АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Повреждения грудного отдела трахеи

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого»

(НовГУ)

Институт медицинского образования

Кафедра госпитальной хирургии

УТВЕРЖДАЮ

заместитель директора института

медицинского образования

_______________Р.А. Сулиманов

«___»___________________2011г.

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

К практическому занятию для преподавателей и студентов 5 курса

Специальность: 060101 – «Лечебное дело».

Дисциплина: Хирургические болезни

2011-2012 учебный год

Тема: «ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА. МЕДИАСТИНИТ».

Время: 4 часа

Великий Новгород

2011

1. ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Освоение студентами диагностики повреждения трахеи, пищевода и медиастинита, и их осложнений. Студенты должны уметь построить клинический диагноз, провести дифференциальный диагноз, обосновать методы лечения этих патологических состояний. Приобретение знаний по этиопатогенезу, общей и местной симп­томатике заболеваний и повреждений пищевода, приобретение навыков объективного и лабораторного обследования при этой патологии, ус­воение основных принципов и оценки данных инструментального исс­ледования пищевода, проведение дифференциальной диагностики этих заболеваний, овладение принципами хирургической тактики и выбора метода хирургического лечения с учетом индивидуальных проявлений заболеваний пищевода.

2. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: таблицы, слайды, оборудование перевязочной и операционной, видеозаписи операций.

3. ХРОНОКАРТА (оптимальный план занятия)

1. Организационные вопросы — 10 мин.

2. Контроль исходного уровня знаний - 15 мин.

3. Курация и осмотр больных по теме занятия - 30 мин.

4. Теоретическая часть занятия - опрос студентов по теме, обсуждение неясных вопросов, демонстрация слайдов и таблиц — 50 мин.

5. Перерыв.

6. Практическая часть занятия - демонстрация больных, различных методов исследования, обсуждение рентгенограмм.

7. Решение практических задач по теме занятия - 30 мин.

4. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ: Сложное анатомо-топографическое положение пищевода, отсутствие серозного покрова, незащищенность его от микрофлоры, поступающей с пищей, создают неблагоприятные условия как для хирургического вмешательства на нем, так и для течения послеоперационного периода.).

Повреждения трахеи редки и это является основной причиной ошибок при оказании помощи данной категории больных. Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и поврежде­ний пищевода являются одним из самых сложных и трудных разделов хирургии пищеварительного тракта.

Несмотря на значительные дости­жения последних десятилетий хирургии пищевода, еще нередки случаи несвоевременной диагностики его заболеваний, опухолей и поврежде­ний, которые являются причиной запоздалого и недостаточно эффек­тивного лечения. Большую угрозу в хирургии пищевода представляет инфекция средостения, плевры и брюшины вследствие не­надежности шва пищевода, как известно, не имеющего серозной обо­лочки. В настоящее время большинство из этих моментов, благодаря прогрессу физиологии, развитию хирургической техники, опыту в тора­кальной хирургии, могут быть устранены. Не смотря на достигнутые значительные успехи в хирургии пищевода как за границей, так и в РФ, послеоперационная летальность сохраняется на уровне 5-10%.

Поэтому твердое усвоение основ клиники, диагностики и лечеб­ной тактики заболеваний и повреждений пищевода имеет важное зна­чение в подготовке врача.

Снижение числа осложнений и летальности при этих патологических состояниях является важнейшей задачей.

5. ВОПРОСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

1. Топографо-анатомическое строение и функцию пищевода.

2.Значение инструментальных методов исследования (рентгенологи­ческих, эзофагоскопии)

3.Клинику и диагностику рубцовых сужений пищевода. Методы бужи­рования и оперативного лечения стриктур пищевода.

4.Понятие о стенозе трахеи и пищевода. Их виды.

5.Основные анатомо-физиологические данные трахеи и пищевода.

6. Классификация повреждений трахеи и пищевода

6. СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ:

Повреждения грудного отдела трахеи.

Ранения грудного отдела трахеи в клинической практике встречаются крайне редко не только из-за ее подвижности, эластичности и особенной защищенности грудиной и позвоночником, но и сопутствующего повреждения сердца и аорты, вследствие чего подавляющее большинство пострадавших погибает на догоспитальном этапе (М.И. Перельман,1972).

Повреждения трахеи редки и встречаются, по данным различных авторов, от 0,03 % до 2,8 % (A.E. Flynn и соавт., 1989; P. Stark, 1995). Неоспоримо их утверждение о том, что редкость повреждения трахеи является основной причиной ошибок при оказании помощи данной категории больных.

Большое значение для своевременной диагностики имеет клиническое подозрение повреждений трахеи и бронхов. (H. Barmada и соавт., 1994). В случае подозрения на ранение трахеи необходимо выполнять трахеобронхоскопию (F. Thevenct и соавт., 1992; M. Mori и соавт., 1992). Как считают H. Barmada и соавт., (1994) ранения трахеи могут быть выявлены и при рентгенологическом исследовании.

Клиника. Часто признаками ранения трахеи и крупного бронха являются: бурное поступление воздуха в плевральную полость и средостение, а так же быстро прогрессирующая эмфизема мягких тканей грудной стенки, шеи, лица. Отмечаются: сильная сжимающая боль за грудиной, приступы кашля, одышка, цианоз, осиплость голоса. Если через введенный в плевральную полость дренаж непрерывно и в большом количестве поступает воздух, а легкое не удается расправить, диагноз ранения трахеи или бронха весьма вероятен. На обзорной рентгенограмме в таких случаях, помимо тотального пневмоторакса, наблюдается эмфизема средостения в виде светлых узких полос вдоль границ медиастинальной плевры и перикарда.

Повреждения трахеи встретились при ранениях груди у шести пострадавших, а также шеи (при направлении удара сверху вниз) - у четырех. Среди них была одна женщина и девять мужчин. Средний возраст пострадавших составил 36,0±3,2 года.

С ножевым ранением было семь человек, двое были ранены острым предметом, а один пострадавший – с огнестрельным осколочным ранением. В условиях квартиры ранения получили семь человек, а остальные трое – на улице.

У четырех пострадавших имело место сквозное ранение трахеи с повреждением как хрящевой, так и мембранозной частей.

Умерла одна больная (10 %). Причиной смерти служила несостоятельность швов трахеи с развитием дыхательной недостаточности, диффузного медиастинита и остеомиелита грудины.

Из десяти наблюдений ранения грудного отдела трахеи, которым мы располагаем, кровохарканье отмечено у пяти человек, подкожная эмфизема у восьмерых, одышка у всех 10 раненых и наружное кровотечение у трех.

Диагностика. Редкость повреждения грудного отдела трахеи обусловливает высокий процент ошибок при оказании помощи данной категории пострадавших (F. Thevenet и соавт., 1992; P. Stark, 1995). Летальность по данным этих авторов составляет 30 %.

Рентгенография груди, как правило, подтверждает клинический диагноз, а немедленная бронхоскопия позволяет выявить разрыв трахеи. Обычно проводят консервативное лечение, но иногда требуется дренирование подлевральной полости или оперативное вмешательство [Patel K.D., Palmer S.K., Phillips M.F. Mainstem bronchial ruptur during general anaesthesia.- Anesth.Analg., 1979, 58,59].

Для уточнения размеров и локализации ран выполняли трахеобронхоскопию.

По типу непроникающих повреждений трахеи могут про­текать продольные проникающие разрывы в случае прочного при­крытия их кровяным сгустком или окружающими тканями.

При поперечных проникающих разрывах трахеи анатомо-функциональные расстройства более выражены, патогенез их слож­нее и разнообразнее. В этих случаях также наблюдается кровотече­ние, но оно может быть направлено не в просвет трахеи или бронхов или не только в него, но и кнаружи, в клетчатку средостения или в плевральную полость, поскольку при поперечных разрывах главных бронхов медиастинальная плевра редко остается целой.

Разрыв трахеи довольно редкое, но чрезвычайно серьезное осложнение интубации трахеи. Разрыв трахеи происходит, как правило, по задней мембранозной ее части, лишенной хрящевой основы. Более хрупкая и менее эластичная мембранозная часть трахеи характерна для младенцев, пожилых и больных с ХНЗЛ [Thompson D.S., Read R.C. Rupture of the trachea following endotracheal intubation. - JAMA, 1968, 204,995].

При ретроспективном анализе это осложнение возникает обычно во время трудной интубации или небрежного ее выполнения. Его развитию способствуют следующие факторы:1) острый скос трубки или остроконечный проводник, выступающий за ее конец; 2) чрезмерное усилие при введении тубки или повторные попытки интубации (Thompson D.S.,); 3) чрезмерное раздувание манжетки [Tornvail S.S., Jacson K.H., Oyanede., Tracheal ruptur, complications of cuffed endotracheal tube. - Chest, 1971, 59, 237; Smith B.A.C., Hopkinson R.B. Tracheal ruptur during anaesthesia. - Anaesthesia, 1984, 39, 894.]

Первые признаки разрыва дыхательных путей иногда появляются только через несколько часов, как например, при разрыве чрезмерно раздутой манжетки. Некоторые авторы наблюдали разрыв бронха при отсутствии какой-либо травмы или тяжелых заболеваний дыхательных путей [Patel K.D., Palmer S.K., Phillips M.F. Mainstem bronchial ruptur during general anaesthesia. - Anesth.Analg., 1979, 58, 59]. Позднее развитие эмфиземы может служить причиной неправильного диагноза и последующего летального исхода.

Лечение. М.И. Перельман (1972) справедливо отмечает, что одной из трудных задач в хирургии трахеи является обеспечение легочной вентиляции и адекватного дыхания. Действительно, вмешательство на трахеи, в том числе при ее ранениях, может быть связано с необходимостью широкого вскрытия просвета трахеи, частичного или полного ее пересечения. При этом наличие в зоне оперативного вмешательства обычной интубационной трубки затрудняет выполнение хирургических манипуляций.

М.И. Перельман еще в 1963 году при вмешательствах на грудном отделе трахеи из правостороннего чресплеврального доступа предложил использовать введение через специальный разрез мембранозной части правого главного бронха армированной интубационной трубки с манжеткой.

В последнее время достойное место в анестезиологическом обеспечении операций на трахеи заняла методика высокочастотной ИВЛ. Чередование методик внутривенной и ингаляционной анестезии, традиционной объемной и ВЧ ИВЛ согласно виду и этапу хирургического вмешательства позволяет нивелировать дефицит оксигенации на всех этапах рекоструктивно-пластических операций на трахее.

В литературе приведены единичные наблюдения удачного ушивания ран трахеи при ранениях груди, когда рана не превышала половины диаметра трахеи. (О.М. Михельсон и соавт., 1981; M.L. Mohlata и соавт., 1994, A. Petricenic и соавт., 1994). На линейные раны трахеи и бронхов накладывают узловые швы из длительно рассасывающегося материала (викрил, ПДС) на атравматичной игле, не допуская при этом сужения просвета трахеи. Большинство авторов накладывают швы через все слои, захватывая слизистую оболочку.

Нами специализированная хирургическая помощь была оказана 10 пострадавшим с внутригрудным ранением трахеи. Повреждения грудного отдела трахеи встретились при ранениях груди - у шести пострадавших, а также шеи (при направлении удара сверху вниз) - у четырех.

При ранениях груди с повреждением трахеи предпочтительнее использовать правостороннюю торакотомию. Наилучшую экспозицию всех отделов трахеи обеспечивает задне-боковая торакотомия в положении больного на животе. Однако в условиях экстренной хирургической помощи, когда весь объем повреждений неизвестен, универсальным доступом является широкая боковая торакотомия в положении больного на спине. При необходимости этот доступ в ходе операции может быть расширен за счет стернотомии.

Пострадавшим, поступившим в сельские и районные больницы, была оказана квалифицированная помощь, а именно - восстановление проходимости воздухоносных путей. Эта первостепенная задача на уровне ЦРБ в четырех наблюдениях была решена введением трахеостомической трубки N4-N6 через рану шеи и в одном - в результате проведения эндотрахеальной интубационной трубки ниже зоны повреждения. Параллельно решался вопрос о вызове хирурга «на себя» или о транспортировке в торакальное отделение Новгородской областной больницы. Специализированная помощь пациентам с ранениями трахеи во всех наблюдениях оказывалась торакальными хирургами. При поступлении у восьми человек состояние оценивалось как тяжелое, у двух - средней тяжести. Учитывая то, что угроза для жизни была связана именно с повреждением трахеи, мы здесь не приводим подробного описания сопутствующих повреждений (легкое, медиастинальная плевра, межреберная артерия).

При одновременном повреждении передней и задней стенок трахеи (три наблюдения) мы применяли оригинальную технику операции. При выявлении раны задней стенки трахеи расширение раны передней её стенки до необходимых размеров позволило ушить дефект задней стенки. Расширенную рану передней стенки трахеи ушивали до размеров трахеостомической трубки. Шов стенки трахеи выполняли одиночными узловыми швами (пролен N 3/0 или викрил N 3/0). Во всех трех наблюдениях послеоперационное течение без осложнений.

Однако в одном наблюдении при ушивании раны трахеи спустя 12 часов с момента получения травмы наблюдалась несостоятельность швов трахеи с развитием медиастинита.

Рубцовый стеноз трахеи. Основной причиной возникновения рубцовых стенозов трахеи были реанимационные мероприятия: длительная интубация, трахеостомия, их сочетание или операция.

Основным объективным критерием степени сужения трахеи, помимо клинических и рентгенологических симптомов, является величина сопротивления дыхательных путей (Raw)

С этих позиций представляется целесообразным выделить 4 степени сужения трахеи. Классификация представлена ниже.

1 степень - компенсированный стеноз - диаметр сужения более 10 мм: подобное сужение не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями заболевания, признаки нарушения вентиляции отсутствуют, повышение сопротивления дыхательных путей не превышает нормальных цифр;

2 степень - субкомпенсированный стеноз - диаметр сужения 6-10 мм: одышка и нарушение вентиляции выявляются при значительной физической нагрузке, сопротивление дыхательных путей при этом превосходит нормальное (0,35 кПа), достигая величины 0,4 - 0,6 кПа;

3 степень - декомпенсированный докритический стеноз - диаметр сужения 6-3 мм; одышка возникает при небольшой и умеренной физической нагрузке и в ряде случаев сопровождается стридором, сопротивление дыхательных путей повышается до 0,35-1,0 кПа при спокойном дыхании;

4 степень - декомпенсированный критический - диаметр сужения менее 3 мм; одышка определяется в покое, часто сопровождается стридором, сопротивление дыхательных путей превышает 1,0 кПа.

При первой степени рубцового сужения, в связи с отсутствием клинических проявлений заболевания, пациенты не нуждались в каком-либо лечении, при второй - имели ограниченную трудоспособность, так как не могли выполнять работу, связанную со значительной физической нагрузкой, однако показания для выполнения хирургического лечения у них были относительными. При 3 степени в связи с выраженной дыхательной недостаточностью требовалась хирургическая или бронхоскопическая коррекция стеноза любого генеза, однако больной мог быть оперирован в плановом порядке. При 4 степени сужения необходимо неотложное хирургическое или бронхоскопическое вмешательство, направленное на восстановление проходимости дыхательных путей.

Информативность полипозиционной рентгенографии органов грудной клетки при выявлении сужения трахеи была невысокой (29 %), томографическое исследование повышало диагностические возможности рентгенологических методов и было результативным у 91 % больных, трахеография порошком тантала - у 98 % исследованных.

Бронхоскопия была информативной у всех обследованных больных.

Бронхоскопическая электрохирургия в настоящее время, как правило, применяется в качестве вспомогательной методики для рассечения рубцовых стенозов дыхательных путей перед бужированием лазерная бронхоскопическая фотодеструкция.

Самостоятельная бронхоскопическая лазерная фотодеструкция рубцовых посттрахеостомических и постинтубационных рубцовых сужений малоэффективна и позволяет получить только временную нормализацию проходимости просвета трахеи непосредственно после вмешательства.

Внедрение в последние годы в бронхологическую клиническую практику эндопротезов различной конфигурации создало предпосылки для лечения больных ранее неоперабельных, однако, при этом возникла необходимость разработки новых методов введения стентов и показаний для их применения. Бронхоскопическое эндопротезирование просвета трахеи и главных бронхов как самостоятельное паллиативное лечение неоперабельных злокачественных опухолей трахеи и главных бронхов была выполнена у 13 больных. Эндопротезирование линейным стентом "Дюмона" - у 9 из них, Y-образным стентом - у 4. Для введения стентов были разработаны и применены ранее не использованные методы. У 11 больных стенты устанавливали на различных уровнях трахеи, у 2 - в главном бронхе (Б.В. Шафировский).

Непосредственно после введения стента состояние больных значительно улучшалось, восстанавливалась адекватная вентиляция через естественные дыхательные пути. После установки линейного стента возвращалась нормальная фонация.

Длительность нахождения эндопротеза колебалась от 5 до 24 месяцев.

Накопленный опыт бронхоскопического эндопротезирования при неоперабельных декомпенсированных стенозах трахеи и главных бронхов, вызванных злокачественными опухолями и рубцовыми изменениями, позволил определить показания к его применению. У больных с декомпенпенсированным ятрогенным или посттравматическим рубцовым стенозом шейного отдела трахеи показано временное эндопротезирование линейным или Т-образным стентом с целью формирования стойкого просвета дыхательных путей, достаточного для нормальной вентиляции, после чего стент удалялся. При декомпенсированном сужении трахеи и главных бронхов, вызванном смешанным зкзо-эндофитным ростом опухоли, сдавленном эндофитным новообразованием или рубцом при полной потере каркасной функции стенки необходимо введение стента нужной конфигурации для постоянного эндопротезирования просвета дыхательных путей.

Возможные варианты использования методов бронхоскопической хирургии:

1) механический - удаление патологически измененной ткани с помощью различного вида биопсийных щипцов, отслаивание опухоли тубусом бронхоскопа или срезание проволочной петлей; к разряду механических методик относится также бужирование зоны рубцового сужения бронхоскопическим тубусом,

2) электрохирургический - иссечение опухолевых разрастаний металлической петлей с одновременным воздействием тока высокой частоты, генерируемого специальным электроблоком PSD-2 фирмы "Olympus" или ЭН 57 М-1 отечественного производства.

3) лазерная фотодеструкция - коагуляция, выпаривание и карбонизация опухолевой и рубцовой ткани с использованием высокоэнергетического лазерного излучения мощностью 50 Вт с длиной волны 1,06 мкм, создаваемое ИАГ-неодимовым непрерывным лазером; излучение доставляется в зону воздействия по кварцевому моноволоконному световоду диаметром 400 мкм;

4) эндопротезирование - введение в суженные просветы трахеи и главных бронхов самофиксирующихся латексных и силиконовых агентов различной конфигурации; для этой цели после восстановления проходимости дыхательных путей с помощью высокоэнергетического лазера и бужирования используется Т-образный, бифуркационный или линейный эндопротез.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 876 | Нарушение авторских прав