АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гипофизарный нанизм

(гипопитуитаризм, Nanosomia pituitaria)

Гипофизарный нанизм заболевание, обусловленное недостаточностью соматотропина (СТГ), проявляющееся задержкой роста и отсутствием полового созревания.

Этнология. Наиболее частой причиной гипопитуитаризма являются деструктивные изменения в гипоталамусе или гипофизе. Повреждения гипофиза или его ножки возникают в результате травмы, в том числе родовой, кровоизлияния, гипоксии. Не менее 80% больных рождаются в тазовом предлежании, с помощью щипцов, с крово­течениями в родах, в тяжелой асфиксии- У 5-10%-деструкция гипофиза обусловлена краниофарингиомой или другими опухолями ЦНС, гистиоцитозом. туберкулезом, токсоплазмозом, облучением. Ввиду неизбирательности этих поражений, как правило, возникает множественная гормональная недостаточность.

Причиной гипопитуитаризма может быть врожденная аплазия или гипоплазия гипофиза, часто сочетающаяся с пороками лица и головы: анэнцефалия, циклопия, орбитальной гипертелоризм, септооптическая дисплазия, единственный центральный резец верхней челюсти, расщепление надгортанника, расщелины губы или нёба. Многие пороки приводят к летальному исходу в раннем возрасте, но при легких дефектах и у сибсов умерших больных задержка роста может быть обусловлена гипофункцией гипофиза. Изолированная аплазия гипофиза встречается редко.

Генетические дефекты синтеза СТГ или соматолиберина выявляются у 10-15% больных гипофизарным нанизмом, наследуются по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному типу, сцепленно с полом, иногда сочетаются с другими наследст­венными заболеваниями (гипогаммаглобулинемия и др.). Семейные формы гипофизарного нанизма могут быть обусловлены недостаточностью соматомединов (нанизм Ларона).

Патогенез. Недостаточность СТГ приводит к снижению синтеза в печени, почках и других органах соматомединов или инсулиноподобных факторов роста, которые непосредственно стимулируют синтез белка и деление хрящевых клеток, соединитель­ной ткани связок, суставов (фактор роста фибробластов), кожи (эпидермальный фактор роста), клеток крови (факторы роста тромбоцитов, лейкоцитов, эритропоэтин), пери­ферических нервов (фактор роста нервов) и др. В результате резко задерживается рост скелета, мышц, внутренних органов, снижается их функция. Снижается утилизация глюкозы, тормозится липолиз, глюконеогенез. Снижение секреции гонадотропинов, ТТГ, АКТГ или соответствующих рилизинг-гормонов приводит к снижению функции щитовидной железы, надпочечников, гонад.

Клиника врожденного или возникшего вследствие родовой травмы гипофизарного нанизма в раннем возрасте не специфична. Pocт ребенка при рождении чаще средний, в периоде новорожденности характерны апноэ, судороги, гипотония, гипогликемии, пролонгированная желтуха. Задержку роста приблизительно у половины детей заме­чают к концу первого года жизни, у остальных-к 2-4 годам. Голова круглая, лицо короткое и широкое. Лобная кость выступает вперед, корень носа седловидной формы, западает, нос маленький, резко выражены носогубные складки. Нижняя челюсть и подбородок недоразвиты, задерживается прорезывание зубов. Шея короткая, голос высокий, маленькие кисти и стопы. Телосложение инфантильное. кожа суховатая, дряблая, с желтоватым оттенком. Подкожный жировой слой часто развит избыточно, особенно у детей старшего возраста, распределен по женскому типу. Мышцы развиты слабо. АД с тенденцией к снижению. Гениталии недоразвиты, вторичные половые признаки отсутствуют. Бывают симптоматические гипогликемии натощак. Больные имеют нормальный интеллект, но обладают замкнутым, стеснительным или агрессив­ным характером.

У части больных могут отмечаться симптомы надпочечниковой недостаточности и гипотиреоза. но иногда они могут проявляться лишь в стрессовых ситуациях.

Приобретенные формы гипофункции гипофиза развиваются в любом возрасте: прекращается рост, возникает астения, снижается масса тела, повышается чувствитель­ность к холоду. Половое созревание не наступает, а если уже началось-регрессирует. Иногда появляются симптомы несахарного диабета. Если причина заболевания- опухоль, нарастают неврологические симптомы: головная боль. рвота, нарушение зрения, сна. Обычно задержка роста предшествует появлению неврологических расстройств.

Диагноз гипофизарного нанизма основан на анализе анамнестических и клиничес­ких данных. Аномалии развития средней части лица у ребенка с низкорослостью с большой вероятностью указывают на гипопитуитаризм.

Наиболее информативно исследование уровней СТГ в крови в ходе функциональ­ных проб. Уровень СТГ выше 10 нг/мл в любой пробе крови свидетельствует об отсутствии гипофизарного нанизма. Снижение СТГ (ниже 7-10 нг/мл) после двух провокационных проб (с физической нагрузкой, инсулином, аргинином, клофелином, дофамином) подтверждает гипопитуитаризм. Одновременно исследуют содержание других тронных гормонов гипофиза - ЛГ, ФСГ, АКТГ, ТТГ, ПРЛ.

Для больных гипофизарным нанизмом характерна гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, анемия, гипогликемия натощак, снижение суточной экскреции 17-КС и 17-ОКС с мочой, снижение соматомединов в крови. Рентгенологически длинные кости скелета тонкие, слабо минерализованы, поздно появляются центры окостенения («костный возраст» отстает от паспортного). Роднички черепа могут быть открытыми и у ребенка 2-3 лет. Турецкое седло малых размеров, но его нормальный объём не исключает заболевания. При гипопитуитаризме, вызванном деструктивным процессом, на краниограммах можно увидеть расширение турецкого седла, эрозию стенок, супра-или интраселлярно расположенные кальцификаты. Для уточнения характера пораже­ния и его локализации целесообразно провести компьютерную томографию.

Дифференциальный диагноз проводится с многочисленными задержками роста (табл. 61).

Лечение. Заместительную терапию гормоном роста, полученным на основе ДНК-рекомбинантной технологии (хуматроп фирмы Lilly) проводят внутримышечно или подкожно в дозе 0,06 мг/кг (0.16 МЕ/кг) 3 раза в неделю, длительно в течение несколь­ких лет, пока не закрыты зоны роста и есть клинический эффект. Около 5% больных рефрактерны к лечению вследствие образования антител или низкой чувствительности к препаратам СТГ.

Соматотропин выделенный из гипофизов человека, с 1985 г. запрещен к примене­нию в ряде стран из-за осложнений (болезнь Крецфельдт-Якуба - куру, инфекционное поражение мозга). Вводят в дозе 0,1 -0,2 ЕД/кг 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно курсами по 2,5-3 мес, с интервалами 2-3 мес.

При доказанной недостаточности соматолиберина используют соматотропин-рилизинг-гормон методом пульсирующего введения каждые 3 ч в течение 1-2 мес. При недостаточности ТТГ используют тиреоидные гормоны в полных заместительных дозах. Наличие надпочечниковой недостаточности вследствие дефицита АКТГ-пока­зание для назначения кортизона в дозе не более 10-15 мг/м² в сутки. Гонадотропины и половые гормоны применяют при костном возрасте более 12 лет.

Симптоматическая терапия (анаболические стероиды, нестероидные анаболизанты, витамины курсами) показана при отсутствии эффекта заместительной терапии (нечувствительность к СТГ, нанизм Ларона).

Лечение детей с опухолями-хирургическое и (или) лучевое.

Прогноз у части больных при раннем упорном лечении вполне благоприятный. Начало терапии после 7-10 лет редко позволяет достичь удовлетворительных показа­телей роста. Прогноз для жизни становится серьёзным при появлении недостаточности надпочечников.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 876 | Нарушение авторских прав