Механические и химические повреждения пищевода
Из всех перфораций полых органов желудочно-кишечного тракта перфорация пищевода остается наиболее трудной проблемой в плане лечения. Среди ученых существуют различные мнения в отношении выбора оптимальной тактики, как при свежих перфорациях, так и отдаленных их последствий. Наиболее сложным, как правило, оказывается лечение больных, уже перенесших различные операции на пищеводе, как в остром, так и в отдаленном периоде в связи с развившимися осложнениями.
Сложное анатомо-топографическое положение пищевода, отсутствие серозного покрова, незащищенность его от микрофлоры, поступающей с пищей, создают неблагоприятные условия как для хирургического вмешательства на нем, так и для течения послеоперационного периода. Наиболее часто хирургу приходится иметь дело с проникающими повреждениями его стенки - разрывы пищевода инородными телами составляют от 22,9-43,1 % (Рогачева В. С., Байдала П. Г., 1969; Жураев Ш. Ш., 1979; Комаров Б. Д. и др., 1981), инструментальные - 53,6 % (Абакумов М. М., Погодина А. Н., 1992). Следует отметить, что проникающие повреждения шейной части пищевода составляют 41-47 % (Валиев Ф. Г., 1973; Жураев Ш. Ш., 1979; Алиев М. А. и др., 1986). Как показывают литературные сведения, лечение проникающих повреждений пищевода консервативным путем крайне ненадежно и часто опасно, поскольку позднее хирургическое вмешательство нередко заканчивается летальным исходом. Смертность, возникающая при различных повреждениях пищевода, составляет 50-79% (Комаров Б. Д., Абакумов М. М., Погодина А. Н., 1981, 1985).
Химические повреждения. Наиболее частой предрасполагающей к перфорации причиной является ожоговая стриктура пищевода— 74,7 %). Большинство перфораций приходится на грудной отдел пищевода— 51,9 %), на втором месте по частоте — шейный отдел— 43,1 %). У (5,1%) больных наблюдали перфорацию абдоминального отдела пищевода.
В начале изучения темы следует повторить учебный материал по анатомии и физиологии пищевода.
При изучении этого раздела следует обратить внимание, что при практическом определении истинной длины пищевода (24-25 см) во время эзофагоскопии необходимо от общей полученной длины вычесть расстояние от передне-верхних резцов до входа в пищевод, равное 16 см.
Важное прикладное значение имеют 3 физиологических сужения: первое - на уровне перстневидного хряща на расстоянии 14-16 см от резцов, второе - на уровне бифуркации трахеи (23-25 см от резцов), нижнее-соответствующее пищеводному отверстию диафрагмы (37-41 см от резцов).
Топографо-анатомически пищевод подразделяется на шейный, грудной,абдоминальные отделы.
В свою очередь грудной отдел,как более важный в клиническом отношении, разделяют на: - верхнюю треть (от II до нижнего края IV грудного позвонка), - среднюю треть (от нижнего края дуги аорты до нижнего края легкого или тела VIII грудного позвонка), - нижнюю (эпифренальную) треть (от верхнего края VIII грудного позвонка до пищеводного отверстия диафрагмы).
Ожоги пищевода.
Кроме приведенных в литературе причин химических ожогов (уксусная эссенция или каустическая сода) в настоящее время учитываются случаи ожогов пищевода и другими химически активными жидкостями промышленного и бытового назначени. Поэтому при постановке диагноза и оказания первой помощи пострадавшему следует прежде всего установить, чем вызван ожог пищевода. Как известно, щелочи вызывают обширный колликвационный некроз ("мягкое омертвление") тканей пищевода,а кислоты обусловливают менее глубокий сухой коагуляционный некроз.
Затем решается тактически важный вопрос о глубине поражения тканей пищевода, выделяя четыре степени: I-я степень - повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода, 2-я степень - развитие некрозов, которые местами распространяются на всю глубину слизистой оболочки пищевода. 3-я степень распространение некроза на все слои пищевода, 4-я степень - распространение некроза на параэзофагальную клетчатку, плевру, иногда - на перикард и другие прилежащие органы.Стеноз возникает только при 3 и 4 степени.
1. Ожоги, распространяющиеся не более чем, на 1/3 пищевода и занимающие не более полуокружности органа, расцениваются как очаговые.
2.Циркулярные ожоги, распространяющиеся на 1/3 – 1/2 протяженности пищевода, расцениваются как ограниченные.
3.Ожоги более чем на 1/2 протяженности – как распространенные.
Со второй недели острые воспалительные явления сменяются изъязвлением. При 3 ст. с конца 2-3 недели наступает стадия гранулирования.
Диагноз - ожог пищевода следует устанавливать только после эзофагоскопии (при поступлении или на 3-5 сутки). Если через три недели появляется эпителизация, то ожог 2 ст. и можно не бужировать.
Ожог 3 ст. только у 30 % детей.
Клиническая картина делится на три степени-легкую, среднюю, тяжелую. I степень - после приема обжигающих веществ начинается рефлекторно рвота, иногда с кровью. Больные жалуются на боли в глотке, боли при глотании слюны и пищи, повышенную саливацию, повышение температуры тела, жажду, иногда олигурию. Обычно эти симптомы проходят через 3-6 суток. II степень - сразу наступает многократная рвота, часто с примесью крови,страх смерти,возбуждение, бледность кожных покровов, обильная саливация, часто осиплость голоса. Отмечаются сильные боли в полости рта, за грудиной, в эпигастральной области, жажда. При приеме воды, возникает повторная рвота. Температура. III степень - температура тела 38-39 градусов. Пульс 120 в минуту. Мало мочи.Если не присоединяются осложнения, то через 12-15 дней они могут принимать пищу. IV степень - в клинической картине преобладают тяжелая интоксикация и шок.
Ранние осложнения ожогов пищевода:
- острый ограниченный или диффузный медиастинит,
- серозно-фибринозный или гнойный перикардит,
- плеврит, эмпиема плевры,
- пневмония,
- абсцессы легкого,
- пищеводно-бронхиальные и пищеводно-трахеальные свищи,
- аррозия крупных сосудов,
- острый ожоговый гастрит,
- прободение желудка и перитонит,
- желудочно-кишечные кровотечения.
Первая помощь при ожогах пищевода:
1. Промыть желудок раствором нейтрализующего вещества или воды (1% раствора марганцовокислого калия или содовым р-ром),
2. Дают выпить 0,5% раствора новокаина.
3. Противошоковая и дезинтоксикационная терапия,
4. Через 2 дня - чреззондовое кормление.
5. Пероральное питание через 5-7 дней, а если оно невозможно, то следует наложить гастростому.
Для профилактики стеноза применяют лидазу, кортикостероиды, раннее (после стихания острых воспалительных явлений) бужирование пищевода (с 9-11 суток).
Рубцовые стенозы пищевода возникают чаще всего после ожогов пищевода в сроки 1-2 года. Если проводилось раннее бужирование,то стенозы образуются только у 4% больных.
Клиническая картина стеноза пищевода зависит от его степени, протяженности и локализации.Постепенно прогрессирует дисфагия: затруднение прохождения сначала твердой, а затем и жидкой пищи. Больных беспокоит отрыжка, гиперсаливация, "пищеводная рвота". Постепенно нарастает истощение.
Основное значение в постановке диагноза принадлежит рентгеноскопии пищевода и эзофагоскопии.
Комплексное консервативное лечение послеожоговых стриктур пищевода должно включать в себя:
1) химически и механически щадящую диету,богатую витаминами,
2) новокаин, альмагель или растительное масло перед едой, после еды, щелочные растворы или теплый чай.
3) промывание пищевода колларголом 0,12:200,
4) кортикостероиды (мы разработали технику эндоскопического внутристеночного введения пролонгированного гормонального препарата)
К бужированию пищевода (позднему) приступают не ранее 7-й недели после ожога. Применяют следующие виды бужирования: 1) бужирование вслепую (через рот), 2) бужирование с эзофагоскопией, 3) бужирование по нити через гастростому, 4) бужирование рентгеноконтрастными бужами, 5)бужирование по струне-проводнику (основной метод на сегодняшний день).
= Метод раннего профилактического бужирования.
= Осложнения при «слепом бужировании» у 12% (Новокрещеннов с соавт.).
- Процесс рубцевания происходит первые 3-6 недель (1,5 мес.).
- Повреждение уксусной кислотой на втором месте после каустической соды. Особенно опасна 70 % уксусная эссенция.
- Периэзофагит и медиастинит могут присоединиться непосредственно к первичному повреждению пищевода, но могут и в последующем при травмировании пищевода бужами. Подобные осложнения вначале могут протекать срыто. На него указывает несколько повышение температуры, ускорение СОЭ. Симптомы усиливаются при формировании гнойника, прорыве его в плевральную или брюшную полости.
- При перфорации над диафрагмой, место прободения располагается справа.
- Бужирование не ранее 7 недель.
- В случаях средней тяжести на 6–10 день.
- Бужирование должен производить один и тот же врач.
Опасности и осложнения при бужировании:
- обострение воспалительного процесса после бужирования;
- обтурация суженого пищевода;
- повреждение пищевода (при бужировании происходят надрывы, трещины и присоединившаяся инфекция может проникнуть в стенку пищевода, иногда она переходит на околопищеводную клетчатку и вызывает медиастинит с последующим развитием септического состояния. Это так называемая самопроизвольная перфорация после бужирования;
- прободение пищевода. Ему способствует наличие карманов в рубцово измененном пищеводе. Прободение при бужировании является одной из самых частых причин смерти после химических ожогов пищевода.
Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 1033 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|