АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Врожденные дисфункции коры надпочечников

(врожденная гиперплазия коры надпочечников, адреногенитальный синдром, ВДКН)

Группа наследственных заболеваний, обусловленных генетически детерминирован­ным снижением активности одного из ферментов, участвующих в стероидогенезе. В зависимости от уровня ферментного блока клинико-биохимическая картина заболе­вания различна.

Этиология. Все формы ВДКН наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Наиболее часто встречается недостаточность 21-гидроксилазы (90-95% всех случаев). Распространенность этой формы 1:5000- 1:20000. Гораздо более редкой является недостаточность 11-гидроксилазы 5% всех случаев заболевания. Менее 1% случаев ВДКН обусловлено недостаточностью других ферментов: 20, 22-десмолазы, гидрогеназы, 17-гидроксилазы, 18-гидроксилазы, 18-дегидрогеназы, 19-гидроксилазы.

Ген, кодирующий синтез 21 -гидроксилазы, находится в коротком плече 6-й хромосомы внутри главного комплекса гистосовмести мости, поэтому заболевание наследуется сцепленно с антигенами системы HLA. Простая форма чаще развивается при наличии HLA антигена В5, coльтepяющaя-Bw47, стертая-В14.

Недостаточность 21-гидроксилазы

Патогенез. Снижение активности 21-гидроксилазы сопровождается недостаточным синтезом кортизола и альдостерона и накоплением промежуточных метаболитов выше ферментного блока (17-гидроксипрогестерона, прогестерона). Недостаток кортизола приводит к избыточной секреции АКТГ, что вызывает гиперплазию сетчатой зоны коры надпочечников и гиперпродукцию андрогенов. Дефицит альдостерона приводит к активации ренин-ангиотензиповой системы.

Клиника. По особенностям клинической картины и времени появления признаков заболевания выделяют явные (простую вирилизирующую и сольтеряюшую) и стертую (поздно проявляющуюся) формы недостаточности 21-гидроксилазы.

Простая форма (около 1/3 больных с недостаточностью 21-гидроксилазы) у новорожденного характеризуется внутриутробно начавшейся гиперандрогенией (ги­пертрофия клитора, мошонкообразные половые губы. урогенитальный синус у девочек, макрогенитосомия у мальчиков) и компенсированной ХНН с избытком АКТГ (гипер­пигментация). В дальнейшем отмечается ускорение физического развития и темпов окостенения, ложное преждевременное половое развитие (по изосексуальному типу у мальчиков, по гетеросексуальному - у девочек). Окончательная длина тела без лечения редко достигает 150 см из-за раннего закрытия зон роста. Любая стрессовая ситуация (интеркуррентное заболевание, операция, травма и др.) может вызвать у этих больных криз ОНН.

Сольтеряющая форма встречается у 2/3 больных с дефицитом 21-гидроксилазы. Наряду с симптомами гиперандрогении и ХНН на 1-4-й неделе жизни развивается клиника ОНН: плохие прибавки и прогрессивная потеря массы, срыгивания, рвота «фонтаном», диарея, полиурия, дегидратация, нарушения периферической микроцир­куляции, падение АД, тахикардия, глухость тонов сердца. При отсутствии адекватной терапии больные погибают на 1-2-м месяце жизни.

При стертой форме симптомы появляются в препубертатном и пубертатном возрасте. У девочек отмечают некоторое ускорение физического развития и «костного» возраста, умеренно выраженную вирилизацию: гирсутизм, увеличение мышечной массы, преждевременное адренархе, нарушения менструального цикла, в детородном возрасте - бесплодие. У мальчиков эта форма заболевания протекает практически бессимптомно, но может приводить к олигоспермии и бесплодию.

Недостаточность 11-гидроксилазы

Патогенез. 11-гидрокслаза также участвует в синтезе ГК и МК. Недостаток кортизола сопровождается избыточной продукцией АКТГ, андрогенов. Промежуточ­ные продукты стероидогенеза, накапливающиеся над ферментным блоком (11-дезоксикортикостерон, в меньшей степени-11-дезоксикортизол) обладают минерал о кортикоидной активностью. Это приводит к задержке натрия и, следовательно, к гипертензии.

Клиническая картина. Отмечаются признаки внутриутробно начавшейся гиперанд­рогении, ХНН в сочетании с гипертензией, резистентной к антигипертензивным препаратам. Поэтому данная форма носит название гипертензионной. На 1-м году жизни могут быть кризы ОНН (т. е. клинически сходна с сольтеряющей формой).

Диагноз. Наиболее надежным методом диагностики является исследование в сы­воротке крови промежуточных продуктов синтеза стероидов. Для недостаточности 21-гидроксилазы патогномонично повышение уровня 17-гидроксипрогестерона (выше 12 нМоль/л), для дефицита 11-гидроксилазы-высокая концентрация 11- дезоксикортизола (выше 35 нМоль/л). Определение активности ренина плазмы позволяет выявить компенсированные минералокортикоидные нарушения. Из рутинных методов инфор­мативны исследование электролитов сыворотки (гиперкалиемия, гипонатриемия и гипохлоремия при сольтеряющей форме), уровня глюкозы (гипогликемия), ЭКГ (гиперкалийгистия при сольтеряющей форме), темпов окостенения (опережение «костного» возраста). Повышена экскреция с мочой натрия (более 4 мМоль/сутки) и хлоридов (более 30 мМоль/сутки). При аномальном строении наружных гениталий необходимо определить генетический пол ребенка (половой хроматин, кариотип). Подтвердить диагноз позволяет определение повышенной экскреции с мочой 17-КС, а при гипертензионной форме-высокая экскреция 17-ОКС.

Дифференциальный диагноз сольтеряющей формы ВДКН особенно сложен у маль­чиков раннего возраста: её приходится дифференцировать от пилоростеноза, сепсиса, кишечной инфекции, наследственных ферментопатий углеводного обмена. У девочек вирилизация наружных гениталий может быть следствием приёма матерью во время беременности препаратов с андрогенной активностью. У мальчиков требуется исклю­чить истинное преждевременное половое созревание, синдром Олбрайта. У детей обоего пола следует помнить о возможности андрогенпродуцирующей опухоли надпо­чечника, яичка или яичника.

Лечение простой формы проводится или кортизоном, или сочетанием преднизолона и МК препаратов (ориентировочные поддерживающие дозы см. в табл. № 64). Суточная доза ГК распределяется на 3-4 приёма, причем половину её дают на ночь.

Терапия сольтеряющей формы обычно начинается в состоянии ОНН (см. соответствуюший раздел). Поддерживающая терапия проводится как при ХНН, но полови­ну суточной дозы ГК также дают на ночь.

Контролем терапии служит нормализация физического и полового развития, скорости прироста «костного» возраста, уровня электролитов крови, суточной экскре­ции 17-КС. Наиболее эффективным является контроль дозы ГК по уровню 17-гид-роксипрогестерона, а дозы МК-по активности ренина плазмы.

При стрессовых ситуациях дозу ГК повышают в 3-5 раз. Девочкам проводят оперативную коррекцию наружных гениталий в 3 4-летнем возрасте.

Прогноз. При простой форме заболевания благоприятный для жизни, а в случае раннего начала лечения - и для нормального роста и полового развития. При гипертензивной форме может наступить смерть в результате кровоизлияния в мозг, почечной недостаточности. Всегда серьёзен прогноз у детей с сольтеряюшей формой; он улучшается, если ребенок благодаря правильному лечению доживет до 3 лет.

Пренатальная диагностика проводится во 2-м триместре беременности. Высокий уровень 17-гидроксипрогестерона в амниотической жидкости (более 2.5 нмоль/л) указывает на наличие у плода недостаточности 21-гидроксилазы, а высокий уровень 11-дезоксикортизона на дефицит 11-гидроксилазы. Показанием к исследованию слу­жит рождение в этом браке хотя бы одного больного ребенка с биохимически доказанным блоком.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1038 | Нарушение авторских прав