АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Механические и химические повреждения пищевода

Из всех перфораций полых органов желудочно-кишечного тракта перфорация пищевода остается наиболее трудной проблемой в плане лечения. Среди ученых существуют различные мнения в отношении выбора оптимальной тактики, как при свежих перфорациях, так и отдаленных их последствий. Наиболее сложным, как правило, оказывается лечение больных, уже перенесших различные операции на пищеводе, как в остром, так и в отдаленном периоде в связи с развившимися осложнениями.

Сложное анатомо-топографическое положение пищевода, отсутствие серозного покрова, незащищенность его от микрофлоры, поступающей с пищей, создают неблагоприятные условия как для хирургического вмешательства на нем, так и для течения послеоперационного периода. Наиболее часто хирургу приходится иметь дело с проникающими повреждениями его стенки - разрывы пищевода инородными телами составляют от 22,9-43,1 % (Рогачева В. С., Байдала П. Г., 1969; Жураев Ш. Ш., 1979; Комаров Б. Д. и др., 1981), инструментальные - 53,6 % (Абакумов М. М., Погодина А. Н., 1992). Следует отметить, что проникающие повреждения шейной части пищевода составляют 41-47 % (Валиев Ф. Г., 1973; Жураев Ш. Ш., 1979; Алиев М. А. и др., 1986). Как показывают литературные сведения, лечение проникающих повреждений пищевода консервативным путем крайне ненадежно и часто опасно, поскольку позднее хирургическое вмешательство нередко заканчивается летальным исходом. Смертность, возникающая при различных повреждениях пищевода, составляет 50-79% (Комаров Б. Д., Абакумов М. М., Погодина А. Н., 1981, 1985).

Химические повреждения. Наиболее частой предрасполагающей к перфорации причиной является ожоговая стриктура пищевода— 74,7 %). Большинство перфораций приходится на грудной отдел пищевода— 51,9 %), на втором месте по частоте — шейный отдел— 43,1 %). У (5,1%) больных наблюдали перфорацию абдоминального отдела пищевода.

В начале изучения темы следует повторить учебный материал по анатомии и физиологии пищевода.

При изучении этого раздела следует обратить внимание, что при практическом определении истинной длины пищевода (24-25 см) во время эзофагоскопии необходимо от общей полученной длины вы­честь расстояние от передне-верхних резцов до входа в пищевод, равное 16 см.

Важное прикладное значение имеют 3 физиологических сужения: первое - на уровне перстневидного хряща на расстоянии 14-16 см от резцов, второе - на уровне бифуркации трахеи (23-25 см от рез­цов), нижнее-соответствующее пищеводному отверстию диафрагмы (37-41 см от резцов).

Топографо-анатомически пищевод подразделяется на шейный, грудной,абдоминальные отделы.

В свою очередь грудной отдел,как более важный в клиническом отношении, разделяют на: - верхнюю треть (от II до нижнего края IV грудного позвонка), - среднюю треть (от нижнего края дуги аорты до нижнего края легкого или тела VIII грудного позвонка), - ниж­нюю (эпифренальную) треть (от верхнего края VIII грудного позвон­ка до пищеводного отверстия диафрагмы).

Ожоги пищевода.

Кроме приведенных в литературе причин химических ожогов (ук­сусная эссенция или каустическая сода) в настоящее время учитыва­ются случаи ожогов пищевода и другими химически активными жидкос­тями промышленного и бытового назначени. Поэтому при постановке диагноза и оказания первой помощи пострадавшему следует прежде всего установить, чем вызван ожог пищевода. Как известно, щелочи вызывают обширный колликвационный некроз ("мягкое омертвление") тканей пищевода,а кислоты обусловливают менее глубокий сухой коа­гуляционный некроз.

Затем решается тактически важный вопрос о глубине поражения тканей пищевода, выделяя четыре степени: I-я степень - повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода, 2-я степень - развитие некрозов, которые местами распространяются на всю глубину слизис­той оболочки пищевода. 3-я степень распространение некроза на все слои пищевода, 4-я степень - распространение некроза на параэзо­фагальную клетчатку, плевру, иногда - на перикард и другие прилежа­щие органы.Стеноз возникает только при 3 и 4 степени.

1. Ожоги, распространяющиеся не более чем, на 1/3 пищевода и занимающие не более полуокружности органа, расцениваются как очаговые.

2.Циркулярные ожоги, распространяющиеся на 1/3 – 1/2 протяженности пищевода, расцениваются как ограниченные.

3.Ожоги более чем на 1/2 протяженности – как распространенные.

Со второй недели острые воспалительные явления сменяются изъязвлением. При 3 ст. с конца 2-3 недели наступает стадия гранулирования.

Диагноз - ожог пищевода следует устанавливать только после эзофагоскопии (при поступлении или на 3-5 сутки). Если через три недели появляется эпителизация, то ожог 2 ст. и можно не бужировать.

Ожог 3 ст. только у 30 % детей.

Клиническая картина делится на три степени-легкую, среднюю, тяжелую. I степень - после приема обжигающих веществ начинается рефлекторно рвота, иногда с кровью. Больные жалуются на боли в глотке, боли при глотании слюны и пищи, повышенную саливацию, по­вышение температуры тела, жажду, иногда олигурию. Обычно эти сим­птомы проходят через 3-6 суток. II степень - сразу наступает мно­гократная рвота, часто с примесью крови,страх смерти,возбуждение, бледность кожных покровов, обильная саливация, часто осиплость голоса. Отмечаются сильные боли в полости рта, за грудиной, в эпи­гастральной области, жажда. При приеме воды, возникает повторная рвота. Температура. III степень - температура тела 38-39 градусов. Пульс 120 в минуту. Мало мочи.Если не присоединяются осложнения, то через 12-15 дней они могут принимать пищу. IV степень - в клинической картине преобладают тяжелая интоксикация и шок.

Ранние осложнения ожогов пищевода:

- острый ограниченный или диффузный медиастинит,

- серозно-фибринозный или гнойный перикардит,

- плеврит, эмпиема плевры,

- пневмония,

- абсцессы легкого,

- пищеводно-бронхиальные и пищеводно-трахеальные свищи,

- аррозия крупных сосудов,

- острый ожоговый гастрит,

- прободение желудка и перитонит,

- желудочно-кишечные кровотечения.

Первая помощь при ожогах пищевода:

1. Промыть желудок раствором нейтрализующего вещества или воды (1% раствора марганцовокислого калия или содовым р-ром),

2. Дают выпить 0,5% раствора новокаина.

3. Противошоковая и дезинтоксикационная терапия,

4. Через 2 дня - чреззондовое кормление.

5. Пероральное питание через 5-7 дней, а если оно невозможно, то следует наложить гастростому.

Для профилактики стеноза применяют лидазу, кортикостероиды, раннее (после стихания острых воспалительных явлений) бужирование пищевода (с 9-11 суток).

Рубцовые стенозы пищевода возникают чаще всего после ожогов пищевода в сроки 1-2 года. Если проводилось раннее бужирование,то стенозы образуются только у 4% больных.

Клиническая картина стеноза пищевода зависит от его степени, протяженности и локализации.Постепенно прогрессирует дисфагия: затруднение прохождения сначала твердой, а затем и жидкой пищи. Больных беспокоит отрыжка, гиперсаливация, "пищеводная рвота". Пос­тепенно нарастает истощение.

Основное значение в постановке диагноза принадлежит рентге­носкопии пищевода и эзофагоскопии.

Комплексное консервативное лечение послеожоговых стриктур пищевода должно включать в себя:

1) химически и механически щадящую диету,богатую витаминами,

2) новокаин, альмагель или растительное масло перед едой, после еды, щелочные растворы или теплый чай.

3) промывание пищевода колларголом 0,12:200,

4) кортикостероиды (мы разработали технику эндоскопического внутристеночного введения пролонгированного гормонального препарата)

К бужированию пищевода (позднему) приступают не ранее 7-й не­дели после ожога. Применяют следующие виды бужирования: 1) бужиро­вание вслепую (через рот), 2) бужирование с эзофагоскопией, 3) бужирование по нити через гастростому, 4) бужирование рентгено­контрастными бужами, 5)бужирование по струне-проводнику (основной метод на сегодняшний день).

= Метод раннего профилактического бужирования.

= Осложнения при «слепом бужировании» у 12% (Новокрещеннов с соавт.).

- Процесс рубцевания происходит первые 3-6 недель (1,5 мес.).

- Повреждение уксусной кислотой на втором месте после каустической соды. Особенно опасна 70 % уксусная эссенция.

- Периэзофагит и медиастинит могут присоединиться непосредственно к первичному повреждению пищевода, но могут и в последующем при травмировании пищевода бужами. Подобные осложнения вначале могут протекать срыто. На него указывает несколько повышение температуры, ускорение СОЭ. Симптомы усиливаются при формировании гнойника, прорыве его в плевральную или брюшную полости.

- При перфорации над диафрагмой, место прободения располагается справа.

- Бужирование не ранее 7 недель.

- В случаях средней тяжести на 6–10 день.

- Бужирование должен производить один и тот же врач.

Опасности и осложнения при бужировании:

- обострение воспалительного процесса после бужирования;

- обтурация суженого пищевода;

- повреждение пищевода (при бужировании происходят надрывы, трещины и присоединившаяся инфекция может проникнуть в стенку пищевода, иногда она переходит на околопищеводную клетчатку и вызывает медиастинит с последующим развитием септического состояния. Это так называемая самопроизвольная перфорация после бужирования;

- прободение пищевода. Ему способствует наличие карманов в рубцово измененном пищеводе. Прободение при бужировании является одной из самых частых причин смерти после химических ожогов пищевода.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 1040 | Нарушение авторских прав