 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Конкурентное взаимодействие с андрогенными рецепторами в ядрах клеток предстательной железы (достигается снижение уровня внутриклеточной концентрации тестостерона)Кастрация (хирургическая или медикаментозная). Билатеральная орхидэктомия является «золотым» стандартом в лечении больных метастатическим раком предстательной железы. Преимущества хирургической кастрации: быстрое снижение уровня тестостерона в сыворотке (в течение 3-12 часов), технически несложная операция, низкие затраты на лечение. Двусторонняя орхидэктомия эффективна у 80-85% больных первично выявленным гормонально чувствительным РПЖ. Основные побочные эффекты и осложнения хирургической кастрации: эректильная дисфункция, приливы, остеопороз, мышечная атрофия, нарушения липидного обмена, гинекомастия, нервно-психические расстройства. Побочные эффекты двусторонней орхидэктомии существенно ухудшают качество жизни больных РПЖ. Кроме того, хирургическая кастрация не позволяет проводить у больного интермиттирующую андрогенную блокаду. Показаниями к хирургической кастрации являются: 1) локализованный РПЖ (Т1-2N0M0) при невозможности проведения радикального лечения; 2) местно распространенный РПрЖ (T3-4N0M0) в качестве самостоятельного лечения или адьювантной или неоадьювантной терапии до и после оперативного или лучевого лечения; 3) метастатический РПЖ. Медикаментозная кастрация осуществляется путем использования агонистов ЛГРГ - синтетических аналогов нативного гипоталамического релизинг-гормона лютеинизирующего гормона. В основе механизма действия агонистов ЛГРГ лежит десенсибилизация рецепторов к рилизинг-гормону, ведущая к снижению продукции лютеинизирующего гомона гипофиза и в дальнейшем к снижению выработки тестостерона клетками Лейдига в яичках. После введения агонистов ЛГРГ отмечают кратковременное повышение концентрации тестостерона на 3-5 день (синдром вспышки) с последующим снижением ее до посткастрационного уровня на 21-28 день. Для профилактики синдрома вспышки у пациентов с метастатическим РПЖ перед введением агониста ЛГРГ и в течение 1-й недели терапии следует назначать антиандрогены. Побочные эффекты и осложнения терапии агонистами ЛГРГ такие же, как при хирургической кастрации. Показания к применению агонистов ЛГРГ: 1) локализованный РПЖ (Т1-2N0M0) при невозможности проведения радикального лечения или в качестве неоадьювантной терапии перед проведением радикального лечения или лучевым лечением; 2) местно распространенный РПЖ (T3-4N0M0) в качестве самостоятельного лечения или адьювантной или неоадьювантной терапии до и после оперативного или лучевого лечения; 3) метастатический РПЖ. В настоящее время для лечения РПЖ применяют следующие агонисты ЛГРГ: гозерелин (золадекс) - 3,6 мг и 10,8 мг, диферелин - 3,75 мг, бусерелин - 3,75 мг. Лечение агонистами ЛГРГ проводят длительно до развития рефрактерности к гормональному воздействию. Некоторые авторы рекомендуют применение агонистов ЛГРГ в режиме интермиттирующей терапии, но эффективность интермиттирующей терапии не доказана. Монотерапия антиандрогенами. К антиандрогенам относятся стероидные и нестероидные препараты. В основе механизма действия стероидных антиандрогенов лежит не только блокирование андрогенных рецепторов в клетках предстательной железы, но и центральное прогестиноподобное действие, что приводит к снижению сывороточной концентрации тестостерона, дегидротестостерона и ЛГРГ. К стероидным антиандрогенам относятся ципротерон, мегастрол и хлормадинон. Ципротерон назначают в комбинации с хирургической или медикоментозной кастрацией в дозе 100-150 мг перорально ежедневно, в виде монотерапии - 250-300 мг перорально ежедневно. Побочные эффекты стероидных антиандрогенов: сердечно-сосудистые осложнения, гинекомастии, болезненность грудных желез, гастроинтестинальные расстройства. Механизм действия нестероидных (чистых) антиандрогенов связан с конкурентным взаимодействием с андрогенными рецепторами и их ингибированием. При применении нестероидных антиандрогенов в режиме монотерапии концентрация сывороточного тестостерона возрастает. К нестероидным антиандрогенам относят флутамид, нилутамид, бикалутамид. Показания к назначению антиандрогенов: 1) локализованный РПЖ (Т1-2N0M0) при невозможности проведения радикального лечения; 2) местно распространенный РПЖ (T3-4N0M0) в качестве самостоятельного лечения или адьювантной или неоадьювантной терапии до и после оперативного или лучевого лечения; 3) метастатический РПЖ. Флутамид назначают по 250 мг 3 раза в сутки перорально. Препарат применяют в режиме максимальной андрогенной блокады, реже в режиме монотерапии. Побочные эффекты флуцинома: гастроинтестинальные расстройства (диарея, тошнота, рвота), гинекомастия, нарушение функции печени, снижение либидо. Бикалутамид в режиме максимальной андрогенной блокады назначают в дозе 50 мг перорально ежедневно. В режиме монотерапии в дозе 150 мг для лечения больных с гормонорефрактерным РПЖ, при этом качество жизни пациентов и сексуальная функция достоверно лучше. Побочные эффекты бикалутамида: гинекомастия, болезненность грудных желез, гастроинтестинальные расстройства (редко). Монотерапия эстрогенами. В основе механизма действия эстрогенных препаратов лежит блокирование по механизму обратной связи синтеза ЛГ и ФГ, что приводит к снижению концентрации тестостерона в сыворотке. Кроме того, эстрогены оказывают прямое ингибирующее действие на яички. Исторически эстрогены являются первой группой гормональных препаратов, которые стали применять для лечения больных с РПЖ. Однако эстрогенные препараты обладают выраженными побочными свойствами, наиболее опасным из которых является кардиотоксичность, существенно ограничивающая применение эстрогенов в клинической практике. Побочные реакции и осложнения эстрогенотерапии: тромбоэмболические осложнения, сердечно-сосудистые осложнения, отеки, эректильная дисфункция, снижение либидо, гинекомастия и болезненность грудных желез, гастроинтестинальные расстройства (диарея, тошнота, рвота), нарушение функций печени. Показания к применению эстрогенов: 1) метастатический РПЖ; 2) вторая линия гормонотерапии после прогрессирования опухолевого процесса на фоне хирургической кастрации, лечения агонистами ЛГРГ или антиандрогенами. Наиболее эффективный препарат из группы эстрогенов - диэтилстильбэстрол, его назначают в дозе 1 или 3 мг ежедневно внутримышечно. Пероральное применение препарата в дозе 5 мг/сут приводит к высокой кардиоваскулярной токсичности. При сравнении эффективности двусторонней орхидэктомии, терапии агонистами ЛГРГ и эстрогенами получены одинаковые показатели выживаемости и длительности ремиссии. Максимальная андрогенная блокада (сочетание хирургической и медикаментозной кастрации с назначением антиандрогенов). Комбинированная блокада андрогенов – сочетание агонистов LHRH с антиандрогенами или орхиэктомии с антиандрогенами. Орхэктомия и комбинированная блокада андрогенов являются стандартными методами лечения метастатического рака предстательной железы. Комбинированная блокада андрогенов (максимальная андрогенная блокада) назначается пациентам с метастатическим РПЖ в течение первых 6 месяцев лечения для более быстрого достижения эффекта, в последующем антиандрогены могут быть отменены. Интермиттирующая гормонотерапия. У пожилых людей с большим количеством сопутствующих заболеваний и плохим прогнозом при отсутствии клинического проявления рака простаты лечение опухоли целесообразно начинать по мере появления клинической симптоматики. У отдельных больных благодаря гормональной терапии проходят симптомы болезни, показатель ПСА снижается до нормальных цифр, или при плохой переносимости препаратов – в подобной ситуации целесообразно сделать перерыв и лечение вновь начать по мере появления клинических признаков болезни и повышения ПСА. Теоретически этот метод лечения должен иметь определенные преимущества, как, например, периодическое восстановление уровней тестостерона в плазме и восстановление половой активности, снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. Лечение начинают с комбинированной андрогенной блокады и продолжают минимум 6 месяцев, пока уровни ПСА не снижались до стойкого минимума. Затем лечение отменяли, пока уровни ПСА не снижались до стойкого минимума. Затем лечение отменяли, пока уровни ПСА не возрастали в среднем до 10-20 мкг/литр. Такой цикл «лечение + перерыв» повторяют, пока изменения ПСА не утрачивали зависимости от уровня андрогенов. При гормонорефрактерном раке предстательной железы, для которого характерен рост уровня ПСА в сыворотке крови и/или наличие каких-либо других признаков прогрессирования заболевания при адекватной андрогенной блокаде с подтвержденным достоверным кастрационным уровнем тестостерона, стандартов в лечение нет. Перечисленные методы равноценны, возможности их ограничены, и выживаемость они увеличивают в лучшем случае на 3-4 месяца. (МАБ, интермиттирующая гормонотерапия, антиандрогенная терапия 2-й линии, применение ЛС, ингибирующих андрогены надпочечников, антиэстрогенная терапия, химиотерапия). Рак простаты является в большинстве своем андрогенозависимой опухолью. Известно также, что с течением времени эта опухоль становится андрогенонезависимой. Критериями эффективности проводимого лечения считаются улучшение самочувствия, уменьшение болевого синдрома и снижение уровня ПСА. Это может быть достигнуто назначением второй линии гормональной терапии при андрогенорезистентном раке предстательной железы или применением химиотерапии. Наиболее эффективными схемами полихимиотерапии являются: 1) паклитаксел - 135 мг/м2 в/в (1-й день) + эстрацит - 250 мг внутрь 2 раза в день (1-6-й дни); 2) доксорубицин - 50 мг/м2 в/в + цисплатин - 50 мг/м2 в/в (1-й день); 3) митоксантрон - 12 мг/м2 в/в (1-й день), преднизолон 5 мг внутрь 2 раза в день постоянно. Интервалы между курсами – 4 недели. Симптоматическая терапия. Одним из направлений в лечении больных диссеминированным РПЖ является улучшение «качества жизни», для чего в последнее время широко используется большое количество методов. У больных с метастатическим поражением костного скелета чаще всего основным симптомом являются боли. Болевой синдром часто является причиной значительного физического и психологического стресса, и обезболивающий эффект является важной частью в процессе лечения. Ослабление метастатических болей становится особенно актуальным у больных раком предстательной железы, продолжительность жизни которых может быть значительно продлена в далеко зашедших стадиях, но качество жизни у них часто остается очень плохим, особенно в заключительных стадиях. Устранение болевого синдрома является очень сложной задачей в силу различных факторов, которые могут служить его причиной. В настоящее время считается, что в 60-90% случаев причиной боли является непосредственно опухоль или метастазы, приблизительно в 5-20% имеются опухоль ассоциированные боли, в 10-25% случаев причиной боли является следствие проведенного лечения – химиотерапии, облучения, хирургических вмешательств, и в 3-10% случаев боли не связаны с опухолью. Лечение боли у онкологических больных проводится в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Терапия состоит из 4 уровней: 1-й уровень – неопиоидные препараты; 2-й уровень – неопиоидные препараты + слабые опиоиды; 3-й уровень – неопиоидные препараты + сильные опиоиды; 4-й уровень – инвазивные методы обезболивания (спинальная анальгезия, использование подкожных аппликаторов). Неопиоидные препараты: нимесулид, ксифокам и другие. Слабые опиоиды: дигидрокодеин в разовой дозе 60-90 мг через 8-12 часов (максимальная суточная доза 240 мг), трамадол в разовой дозе 50-100 мг через 3-5 часов (максимальная суточная доза 400 мг). Возможна комбинация с препаратами первой линии. Сильные опиоиды: препараты морфина. Их применяют в таблетках, ректальных свечах, подкожно, внутривенно и перидурально по мере необходимости. Альтернативой могут служить бупренорфин по 0,2-1,2 мг через 6-8 часов (максимальная суточная доза 4,8 мг) или фентанил-TTS. Также возможна комбинация с препаратами первой линии обезболивания. Четвертая линия подразумевает спинальное или эпидуральное обезболивание с введением анальгетиков через специальные катетеры. Наряду с препаратами опия рекомендуется назначать антидепрессанты и противосудорожные средства. При неэффективности противоболевой медикаментозной терапии целесообразна локальная лучевая терапия в небольших дозах (до 20 Гр) на очаги наибольшей болезненности. В случаях компрессии спинного мозга, связанного с метастатическим поражением, применяются стероидные препараты (дексаметазон 4-25 мг через 6 часов) и локальная лучевая терапия на пораженный участок позвоночника. Кроме того, в ряде случаев возможно выполнение ламинэктомии для декомпрессии спинного мозга. В последние годы для снятия болей нашел применение новый препарат метастрон (стронций-89 хлорид). Попытка использования различных радиофармпрепаратов для терапии метастазов в кости была предпринята много лет назад. Было показано, что стронций 89 (метастрон) локализуется в местах метастазирования рака предстательной железы, обеспечивая облегчение болевого симптома в результате избирательного излучения. Метастрон представляет собой инъекционный препарат (стерильный водяной раствор для внутривенного введения, содержащий разовую дозу 150 MBq {4 mCi} в 4 мл раствора), период полураспада – 50,5 дней, излучение – частицы с максимальной энергией 1.5 MeV, проникающая способность – 0-8 см. Стронций имитирует обмен кальция и поэтому накапливается в костной ткани, особенно в местах усиленного обмена. Исследование препарата показало, что поврежденная метастазами костная ткань накапливает Sr гораздо больше, чем неизмененная. Накопление в скелете через 3 месяца варьирует от 11 до 88% в зависимости от степени поражения скелета. Исследования показали, что около 90% активности стронция выводится через почки. Почечный клиренс стронция у многих больных раком предстательной железы значительно ниже нормального уровня, возможно вследствие нарушенного гомеостаза кальция. Это является положительным моментом при лечении, так как большие фракции радионуклида могут откладываться в местах патологии. Наибольшая экскреция с мочой стронция наблюдается в течение первого и второго дня после инъекции, спустя неделю – менее 10%. В результате избирательного излучения удается избавить больного от сильных болей в 80% случаев в течение 6 месяцев, причем у тех больных, которым не помогали все другие методы обезболивания. Обычно обезболивающий эффект достигается через 10-20 дней после инъекции, однако полностью он реализуется спустя 4-5 недель. Препарат вводится в амбулаторных условиях. Повторно можно применять через 3 месяца. У пациентов с неизмененным костным мозгом отмечалась небольшая токсичность, связанная с введением метастрона (лейкопения, тромбоцитопения), в связи с чем рекомендуется регулярный гематологический контроль. В редких случаях имеет место обострение болевого симптома непосредственно после инъекции, которое купируется через 48 часов. В подобных случаях целесообразно применение анальгетиков. Обострение болевого синдрома во всех случаях считается хорошим прогностическим признаком. Прогноз. Прогноз РПЖ определяется стадией, на которой выявлено заболевание, а также степенью дифференцировки опухоли и уровнем ПСА. Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных с РПЖ на I и II стадиях после проведения радикального лечения (радикальная простатэктомия, и лучевая терапия) составляет 70-90%, общая выживаемость 85-97%. При выявлении РПЖ на стадии метастатического процесса средний период до прогрессирования процесса на фоне лечения составляет 24-36 месяцев. 1.14. Контрольные вопросы 1. Какова заболеваемость раком предстательной железы в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин? 2. Чем вызвана высокая распространенность рака предстательной железы в Омском регионе? 3. Как возраст влияет на распространенность рака предстательной железы? 4. Какие диагностические методики позволяют выявить ЗНО предстательной железы на ранней стадии? 5. Каковы клинические проявления ограниченного и местно распространенного рака предстательной железы? 6. Назовите принципы хирургического лечения, показания к хирургическому лечению рака предстательной железы? 7. В каких случаях показана гормонотерапия рака предстательной железы (группы, препараты, схемы)? 8. Показания, противопоказания к комбинированному лечению рака простаты (химиотерапия, лучевое лечение). 5. Понятие о симптоматической и паллиативной терапии при раке предстательной железы. Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1137 | Нарушение авторских прав |