АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Комбинация лучевой терапии с оперативным вмешательством повышает общую эффективность лечения. Это комбинированное лечение.

Наиболее оправдано применение комбинированного лечения у больных с протяженностью опухоли более 5 см при локализации опухоли в бронхиальном сегменте пищевода и ниже, и при размерах опухоли более 3 см при поражении верхних сегментов пищевода (аортального и трахеального).

Использование облучения позволяет воздействовать на саму опухоль, добиваясь снижения ее активности, уменьшения размеров, а также на пути лимфооттока от пищевода, подавляя могущие находиться там опухолевые клетки.

В качестве компонента комбинированного лечения лучевая терапия позволяет расширить показания к радикальному лечению местнораспространенных опухолей пищевода, повысить радикальность операций, снизить частоту местных рецидивов и метастазов.

Предоперационная лучевая терапия проводится в различных вариантах в зависимости от поставленных задач перед началом лечения, общего состояния больного локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса.

Применение методики укрупненного фракционирования дозы интенсивным ритмом по 4Гр 5-6 раз в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 20-24 Гр оправдано при малой протяженности опухоли (Т1-2), при отсутствии глубокого изъязвления опухоли, при дисфагии I-II степени, и отсутствии выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и биомеханики дыхания и нарушений газообмена. При большей протяженности опухоли более оправдано применение методики классического фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 40-45 Гр (66-75 ед ВДФ) или схемы динамического фракционирования дозы-по 4Гр 3дня, затем по 2Гр ежедневно до СОД 36-42 Гр (68-77д ВДФ).

Последняя методика обеспечивает большую регрессию опухоли при менее выраженных лучевых реакциях и сокращении сроков лечения по сравнению с методикой классического фракционирования.

Оптимальным интервалом между окончанием лучевой терапии и операцией при методике укрупненного фракционирования дозы - 5-7 дней, а при методике классического и динамического фракционирования 2-3 недели. Различия в сроках между операцией и лучевой терапией обусловлены разными задачами этих вариантов предоперационного облучения.

Так при укрупненном фракционировании дозы главной задачей облучения является подавление митотической активности опухолевых клеток с целью снижения вероятности имплантационных метастазов после операции, тогда как использование классического и динамического фракционирования преследуют цель уменьшения основной опухоли, околоопухолевого воспалительного компонента и, тем самым, повышения резектабельности процесса.

Лучевая терапия в традиционном варианте комбинированного лечения используется перед операцией, однако в клинической практике возникают такие ситуации, когда проведение лучевой терапии до операции не осуществлено либо из-за высокого риска развития осложнений, связанных с распадом опухоли, либо в силугиподиагностики распространенности онкопроцесса. В этих случаях целесообразно использовать послеоперационное облучение.

Облучение после операции направлено на достижение "стерилизации" операционного поля - уничтожение рассеянных в ходе операции злокачественных клеток и их комплексов, а так же на повреждение метастазов в неудаленных лимфатических узлах или оставленной части опухоли.

Достоинствами этого варианта комбинированного лечения являются: возможность точнее оценить истинную распространенность опухолевого процесса, что позволяет более точно сформулировать показания к послеоперационному облучению, операция выполняется на неизмененных нормальных тканях, что снижает риск развития послеоперационных осложнений и позволяет подвести большие дозы и дифференцированно подойти к выбору объема облучения, сочетать положительные качества обоих компонентов без риска увеличения послеоперационных осложнений.

Объем облучения формируется на основании данных о распространенности и топографии опухолевого процесса с учетом локо-регионарных путей лимфооттока. В этот объем входит ложе пищевода от грудино-ключичного сочленения до диафрагмы и параэзофагеальный лимфатический коллектор. При поражении нижней трети пищевода дополнительно облучалась паракардиальная область, верхней трети - шейно-надключичные зоны.

В случаях, когда клетки опухоли вышли за пределы ее видимых границ и локо-регионарной зоны или остались в ее ложе, сохранив биологическую активность целесообразно использование комплексного (с использованием кроме операции и облучения еще и химиотерапии) лечения.

Следует также отметить большее количество послеоперационных осложнений у больных после комбинированного лечения по сравнению с хирургическим лечением.

5-летняя выживаемость больных после комбинированного лечения достигает 56,6% при радикальном характере оперативных вмешательств и 7,0% после паллиативных. При комплексном лечении после паллиативных операций выживаемость достигает 30,8%.

Показанием к комбинированному лечению рака пищевода с предоперационным итенсивным облучением могут служить все опухоли, при которых нет противопоказаний к проведению радикального оперативного вмешательства. Следовательно, противопоказанием к комбинированному лечению могут явиться распространение процесса на трахею, главные бронхи и аорту, наличие отдаленных метастазов, выраженной сердечно-легочной недостаточности, тяжелые сопутствующие заболевания (диабет, нефрозонефрит, туберкулези др.).

Для больных в возрасте старше 65 лет радикальное оперативное вмешательство при раке грудного отдела пищевода, а следовательно, и применение комбинированного лечения с предоперационным облучением представляется тяжелым и лучше у таких больных ограничиться сочетанной лучевой терапией, однако подходить к решению этого вопроса следует индивидуально с учетом общего состояния больного и тех нарушений, которые развились в связи с преклонным возрастом и наличием опухолевого процесса.

Предоперационному облучению по интенсивной методике подвергалось 70 больных раком пищевода. Основными жалобами в процессе облучения были тошнота (у 42 больных из 70) и снижение аппетита. У 9 больных было отмечено повышение температуры, что трудно объяснить, так как явления эзофагита у больных не успевали развиться, а были отмечены только в тех случаях, когда операцию приходилось откладывать более чем на 5 — 8 дней после окончания облучения.

Сравнение показателей периферической крови после облучения с исходными позволяет считать, что данные гемограммы изменялись мало, но имелась тенденция к снижению общего количества лейкоцитов и статистически достоверное увеличение количества молодых форм нейтрофилов.

К концу облучения отмечали стойкое снижение количества лимфоцитов. При анализе данных коагулограммы установлено увеличение в крови фибриногена и фибрина при одновременном удлинении времени свертываемости (Ф. Т. Сакун, 1973).

Исследования, проведенные для оценки функции различных органов и систем, показали отсутствие существенных нарушений. Таким образом, состояние больных не мешало приступить к выполнению основного этапа лечения — радикальному оперативному вмешательству.

//////*******/////////

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 526 | Нарушение авторских прав