АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез, клиника гриппа

Грипп — ОРЗ вир.этиологии, протекающее с явл.общ. интокс.и пораж.респ.тракта. Воздушно-капельный антропоноз. Вирус избир.поражает эпителий РТ (преимущ трахеи) Размножаясь в клетках цилиндрического эпителия, вызывает их дегенерацию. Массированный выход зрелых вирусов сопровождается гибелью клеток, некроз эпителия и разрушение естественного защитного барьера приводит к вирусемии. Токсины вместе с продуктами распада клеток оказывают токсич действие на ССС, НСи др. Подавляет иммунитет, при внедрении бактериальной флоры ч\з некрот. пов-сть с\о ДП: осложнения.

-репродукция вируса в клетках ДП, - вирусемия, токсические и токсикоаллергические реакции; - поражение ДП с преим. лок. проц. в каком-либо отделе ДП, -бактериальные осложнения; -обратное развитие патол. процесса.

Поражения органов и систем за счет циркуляторных расстройств, из-за нарушения тонуса, эластичности и проницаемости сосудистой стенки (капилляров). ↑ проницаемости стенки, нарушение микроциркуляции и возникновение геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровохарканья, при тяжелом течении —кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга, в альвеолы). ↓ имм. реактивности - обострение хрон. заб., возн. 2х бактериальных ослож.

ИП от 12 до 48 ч Типичный и атипичный (афебрильный, акатаральный и молниеносный), по тяжести —лег., среднетяж., тяж. и оч.тяж;по нал.осложнений.

Типичный нач. остро, с озноба или познабливания Температура в 1е сутки макс. (38-40°С) Синдр. общ.токсикоза и пораж. РТ –общ.слаб., разбитость, адинамия, потливость, боли в мышцах, сильн.гол.боль с хар.локализацией в лобной области и надбровных дугах. болевые ощущения в глазных яблоках, усиливающиеся при движении глаз или при надавливании на них, светобоязнь, слезотечение, першения в горле, сухого кашля, саднящими болями за грудиной (по ходу трахеи), заложенностью носа, осиплым голосом. Объективно- гиперемия лица и шеи. Инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение, может появиться герпет.сыпь на губах и около носа. гиперемия и зернистость с\о зева Признаки ринита, фарингита, ларингита. –хар-но пораж. трахеи. Нерезко выраж. менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), исчезают через 1-2 дня В спинномозговой жидкости патологии нет. Картина крови: лейкоп. или нормоцит., нейтропен., эозинопен., относ. лимфомоноцитоз. СОЭ не увеличена.

Для легкой формы температура не более 38°С, умеренная головная боль и катаральные явления Пульс менее 90 ударов в 1 мин Систолическое артериальное давление 115-120 мм рг ст. Частота дыхания менее 24 в 1 мин. При среднетяжелой форме — температура 38,1-40°С. Пульс 90-120 ударов в 1 мин Систолическое артериальное давление менее 110 мм рт ст Частота дыхания более 24 в 1 мин Сухой мучительный кашель с болями за грудиной

Тяжелая форма характеризуется острейшим началом, высокой (более 40 °) и более длительной лихорадкой с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой, менингеальными симптомами, иногда энцефалитическим синдромом). Пульс более 120 ударов в 1 мин, слабого наполнения, нередко аритмичен. Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие Частота дыхания более 28 в 1 мин. Болезненный, мучительный кашель, боли за грудиной.

Очень тяжелый молниеносным течением с бурно развивающимися симптомами интоксикации, без катаральных явлений и заканчиваются в большинстве случаев летально.

1. Клинико-лабораторная диагностика ботулизма.

ИП до суток, реже до 2—3 дней. Клиническими признаками являются неврологические симптомы. Первыми проявлениями могут быть кратковременные симптомы острого гастроэнтерита и общей инфекционной интоксикации, больные жалуются на острые боли в животе, в эпигастральной области, повторная рвота и жидкий, без патологических примесей стул, не больше 10 раз в сутки, чаще 3—5 раз. Пявляются головная боль, недомогание, отмечается ↑ температуры тела до 39—40 °С. К концу суток гипермоторика жкт сменяется атонией, температура тела нормальная. появляются основные неврологические признаки болезни. Начинается внезапно. ранние признаки нарушения остроты зрения, сухость во рту и мышечная слабость. Жалуются на «туман в глазах», «сетку перед глазами», плохо различают близлежащие предметы, не могут читать сначала обычный шрифт, а затем — крупный. двоение в глазах. птоз различной степени выраженности. Изменяются высота и тембр голоса, иногда гнусавость. При прогрессировании голос становится сиплым, охриплость перейти в афонию. Нарушение глотания. ощущение инородного тела в глотке («непроглоченная таблетка»), поперхивание, затруднение глотания вначале твердой, а затем и жидкой пищи, воды. В тяжелых случаях афагия. При попытке проглотить воду выливается через нос. Возможна аспирация пищи, воды, слюны с развитием аспирационной пневмонии, гнойного трахеобронхита. Мышечная слабость в начале выражена в затылочных мышцах, вследствие чего голова свисает и они вынуждены поддерживать ее руками. В связи со слабостью межреберных мышц дыхание становится поверхностным, едва заметным. При полном параличе межреберных мышц больные ощущают сжатие грудной клетки «как будто обручем».

При осмотре вялые, адинамичные. Лицо маскообразное. Одно- двусторонний птоз. Зрачки расширены, вяло или совсем не реагируют на свет; возможны нистагм, косоглазие, нарушаются конвергенция и аккомодация. Высовывание языка с трудом, иногда толчками. Ухудшается артикуляция. Слизистая ротоглотки сухая, глотки — ярко-красная. В надгортанном пространстве скопление густой, вязкой слизи, вначале прозрачной, а затем мутноватой. Парез мягкого нёба, мышц глотки и надгортанника, голосовых связок, голосовая щель расширена. Кашель отсутствует, дыхательные шумы ослаблены. Ссс при среднетяжелом и тяжелом течении: тахикардия, артериальная гипотензия, иногда гипертензия, метаболические изменения ЭКГ. Выраженный парез жкт- умеренным вздутие живота, резким ослаблением перистальтики шумов, упорными и продолжительными запорами. Иногда может быть задержка мочевыделения.

Периферической крови особых отклонений нет, за исключением моноцитоза, встречается не всегда. Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ возможно гнойное осложнение.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание ботулизма основывается на всестороннем анализе клинической картины заболевания и эпидемиологических предпосылках. Отсутствие последних не исключает этого опасного заболевания. Диагностические ошибки чаще допускаются в случаях отсутствия свойственного пищевым токсикоинфекциям гастроинтестинального синдрома. При этом неврологические расстройства служат поводом для ошибочной диагностики заболеваний нервной системы иной этиологии (менингоэнцефалиты, острые нарушения мозгового кровообращения, отравления другими нейротропными ядами).

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать наличие возможных признаков, исключающих ботулизм. К ним относятся менингиальные симптомы, патологические изменения спинномозговой жидкости, центральные (спастические) параличи, нарушения чувствительности (альтернирующие параличи), судороги, нарушения сознания, психические расстройства, а также синдром общей инфекционной интоксикации при развитой картине неврологических расстройств. Их отсутствие в случаях подозрения на стволовые энцефалиты, бульбарные формы полиомиелита, нарушения мозгового кровообращения, отравления атропиноподобными и другими веществами должно всегда наводить на мысль о возможном заболевании ботулизмом.

1. Патогенез, клиника ботулизма.

Пораж.токсинами НС, хар-ся парезами и параличами поперечно-полосатой и гладкой муск., ин. в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде.

Пищевой путь - организм, вместе с вегетативными формами возбудителей- продуцентов яда. Всасывание ч\з с\о прокс. отделов жкт, начиная с полости рта –с\о желудка и тонкой кишки-- в лимфу --в кровь. Ботулотоксин связывается нервными клетками. Поражаются мотонейроны передних рогов СМ и нервные окончания. Избирательно возд. на холинэрг. отд. НС—прекр. выд. АцХ в синапт.щель-- нарушается нервно-мышечная передача (парезы, параличи). Нарушается глазодвигательный аппарат, мышцы глотки и гортани-- угнетение функции дыхательных мышц. Воздействие ботулотоксина обратимо. ↑ катехоламинов. нар.вегетативной иннервации-- ↓ секреция пищ.желез (выделение слюны, желудочного сока)-- стойкий парез ЖКТ.

Развиваются все виды гипоксии: гипоксическая, гистотоксическая, гемическая и циркуляторная. Из-за гипосаливации воспаляется с\о ротоглотки, может развиваться гнойный паротит. Гибель наступает от вентиляционной дыхательной недостаточности и очень редко — от внезапной остановки сердца. Ботулотоксины -угнетению фагоцитарной активности лейкоцитов, нарушению метаболизма в эритроцитах, нарушениям трофики.

ИП до суток, реже до 2—3 дней. Кратковр. симптомы остр. гастроэнтерита и общ. инф.интокс., острые боли в животе, в эпиг.области, повт.рвота и жидкий стул, не больше 10 рвс, чаще 3—5 раз. Гол.боль, недомогание, ↑ до 39—40 °С. К концу суток гипермоторика жкт смен. атонией, т.тела норм. появляются основные невролог. признаки. Нач.внезапно. –нар. остроты зрения, сухость во рту и мышечная слабость. «туман в глазах», «сетка перед глазами», плохо разл. близлеж. предметы, двоение в глазах. птоз. Изм. высота и тембр голоса, иногда гнусавость. При прогр. голос стан.сиплым, афония. Нар.глотания. ощ. инородного тела в глотке, поперхивание, затруднение глотания вначале твердой, а затем и жидкой пищи, воды. Афагия. При попытке проглотить воду выливается через нос. Возм. аспирация пищи, воды, слюны с развитием аспирационной пневмонии, гнойного трахеобронхита. Мышечная слабость в начале выражена в затылочных мышцах, вследствие чего голова свисает и они вынуждены поддерживать ее руками. В связи со слабостью межреберных мышц дыхание становится поверхностным, едва заметным. При полном параличе межреберных мышц больные ощущают сжатие грудной клетки «как будто обручем». При осмотре вялые, адинамичные. Лицо маскообразное. Одно- двусторонний птоз. Зрачки расширены, вяло или совсем не реагируют на свет; возможны нистагм, косоглазие, нарушаются конвергенция и аккомодация. Высовывание языка с трудом, иногда толчками. Ухудшается артикуляция. Слизистая ротоглотки сухая, глотки — ярко-красная. В надгортанном пространстве скопление густой, вязкой слизи, вначале прозрачной, а затем мутноватой. Парез мягкого нёба, мышц глотки и надгортанника, голосовых связок, голосовая щель расширена. Кашель отсутствует, дыхательные шумы ослаблены. Тахикардия, артериальная гипотензия, иногда гипертензия, метаболические изменения ЭКГ. Выраженный парез жкт- умеренным вздутие живота, резким ослаблением перистальтики шумов, упорными и продолжительными запорами. Иногда может быть задержка мочевыделения.

Моноцитоз, лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ возможно гнойное осложнение.

2. Лечение больных дизентерией. Госпиталь –средн. и тяж. форм. болезни, повыш. эпид. опасность. В изоляторе не более чем сутки. Постельный режим – тяж.формами в разгаре инфекционного процесса. Со средне-тяж. разрешается выходить в туалет. Легк. и реконвалесцентам назнач. палатный режим и лечебная физкультура, трудотерапия (за искл. работ, связанных с приготовлением и раздачей пищи). Диета № 4 по Певзнеру; затем стол № 2, а за 2—3 дня перед выпиской из стационара —стол № 15.

Легк.диз: нитрофураны (фуразолидон по 0,1 г 4 рвд), ко-тримоксазол по 2 т 2 рвд, оксихинолины (интетрикс по 1—2 т. 3 рвд).

Среднетяж.теч.: фторхинолоны (офлоксацин по 0,2 г 2 рвс) или ципрофлоксацин по 0,25 г 2 рвс; интетрикс по 2 т.3 рвд.

Тяж.: офлоксацин по 0,4 г 2 рвс; фторхинолоны + аминогликозидами; аминогликозиды + цефалоспоринами.

Флекснер и Зонне - поливалентный дизентерийный бактериофаг за 1 ч до еды внутрь по 30—40 мл 3 рвд или по 2—3 т 3 рвд. Жидкость: хлорид натрия 3,5 г, гидрокарбонат натрия 2,5 г, хлорид калия 1,5 г, глюкоза (пищевой сахар) 20 г в 1 л питьевой воды или одного из готовых составов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит и др.). При тяжелой интоксикации: 10% р-ра альбумина, гемодеза, раствора Лабори (глюкоза 100 г, хлорида калия 1,2 г, хлорида кальция 0,4 г, хлорида магния 0,8 г в 1 л апирогенной воды) и других полиионных кристаллоидных растворов (трисоль, лактасол, ацесоль, хлосоль), 5—10% раствора глюкозы с инсулином.

1) восстановление потери жидкости и электролитов, развившихся к моменту начала терапии (первичная регидратация);

2) коррекция их потерь, продолжающихся в ходе лечения (компенсаторная регидратация).

Энтеросорбенты: полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день, активированный уголь по 15—20 г 3 раза в день, энтеродез по 5 г 3 раза в день.

Для инактивации токсинов применяют ферментные препараты: панкреатин, панзинорм в сочетании с препаратами кальция.

С целью коррекции биоценоза кишечника больным с выраженным колити-ческим синдромом при поступлении назначают препараты на основе микроорганизмов рода Bacillus — биоспорин, бактиспорин, бактисубтил, флонивин-БС по 2 дозы 2 раза в день в течение 5—7 дней.

При развитии кандидоза полости рта и кишечника назначают один из противогрибковых препаратов: нистатин по 3—4 млн ЕД в день в течение 12—i4 дней; кетоконазол по 0,2—0,4 г 1 раз в день во время еды 12—14 дней; флуко-назол по 0,2 г в первый день, а затем по 0,1 г 1 раз в день.

Лечение включает:

— этиотропную терапию — фторхинолоны ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день или офлоксацин по 0,2 г 2 раза в день в течение 7 дней;

— корригирующую иммунотерапию в зависимости от состояния иммунитета — тималин, тимоген, левамизол, дибазол и др.;

— заместительную терапию — панзинорм, фестал, панкреатин, пепсин и др.;

— повышенные суточные дозы витаминов;

— лечение сопутствующих заболеваний, глистных и протозойных кишечных инвазий;

— для восстановления кишечного биоценоза назначают биоспорин, бак-тиспорин, линекс, бифидумбактерин-форте, витафлор, лактобактерин.

Данные препараты назначают в стандартной дозировке в течение 2 нед. после этиотропной терапии одновременно с патогенетическими средствами.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 530 | Нарушение авторских прав