагрузки белком в количестве 1-2 г/кг массы тела. В этих условиях у здоровых людей одновременно увеличиваются почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в среднем на 10-30%. Уменьшение ФРП свидетельствует о развитии хронической почечной недостаточности и сокращении количества функционирующих нефронов.
|
Таблица 7. Рентгенологические и инструментальные методы исследования
Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 911 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
|
