АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРИМЕНЕНИЕ ВАЗОКОНСТРИКТОРОВ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

В такой богато васкуляризируемой области, как полость рта сосудорасширяющий эффект большинства местных анестетиков с одной стороны ускоряет их всасывание с места инъекции, а с другой − увеличивает опасность кровотечения. Вазоконстрикторы добавляются к местным анестетикам с целью углубления и увеличения продолжительности анестезии, а также уменьшения токсичности и кровотечения. Сочетание вазоконстрикторов с любым местным анестетиком вызывает значительное повышение порога болевой чувствительности. Многие исследователи считают, что в стоматологической практике глубина и продолжительность местной анестезии без вазоконстрикторов не достаточна.

Несмотря на то, что вазоконстрикторы дают значительные преимущества местной анестезии, они же могут быть причиной тяжёлых осложнений, особенно у пациентов пожилого возраста. Поэтому выбор и применение этих препаратов должны производиться с учётом профиля действия и клинических показаний.

АДРЕНАЛИН (эпинефрин). В низкой дозировке бета-миметический компонент вызывает следующее влияние на параметры кровообращения: снижение артериального давления и повышение частоты сердечных сокращений.

При высокой дозировке − альфа-миметический компонент способствует значительным системным эффектам: подъёму систолического и диастолического кровяного давления, увеличению объёма выброса, а также возрастанию частоты сердечных сокращений при одновременном повышении потребления сердцем кислорода.

Основными осложнениями при инъекции растворов местных анестетиков, содержащих адреналин, являются: чрезмерное повышение артериального давления, аритмии, приступы стенокардии, субъективные неприятные ощущения: страх, потливость, беспокойство.

У пациентов с сердечной патологией особенно опасными осложнениями передозировки адреналина являются тахикардия и тахиаритмия, так как они резко повышают потребление кислорода миокардом при ограниченной ёмкости поступления его и тем самым могут привести к ишемии (приступу стенокардии или инфаркту миокарда!).

На сегодняшний день по действующим рекомендациям Американской ассоциации кардиологов концентрация вазоконстриктора в растворе местного анестетика не должна превышать 1:100000. Максимальная доза за одну манипуляцию составляет 0,25 мг адреналина.

НОРАДРЕНАЛИН (норэпинефрин). Данный вазоконстриктор в 9 раз больше, чем адреналин, даёт побочные явления и имеет нежелательный профиль действия: сильная периферическая вазоконстрикция с наступающим подъёмом артериального давления и сердечными аритмиями, приступы стенокардии, угрожающая опасность инсульта у лиц, страдающих гипертонической болезнью. Как абсолютно неподходящие следует рассматривать смешанные препараты (адреналин и норадреналин в различных комбинациях). Ряд зарубежных авторов в связи с перечисленными недостатками считают, что норадреналин не должен больше применяться в качестве вазоконстриктора (Okada Y. et al.,1989; Lipp M.,1992; Balogh A.,1997).

ФЕЛИПРЕССИН (октапрессин) может применяться как альтернативный препарат, но нужно обратить внимание на такие недостатки, как замедленное начало действия и преимущественное воздействие на венозное звено. Следует соблюдать осторожность у пациентов с сердечной недостаточностью. Фелипрессин может вызвать спазм коронарных сосудов, подъём зубцов РР и рефлекторную брадикардию. Описаны также такие побочные действия, как рвота и схваткообразные боли в животе (Balоgh А., 1997). Максимальная доза фелипрессина 0,3 МЕ за одну операцию.

Особенно выражены побочные действия вазоконстрикторов после случайной внутрисосудистой инъекции.

По данным Е.Н. Анисимовой, Е.В. Зорян, И.А. Шугайлова (1997) повышение концентрации адреналина в препаратах 4% артикаина (ультракаина) не приводит к значительному повышению эффективности обезболивания, поэтому считают целесообразным использование концентрации 1:200000.

Противопоказания к применению вазоконстрикторов

1. Декомпенсированные формы сердечно-сосудистой патологии, гипертоническая болезнь III ст., пароксизмальная тахикардия, тахиаритмия.

2. Патология эндокринной системы (выраженный тиреотоксикоз, тяжёлая форма сахарного диабета).

3. Нефропатии.

4. Узкоугольная форма глаукомы.

5. У пациентов, принимающих ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), трициклические антидепрессанты, гормоны щито-видной железы, средства, блокирующие бета-адренорецепторы.

6. При внутрикостной анестезии.

7. При анестезии в области носа (концевой тип кровоснабжения, опасность некроза).

8. Внутривенное введение, а также в область воспаления.

9. При фторотановом наркозе.

Следует заметить, что ряд авторов рекомендует применение адреналина или фелипрессина в качестве вазоконстриктора на фоне премедикации при сахарном диабете и тиреотоксикозе (Бизяев А.Ф. и соавт., 1992; Робустова Т.Г., Стародубцев В.С., 1996; Lipp M., 1992; Rahn R., 1994), при косметических операциях на лице (Шехман В.И., 1998).

К трициклическим антидепрессантам относятся амитриптилин (триптизол), имизин (мелипримин) и др. Препараты этой группы широко используются в гериатрии для лечения депрессии, различных фобий, хронических болевых синдромов (в том числе невралгии тройничного нерва) и других психосоматических расстройств. Они резко усиливают прессорный эффект вводимых катехоламинов. Кроме того, в присутствии антидепрессантов катехоламины могут вызвать гипертермию, резкую гипертензию, сильную головную боль и даже остановку сердца. В этом отношении сочетание катехоламинов с трициклическими антидепрессантами более опасно, чем с ингибиторами МАО.

К ингибиторам МАО относят ниаламид (нуредал) и др. Их используют при неэффективности трициклических и 4-х циклических антидепрессантов. Лечебный эффект ингибиторов МАО основан на торможении действия этого фермента, разрушающего дофамин, серотонин и норадреналин. В сочетании с катехоламинами ингибиторы МАО приводят к гипертоническому кризу, которому сопутствуют гипертермия, потливость, тахикардия, разлитая головная боль.

Таким образом, на основании литературных данных и собственных клинических наблюдений можно сделать следующие выводы.

1. У пациентов пожилого возраста возможно применение в качестве вазоконстрикторов адреналина (эпинефрина) и фелипрессина (октапрессина), но в минимальных концентрациях: адреналин в соотношении 1:200000, доза фелипрессина менее 2 МЕ.

2. Нельзя применять норадреналин и комбинации его с адреналином из-за выраженного побочного действия.

3. Не допускать грубое дозирование адреналина в каплях ex tempore, а использовать стандартные растворы анестетиков, в которых минимальная и точно дозированная концентрация вазоконстриктора.

4. Профилактика побочного действия вазоконстрикторов включает премедикацию, аспирационный тест, медленную инъекцию, соблюдение пороговых доз, мониторинг дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, постоянное наблюдение за больным после анестезии.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 695 | Нарушение авторских прав