АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Б. Непрямые

1. Самопроизвольный разрыв (синдром Боэрхаава).

2. Разрыв в результате закрытой травмы.

3. Разрыв, сочетающийся с сужением.

Клиника. Отмечают три стадии клинического течения перфораций пищевода. В первой, начальной стадии, или фазе шока, резко ухудшается общее состояние больного. Эта стадия длится от 30 минут до 4-5 часов и особенно тяжело протекает при повреждении плевры. Вторая стадия - кажущегося облегчения, или ложного затишья, - обычно длится 18-36 часов. Она характеризуется субъективно мнимым улучшением состояния больного, уменьшением боли. Однако, в этот период наблюдается постоянная высокая температура тела, нарастает обезвоживание. Третья стадия - стадия гнойных осложнений. У больного развивается тяжелое септическое состояние.

Повреждения пищевода всегда сопровождают­ся сильнейшим болевым синдромом (вдоль позвоночника), развивается выраженная интоксикация.

Повреждения пищевода всегда яв­лялись смертельной травмой. Сейчас это не так. Выраба­тывается программа действий. Первичный шов пищевода всегда обязателен. Отверстие должно быть зашито. Фактор времени фигурирует во всех руководствах, но не всегда правомерен. Мы недооцениваем слизистую оболочку пи­щевода как хороший пластический материал. Нужно ее выделять и зашивать слои отдельно, хорошим шовным ма­териалом.

Две основные причины повреждений пищевода: инородные те­ла и травма при эндоскопии. За год в Новгороде и области вы­полняют 60 тыс. эндоскопии. Необходимо предупредить, что при подозрении на травму пищевода или развившейся флегмоне делать контрольную эзофагоскопию не следует, раздувание пищевода приво­дит к увеличению разрывов и распространению гнойных затеков. Но это надо делать на операционном столе. Всегда надо стараться зашивать перфоративное отверстие, а уда­лять орган — только при больном (рубцово-измененном) органе.

Диагностический стандарт при подозрении на повреждение стенки пищевода выполняется в следующей последовательности: Р-графия органов грудной клетки, Р-графия шеи по Земцову (при повреждении шейного отдела пищевода), фиброэзофагоскопия, Р-исследование пищевода с водорастворимым контрастом, стандартное лабораторное обследование. При повреждениях стенки пищевода не на всю его толщу, т.е. при сохранном мышечном слое придерживаются консервативной тактики: голод (5-7дн), заместительная инфузионная терапия, парентеральная а/бактериальная терапия, эндоскопический контроль в динамике, с последующим постепенным расширением диеты. При сквозном повреждении стенки пищевода больные подлежат оперативному лечению. Объем оперативного вмешательства определяется локализацией разрыва, его давностью, выраженностью и локализацией гнойных осложнений.

При повреждении шейного отдела пищевода производится коллярная медиастинотомия, обнажение пищевода, ушивание по показаниям, дренирование клетчаточных пространств шеи. При повреждении внутригрудного отдела пищевода производится торакотомия, медиастинотомия, ушивание пищевода по тем же показаниям, дренирование средостения и плевральной полости, возможно, гастростомия. При повреждениях нижней трети пищевода возможен доступ по Розанову (лапаротомия, диафрагмотомия по Савиных, круротомия). В послеоперационном периоде в течении 5-7 суток в пищевод к зоне повреждения подводится зонд с постоянной активной аспирацией по последнему.

При проникающих ранениях груди в силу расположения пищевода его повреждения встречаются достаточно редко – по данным N. Nirata и соавт., (1989) – в 2,5 %.

Изолированные повреждения пищевода практически не встречаются: как правило, одновременно с пищеводом повреждаются находящиеся в непосредственной близости крупные кровеносные сосуды, что обуславливает высокую летальность.

Так, по данным W.W. Defore и соавт., (1977) из 21 пострадавшего с огнестрельным ранением пищевода умерли 10 (47,6%), из 17 пострадавших, наблюдавшихся P.N. Symbas и соавт., (1980) умерли шесть (35%), из 19 случаев, приведенных W. Cheadle и соавт., (1982) умерли четверо (20%). Повреждения других жизненноважных структур встречались по данным этих авторов в 73-100% (сводные данные P.N. Symbas, 1996).

В Новгородской областной больнице оказана хирургическая помощь 14 пострадавшим с ранением пищевода, что составило 0,76 % от числа всех пострадавших с ПРГ.

Ранящими предметами были: нож, острый предмет, огнестрельное оружие.

Диагностика повреждений пищевода при огнестрельных ранениях груди не представляет больших проблем, поскольку эти повреждения выявляются в ходе торакотомии.

Повреждение пищевода при колото-резаном ранении груди можно заподозрить при локализации раны груди по лопаточной или паравертебральной линиям.

Эта зона является потенциально опасной, поэтому в таких случаях проникающий характер ранения, выявленный в ходе первичной хирургической обработки, является основанием для того, чтобы принять меры к исключению повреждения пищевода.

При стабильном состоянии пострадавшего, после хирургической обработки раны, следует выполнять рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенография в таких случаях позволяет выявить расширение срединной тени, пневмомедиастинум. Контрастирование пищевода при помощи взвеси сульфата бария приводит к затеканию контрастного вещества за пределы стенок пищевода, что является абсолютным признаком его повреждения.

При рентгенологическом исследовании груди с контрастированием пищевода взвесью сульфата бария в пяти наблюдениях получена положительная информация, подтверждающая наличие дефекта стенки пищевода, а в одном наблюдении, даже неоднократные исследования не выявили наличие дефекта. В четырех наблюдениях отмечались патологические изменения и со стороны плевральных полостей.

При колотых ранениях рентгенологические признаки повреждения пищевода могут отсутствовать. В таких случаях может понадобиться выполнение эндоскопического исследования – жесткой эзофагоскопии металлическим прибором Брюнингса или Мезрина. Использовать для этих целей фиброволоконные эндоскопы, применение которых требует инсуффляции воздуха, нельзя, т.к. нагнетание воздуха приведет к обширной эмфиземе средостения, напряженному пневмотораксу и быстрому распространению инфекции.

Однако на практике диагностика такого рода ранений запаздывает. Так, у большинства пострадавших с ранением пищевода, наблюдаемых в Новгородской области, диагноз был установлен позже 6 часов. Эти пострадавшие были первоначально оперированы в районных больницах и только после появления боли в груди при глотании и необычной примеси в отделяемом по дренажу плевральной полости они были дообследованы и переведены для дальнейшего лечения в торакальное отделение Новгородской областной больницы.

Раны пищевода ушивают двухрядными узловыми швами. Наилучшие результаты достигаются применением атравматического шовного материала: викрил на слизистую оболочку и пролен на мышечный слой.

Надежность швов, наложенных на стенку пищевода, прежде всего, зависит от времени, прошедшего с момента травмы. Проведенные нами гистологические исследования интраоперационных биоптатов из стенки поврежденного пищевода показали, что уже через 8 часов в краях раны пищевода обнаруживаются признаки флегмонозного воспаления. Не случайно видный специалист в области хирургии пищевода E. Thal утверждал, что «ключом к успешному лечению любых повреждений пищевода является ранняя диагностика и ранняя операция».

Вторым важным фактором, влияющим на надежность швов, является укрытие линии швов хорошо васкуляризированными окружающими тканями.

Б.В. Петровский (1952) предложил для этих целей использовать лоскут диафрагмы, H.L. Grillo (1975) - мышечно-плевральный лоскут, выкроенный из области межреберья (рис.29,а), а A.H. Millard (1971) – лоскут перикарда.

Следует подчеркнуть, что использование лоскута перикарда в целях укрытия линии швов пищевода себя не оправдало, т.к. в таком случае создаются условия для возникновения перикардита

Е. Bardaxoglou и соавт., (1997) в одном наблюдении применили укрытие линии швов пищевода пленкой из полиглактина, а в шести наблюдениях использовали эту пленку в качестве заплаты, вшитой в дефект пищевода. Однако, несмотря на хорошие результаты, полученные авторами, эта методика не получила широкого распространения.

Наиболее надежным методом укрытия ран нижнегрудного отдела пищевода признана фундопликация по Ниссену. Создание манжеты вокруг пищевода из дна желудка не только надежно укрывает линию швов, но и препятствует рефлюксу агрессивного желудочного сока в пищевод, что позволяет легко решить проблему энтерального питания. В таких случаях достаточно наложения гастростомы, в то время как без фундопликации при такой локализации ранения пищевода приходится прибегать к наложению еюностомы по Майдлю.

Немаловажной проблемой хирургического лечения ранений пищевода является предупреждение генерализации гнойной инфекции в случаях несостоятельности швов.

Многолетний опыт, накопленный в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (около 1000 наблюдений хирургического лечения повреждений пищевода различного генеза) позволяет нам утверждать, что наиболее надежным методом профилактики гнойных осложнений является установка в непосредственной близости к зоне повреждения пищевода двухпросветных силиконовых трубок ТММК (трубка медицинская многоканальная кремнийорганическая), предложенных в начале 70-х годов Н.Н. Каншиным.

Дренажную трубку, несущую 3-4 боковых отверстия с диаметром, равным внутреннему диаметру дренажа, выводят через отдельный прокол грудной стенки и надежно фиксируют к коже лавсановым швом.

Повреждения пищевода сопровождаются высокой летальностью, что связано с трудностями диагностики, выбора хирургической тактики и тяжестью течения гнойного медиастинита.

Мы располагаем опытом лечения 41 больного с повреждениями пищевода.

Изучение причины повреждения пищевода и клинической картины, позволило нам выделить пять групп: 1) спонтанный разрыв пищевода(21 наблюдений); 2) ранения пищевода (9); 3) тупая травма (1); 4) повреждение при бужировании (5); 5) повреждения при эндоскопии (5).

Диагноз повреждения пищевода ставится на основании анамнеза, клинического обследования, контрастной рентгеноскопии и рентгенографии пищевода.

У 39 пострадавших протяженность травматического хода в околопищеводной клетчатке средостения составила более 2 см., у всех была клиника гнойного медиастинита и эмпиемы плевры.

При повреждении пищевода показано срочное хирургическое вмешательство. Выбор доступа и объем операции зависят от локализации, размеров повреждения, срока с момента повреждения и осложнений.

При повреждениях нижнегрудного отдела пищевода, в целях предупреждения рефлюкса желудочного содержимого в зону ушитого пищевода, накладывается кисетный шов на слизистую оболочку абдоминального отдела пищевода.

Основной целью операции является максимальная санация гнойного очага инфекции и рациональное его дренирование. В послеоперационном периоде проводится круглосуточное инспирационно-аспирационное промывание средостения.

Шов пищевода выполнен у 39 больных. Чрезплевральный доступ использовался у 79,1 % пострадавших. Несостоятельность швов пищевода отмечена в 31,8 % наблюдений. Общая послеоперационная летальность составила 20,8 %.

Залог успеха в активной тактике - шов пищевода, рациональное дренирование зоны повреждения с круглосуточной проточно-промывной системой, дренирование плевральной полости

При повреждении пищевода и развитии диффузного медиастинита (чаще в сочетании с гнойным плевритом) мы так же придерживаемся активной тактики. Время с момента повреждения не является аргументом для отказа от торакотомии и полноценного дренирования средостения, шва пищевода. Наш опыт показал, что позднее поступление (время с момента повреждения до госпитализации более 6 часов) не является коррелирующим фактором влияющим на летальный исход. Краткосрочная интенсивная предоперационная терапия, торакотомия с широким рассечением медиастинальной плевры, тщательная санация, шов пищевода, интраоперационное внутривенное введение метрнидозола, диоксидина и рациональное дренирование клетчатки средостения двумя силиконовыми трубками с последующим круглосуточным промыванием, дают больше шансов чем “слепое” дренирование зоны повреждения. Плевральная полость дренируется отдельной силиконовой трубкой. При повреждении нижней трети пищевода, для профилактики рефлюкса желудочного содержимого, предлагаем наложение кисетного шва кетгутом на слизистую пищевода в зоне перехода последнего в желудок. Выполнение кисетного шва проводится при установленной назогастральной силиконовой трубки диаметром 0,5 см. Преимущество данной методики видится в следующих моментах: минимальное нарушение кровоснабжения пищевода, обеспечение питания через назогастральный зонд, возможность самостоятельного восстановления проходимости пищевода.

Огнестрельные ранения пищевода, по данным литературы, чрезвычайно редки, их лечили консервативно, исход благополучный. Показания к гастро- и эзофагоэктомии устанавливали очень ред­ко: при гнойных осложнениях, рубцовом пищеводе. Удале­ние пищевода производили при его рубцовом изменении. После зашивания дефектов такого пищевода часто приходилось делать пластику.

Спонтанный разрыв пищевода (СРП), из­вестный как синдром Бурхаве (Н. Boerhave), включает в себя разрыв всех слоев неизмененной стенки пищевода в нижней трети вследствие вне­запного повышения внутрипищеводного давле­ния при открытой кардии и закрытом глоточно-пищеводном сфинктере, что приводит к шоково­му состоянию больного из-за острой боли в гру­ди. Такое осложнение возможно при рвотных движениях, при сильном алкогольном опьянении и заболевании ЦНС. Мнения в отношении тактики лечения СРП разноречивы. Ю.Е. Березов, М.С. Григорьев, П.С. Демченко и соавт. рекомендуют выполнять оперативное вмешательство при подтверждении СРП незави­симо от сроков давности повреждения пищевода. Однако, по данным отечественных и зарубежных авторов, результаты лечения СРП не всегда успешны. Так, по данным С.Д. Крайчева, после зашивания пищевода в первые 12 ч. по­сле разрыва летальность больных составила 25 %; через 24 ч и в более поздние сроки — 50-70%. По мнению Б.Ю. Комарова и соавт. это воз­можно без осложнений только в первые 4—6 ч после травмы. Все авторы придают большое зна­чение активному дренированию средостения и плевральной полости в послеоперационном пе­риоде. Указанный метод является эффективным и применяется нами с 1980 г. при гнойных медиастинитах, тотальных и субтотальных эмпиемах плевры, пиопневмотораксах. Уже в первые часы после дренирования на фоне комплексной тера­пии состояние больных улучшается за счет уменьшения резорбции гноя и интоксикации. При спонтанных разрывах пищевода в независимости от времени с момента заболевания мы стремимся к выполнению торакотомии с последующим ушиванием дефекта пищевода.

Наши клинические наблюдения свидетельствуют трудности своевременной диагностики спонтанного разрыва пищевода вследствие недостаточной осведомленности врачей-терапевтов об этом заболевании, несмотря на то, что анамнез и жалобы больных были ведущими в клинической картине (внезапная острая боль в груди при неукротимой рвоте). Ошибка в диагностике СРП была причиной неоправданно длитель­ного пребывания больного как на амбулатор­ном, так и на стацио­нарном лечении в терапевтическом отделении больницы. Наши наблюдения подтверждает основную роль в ди­агностике спонтанного разрыва пищевода рентгенологического исследования с контрастированием, при кото­ром у наших больных был выявлен прямой признак разрыва — затекание контрастирую­щего вещества за преде­лы стенки пищевода у 70 % пациентов.

Опыт лечения больных со СРП насчитывает 21 человек.

Всем пациентам выполнялась торакотомия, зашивание дефекта пищевода, раздельное дренирование средостения и плевральной полости. Перед зашиванием дефекта пищевода производилось иссечение его краев. Зашивание пищевода выполнялось двухрядным швом: слизистая оболочка - рассасывающейся нитью (Vicryl USP=2/0), мышечная оболочка - не рассасывающейся нитью (капрон 3/0). Средостение дренировали двумя силиконовыми трубками разного диаметра. Дренаж с внутренним диаметром 27 Fr использовался для аспирации, а дренаж с внутренним диаметром 12 Fr для инспирации антисептической жидкости.

Для обеспечения адекватного дренирования и санации просвета нижней трети грудного отдела пищевода, а так же для обеспечения энтерального питания больного мы разработали трехпросветный многофункциональный назо-эзофаго-гастральный зонд. Диаметр первой трубки10 Fr по шкале Charriere является назогастральной частью зонда и обеспечивает энтеральное питание больного. Вторая трубка диаметром 4 Fr предназначена для аспирации содержимого из пищевода. Третья - диаметром 1 Fr является инспирационной частью и обеспечивает ирригацию антисептической жидкости в просвет пищевода. Трубки соединены таким образом, что дистальные концы второй и третьей трубки находятся на 22 см от дистального конца первой трубки. Дистальные концы второй и третьей трубки должны располагаться на уровне зашитой раны пищевода.

Применение технического приема, предотвращающего в послеоперационном периоде заброс содержимого из желудка в пищевод, позволило снизить летальность в 4,5 раза.

Можно считать, что улучшение качественных показателей лечения пациентов со СРП в целом в последние годы является результатом внедрения разработанных мероприятий, включающих внутрипросветный шов слизистой оболочки пищевода вокруг многофункционального зонда. Данные мероприятия обеспечивают профилактику гастро-эзофагиального рефлюкса и предупреждают несостоятельность швов пищевода.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 659 | Нарушение авторских прав