АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСОБЕННОСТИ МЕСТНОЙ ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ

При потере зубов, которые обычно служат ориентиром, иногда бывает затруднительно определить нужные границы анестезии.

У лиц пожилого возраста гематомы после туберальной и подглазничной анестезии встречаются чаще и носят более обширный характер. Это связано с нарушенной эластичностью сосудистой стенки, её повышенной хрупкостью, гипертензией и понижением внутритканевого напряжения на почве возрастных изменений жировой клетчатки (Солнцев А.М., 1972).

Длительное ношение съёмного протеза на верхней челюсти меняет цвет слизистой оболочки нёба на протяжении протезного ложа, что затрудняет определение границы между твёрдым и мягким нёбом, а также сглаживает втянутость слизистой оболочки у большого нёбного отверстия. В затруднительных случаях приходится определять эту границу путём пальпации, хотя эта процедура и вызывает позывы на рвоту.

Мандибулярная анестезия может быть осуществлена внеротовым и внутриротовым путями. Возрастные изменения шейного отдела позвоночника у старых людей, значительно ограничивающие его подвижность, не дают возможности придать голове пациента нужное положение для успешного проведения внеротовой мандибулярной анестезии. Однако и чаще применяемый внутриротовой метод у пожилых людей не лишён недостатков. Прежде всего, общепринятые ориентиры для определения места вкола иглы, которыми являются зубы, часто в этом возрасте отсутствуют. Альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти, которые также смогли бы сослужить роль ориентиров, подвергаются атрофии, причём у каждого больного в разной степени. Крыловидно - нижнечелюстная складка – опознавательный пункт для аподактильного способа мандибулярной анестезии – выражена нечётко, передний край внутренней косой линии, прощупывание которого позволило бы определить место внедрения иглы в горизонтальной плоскости, нередко сглажен.

Указанные обстоятельства, затрудняющие проведение мандибулярной анестезии, вынуждают отказываться от традиционных методик, видоизменяя их применительно к новым условиям. Так, у пожилых пациентов внеротовую мандибулярную анестезию удобнее проводить не в стоматологическом кресле, а на операционном столе с валиком, подложенным под шею. Горизонтальное положение больного предупреждает возможные гемодинамические нарушения. Игла для инъекции должна быть несколько большей длины, чем для анестезии в обычных условиях (6-7 см). Место укола располагается кпереди от угла нижней челюсти не на 1,5 см, как обычно, а на 3-4 см. Игле придаётся направление не параллельное заднему краю ветви нижней челюсти, а под углом к ней, примерно в 20°. Игла продвигается вглубь не на 4 см, а на 5, так как длина пути её к месту цели при наклоне в 20° возрастает. По ходу продвижения иглы медленно выпускается анестетик, предупреждающий повреждение кровеносных сосудов и мышечных волокон.

При проведении мандибулярной анестезии внутриротовым доступом используются все возможные ориентиры. Так, в случае отсутствия зубов на верхней челюсти место укола иглы по вертикали можно определить, ориентируясь на высоту нижних моляров. Это место обычно располагается на 1 см выше жевательной поверхности второго или третьего моляра. Когда же отсутствуют нижние моляры, ориентиром служит коронка верхнего моляра, так как искомое место укола иглы лежит на 1 см ниже жевательной поверхности этого зуба. При полном отсутствии зубов на верхней и нижней челюстях в качестве ориентира можно избрать крыловидно-нижнечелюстную складку, разделив её по вертикали на 2 части. Место укола иглы будет находиться на уровне середины этой складки при равномерной атрофии альвеолярного отростка на обеих челюстях. При неравномерной атрофии следует учесть степень её выраженности как на верхней, так и на нижней челюстях, внося соответствующую поправку. Необходимо обратить внимание и на строение лицевого скелета, особенно когда речь пойдёт о выборе места укола в передне-заднем направлении. Так, у широколицых людей после определения места укола по вертикали, конец иглы направляют кпереди от крыловидно-нижнечелюстной складки не менее, чем на 0,5 см, располагая шприц с противоположной стороны на уровне премоляров, иначе вследствие значительного расхождения ветвей нижней челюсти можно не попасть на внутреннюю поверхность ветви. У узколицых людей при таком же положении шприца иглу можно вводить непосредственно в передний край крыловидно-нижнечелюстной складки. Однако эти ориентиры могут быть использованы только у худощавых пожилых пациентов. У полных людей крыловидно-нижнечелюстная складка вообще не определяется, а чрезмерно развитый жировой слой щеки вдается в полость рта между альвеолярными отростками, закрывая собой передний край ветви нижней челюсти. Если принять во внимание, что потеря зубов нередко сопровождается компенсаторной гипертрофией языка, то легче себе представить, как со стороны полости рта спинка увеличенного в размерах языка закрывает доступ к ветви нижней челюсти изнутри. У этих людей единственным ориентиром для выполнения мандибулярной анестезии внутриротовым доступом является ретромолярный треугольник, точнее внутренняя косая линия нижней челюсти, определить которую можно путем пальпации большим (слева) или указательным (справа) пальцем левой руки. В этих случаях пальцем не только отыскивается внутренняя косая линия, но и удерживается жировая клетчатка, прикрывающая передний край ветви снаружи, и гипертрофированный язык, «наплывающий» на эту ветвь изнутри. Во время пальпации внутренней косой линии при широко открытом рте удаётся ощутить передний край латеральной крыловидной мышцы. Его положение также необходимо учесть для того, чтобы не ввести иглу в мышцу, что может повлечь за собой возникновение гематомы с последующим затруднением открывания рта.

Таким образом, проведение мандибулярной анестезии внутриротовым доступом у пожилых пациентов подчас сложнее, чем проведение таковой внеротовым путём.

У пожилых людей при потере всех зубов на одной или обеих челюстях, а также при патологической стираемости зубов, когда их коронки почти полностью исчезают, в результате сближения альвеолярных отростков обеих челюстей щель между краем полулунной вырезки и нижним краем скуловой дуги при закрытом рте может исчезать. Поэтому инъекционная игла не проникает к крыловидному отростку, а упирается в ветвь нижней челюсти. Для успешного проведения анестезии у круглого и овального отверстия больному предлагают приоткрыть рот, после чего инъекционная игла обычно легко проходит под скуловой дугой. Предварительно следует несколько извлечь иглу, чтобы предупредить её повреждение в момент открывания рта. Лицам пожилого возраста этот вид анестезии лучше проводить в горизонтальном положении тела для предупреждения гемодинамических нарушений.

Вывихи нижней челюсти чаще наблюдаются в пожилом возрасте, особенно если речь идёт о привычных вывихах. Перед вправлением вывиха целесообразно после премедикации реланиумом за 15-20 минут произвести внеротовую анестезию по Берше – Дубову, которая способствует уменьшению боли и спазма крыловидных мышц и облегчает вправление вывиха.

Наиболее эффективно можно обезболить нижнюю челюсть и окружающие её мягкие ткани, прибегнув к центральной проводниковой анестезии около овального отверстия. При этом виде обезболивания прерывается проводимость всей третьей ветви тройничного нерва. Предложено несколько способов этой анестезии, но наиболее простым является подскуловой доступ В.М. Уварова. Игла через вырезку нижней челюсти непосредственно перед мыщелковым отростком вводится на глубину 4-4,5 см. Значительную ценность приобретает эта анестезия при затруднённом открывании рта различной этиологии, а также при локализации воспалительного процесса в области ветви нижней челюсти, когда мандибулярная анестезия любым доступом оказывается малоэффективной из-за того, что место введения анестетика находится в очаге воспаления.

Таким образом, больные геронтологического возраста должны быть подготовлены к проведению местной анестезии, лучше, если они не будут видеть шприц и другие инструменты. При выполнении местной анестезии показаны более щадящие методики с наименьшей травматизацией тканей, с предварительным аппликационным обезболиванием места вкола иглы. Обязательно проведение аспирационной пробы. Введение раствора должно осуществляться медленно.

С целью совершенствования проводниковой анестезии в челюстно-лицевой хирургии нами разработан метод продлённой проводниковой блокады 2-й и 3-й ветвей тройничного нерва, который с успехом применяется у пациентов пожилого возраста (Столяренко П.Ю., 1987, 1996). Сущность метода заключается в том, что к второй или третьей ветви тройничного нерва внеротовым доступом подводится детский подключичный или эпидуральный катетер, через который фракционно или постоянно с помощью перфузора вводится местный анестетик.

Сегодняшние анестезиологические концепции предполагают применение продлённой регионарной анестезии в самых различных вариантах − в сочетании с седативными и транквилизирующими средствами, в комбинации с другими компонентами общей анестезии. В наибольшей степени позволяет объединить все очевидные преимущества как общей, так и местной анестезии сбалансированная регионарная анестезия − это достижение эффективной регионарной анестезии и миорелаксации при сохранённом самостоятельном дыхании и надёжной гемодинамической и метаболической стабильности (Светлов В.А. и соавт., 1995). Наш опыт сочетания продлённой проводниковой блокады с наркозом диприваном, гипномидатом, калипсолом, закисью азота подтверждает эту концепцию.

Основными преимуществами методов комбинированного обезболивания продлённой проводниковой блокадой в сочетании с субнаркотическими дозами внутривенных анестетиков или закиси азота с кислородом являются: безопасность, так как снижается риск аспирации и гипоксии во время операции и в послеоперационном периоде; усиление анальгезии за счёт сверхсуммарного эффекта местного анестетика и наркотического препарата; расслабление мускулатуры ограничивается лишь зоной распространения местного анестетика (жевательные мышцы), что физиологичнее тотальной релаксации, связанной с применением миорелаксантов или глубокого наркоза; предупреждаются гипердинамические и психомоторные реакции на калипсол; уменьшается расход местного и общего анестетиков на 30-40%; обеспечивается хороший седативный эффект с последующей амнезией при сохранении сознания и контакта с больным во время операции.

Проведение анестезиологического обеспечения без искусственной вентиляции легких и назначения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде значительно облегчает ведение послеоперационного периода у лиц пожилого возраста.

Особая роль принадлежит проводниковому обезболиванию при лечении невралгии тройничного нерва, которой, как правило, страдают люди пожилого возраста. Все виды проводникового обезболивания применимы у этих больных, как для топической диагностики, так и для лечения данного заболевания. В более упорно протекающих случаях невралгии второй и третьей ветвей тройничного нерва может быть использован в комплексной терапии метод продлённой проводниковой блокады как один из ранних этапов до применения алкоголизации и хирургического лечения (Столяренко П.Ю., 1996). Катетеризация снижает психическую травму пациентов, уменьшает вероятность заражения вирусным гепатитом, позволяет вводить наряду с местным анестетиком различные лекарственные препараты (витамины В₁, B₆, B₁₂, гидрокортизон, димедрол, дибазол, анальгин, декстраны, спирт и др.).

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1003 | Нарушение авторских прав