АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Сравнительная характеристика переднего и заднего медиастинита

Прогрессирование воспалительного процесса в средостении с отеком клетчатки часто приводит к сдавлению блуждающих и диафрагмальных нервов, сосудов, а при наличии ограниченных гнойников - пищевода и трахеи. В результате этого возникает дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, аритмии, нарушение функции диафрагмы. При медиастинитах, развивающихся вследствии ранения трахеи или пищевода, а также при анаэробной инфекции появляется медиастинальная подкожная эмфизема верхней половины туловища и шеи. Особенно она выражена и быстро нарастает при повреждении трахеи и главных бронхов. Эмфизема всегда весьма тревожный признак, свидетельствующий о значительной тяжести процесса.

В периферической крови обнаруживается анемия и высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Биохимические исследования крови выявляют гипопротеинемию с уменьшением в сыворотке альбуминов, повышение уровня глобулинов, снижение альбумино-глобулинового коэффициента.

Помимо общих и местных клинических признаков большое значение в распозновании воспалительного процесса имеет рентгенологическое исследование. При этом выявляют расширение соответствующего отдела средостения, проникновение воздуха приводит к возникновению горизонтальных уровней на границе с жидким экссудатом, скопившимся в средостении. Убедительным признаком повреждения стенки пищевода, несостоятельности пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных соустий служит затекание контрастного вещества за контуры органов при проведении рентгенологического обследования. Иногда эти признаки сочетаются с картиной одно или двустороннего плеврита, а при повреждении дыхательных путей - пневмоторакса.

Для уточнения характера и распространенности патологического процесса в средостении используется компьютерная рентгенотомография и ультразвуковой метод диагностики, при подозрении на повреждение трахеи и пищевода, несостоятельность их швов после оперативных вмешательств - эзофаго- или бронхоскопия.

Рентгенологическая каритна при медиатините:1. Расширение тени средостения и шеи, 2. Эмфизема средостенеия, 3. Подкожная эмфизема, 4. Пневмоторакс, 5. Гидропневмоторакс, 6. Уровень жидкости в средостение, 7. Поражения со стороны легких, 8. Пищеводные свищи.

Лечение. Практически во всех случаях медиастинит сопровождается развитием сепсиса, тяжелого сепсиса, а ряд пациентов поступает в септическом шоке. Это требует проведения полноценного лечения, однако при этом следует избегать полипрагмазии. Лечение пациентов данной группы должно включать в себя обязательные принципы, подтвержденные рандомизированными исследованиями, а именно:

1) радикальную санацию и дренирование гнойного очага;

2) коррекцию нарушенных жизненно важных функций, инфузионно-трансфузионная терапию;

3) рациональную антибактериальную терапию;

4) нутритивную поддержку.

К перечисленному следует добавить также иммунозаместительную терапию, эфферентные методы детоксикации при наличии полиорганной недостаточности и уход за пациентом.

Необходимо помнить, что из-за топографического расположения гнойного процесса возможны значительные затруднения с проведением интубации трахеи, выбором места постановки катетера в центральную вену, оценкой показателей центрального венозного давления. При коррекции вводно-электролитного и белкового баланса следует учитывать большие потери белка и необходимость массивных трансфузий плазмы и белковых препаратов. Для коррекции полиорганной недостаточности рекомендуются эфферентные методы детоксикации организма, которые позволяют, при их рациональном использовании, достигать значительного снижения интоксикации.

Пациент с медиастинитом нуждается в срочном оперативном лечении, в чем единодушны все специалисты по данной проблеме. Сложность оперативного лечения обусловлено травматичностью вмешательств, трудной доступностью ряда отделов средостения, сложностью в достижении хорошего дренирования и необходимости в ряде случаев (до 60%) производить вмешательства на смежных органах: трахеостомия, гастростомия, фундопликация, энтеростомия.

Время на предоперационную подготовку не должно превышать 2 часов с момента установления диагноза острого медиастинита. Есть убедительные данные о необходимости оперативного лечения медиастинита даже в стадии серозного воспаления – это позволяет улучшить прогноз и избежать операции на фоне тяжелого сепсиса. Все пациенты с медиастинитами нуждаются в высококалорийном питании. При повреждении пищевода, наличии обширной гнилостной флегмоны дна полости рта становится невозможным поступление пищи через рот. В этом случае возникают показания для проведения энтерального питания через зонд либо гастро - или энтеростому. Кроме того, необходимо дополнительно проводить парентеральное питание (при недостаточной функции желудочно-кишечного тракта). Известно, что потеря массы тела на 10% и более влечет за собой прогрессирующее нарушение иммунной системы, снижение репаративных процессов в организме, со всеми вытекающими из этого осложнениями (пневмония, пролежни, прогрессирование сепсиса и др.). При расчете энтерального питания, в первую очередь, оценивается потребность в калориях, белках, жидкости. Предпочтительнее непрерывное введение питательной смеси, особенно в первые сутки. Начальная доза составляет 20–40 мл/час, постепенно доза увеличивается до 60 и более мл/час. В последующем возможен переход на болюсное введение по 200 мл в течение 30 минут в объемах, достаточных для восполнения потребности организма пациента.

Одним из методов лечения пациентов является использование с полиорганной недостаточностью эфферентных методов детоксикации. Но их эффективность в рандомизированных исследованиях не доказана. После правильно проведенной процедуры плазмафереза или гемосорбции отмечается значительное снижение признаков интоксикации, что ведет к более быстрому восстановлению органами утраченных функций.

Одним из вариантов детоксикации, используемым в нашей клинике, является энтеросорбция с использованием таких препаратов, как «полифепам», «энтеросгель».

Проведение иммунотерапии широко обсуждается в литературе и вызывает много споров. Но, основываясь на современных исследованиях иммунного статуса у пациентов с сепсисом и на законах логики, следует склоняться к использованию только иммунозаместительной терапии. Примером препарата, используемого для этого, является пентаглобин. Его эффективность уже доказана рандомизированными исследованиями.

Как только состояние больного позволит, его необходимо активизировать. Это способствует более быстрому выздоровлению, снижает количество осложнений (пролежни, пневмония и т.д.).

Находящийся в тяжелом состоянии пациент с медиастинитом нуждается в тщательном уходе, соблюдении лечебно-охранительного режима. Требуется проводить ежечасные повороты в постели, массаж, дыхательную гимнастику, ингаляции, лечебную физкультуру. Необходим тщательный уход за полостью рта, за ранами, зондом, гастростомой или энтеростомой. При повреждении пищевода нужно следить за постоянным на протяжении первых суток сплевыванием слюны, исключить прием пищи и воды через рот, 4–6 раз в сутки обрабатывать полость рта с чисткой зубов и полосканием антисептиками, удалить кариозные зубы.

Требуется постоянный уход за назогастральным и назоэнтеральным зондами, в который включается: проверка правильности их постановки и функционирования. Необходимо закапывать нос 4 раза в сутки смягчающее средство, при повышенном раздражении оно должно быть с местными анестетиками. Длительность стояния зонда определяется его физическими свойствами. При использовании специальных термопластичных спадающихся зондов срок может достигать 2–3 недель.

При остром гнойном медиастините необходимо раннее хирургическое лечение сразу же по установлению диагноза. Исключение могут составлять лишь случаи, когда медиастинит развивается постепенно (например, при точечных перфорациях пищевода, развитии его из инфицированных лимфатических узлов), находится в стадии серозного воспаления, имеет ограниченный характер и не сопровождается развитием тяжелого состояния больного. В этих случаях может быть использована консервативная терапия, при условии динамического наблюдения за больным в хирургическом стационаре.

Хирургическое лечение направлено прежде всего на устранение причины, вызвавшей острый медиастинит, вскрытие воспалительного очага (медиастинотомия) и его адекватное дренирование. Без своевременного оказания хирургической помощи острый гнойный медиастинит почти всегда заканчивается летальным исходом. Оперативное пособие следует проводить даже при тяжелом общем состоянии больного, после кратковременной предоперационной интенсивной подготовки, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза и устранение расстройств жизненно важных функций.

Операции при передних медиастинитах. При передних ограниченных медиастинитах, развившихся вследствие ранения грудины и клетчатки средостения, иногда может быть применен трансстернальный доступ к медиастинальному гнойнику с поперечной стернотомией. При этом помимо полноценного дренирования абсцесса обязательно резецируют измененные участки костей. Разновидностей трансстернального дренирования средостения предложено много. Главным их недостатком является опасность развития остеомиелита грудины, поэтому они используются исключительно при имеющихся уже на момент операции повреждений или остеомиелита грудины.

Определенное практическое значение имеет предложенный Маделунгом внеплевральный парастернальный доступ с резекцией 2-3 реберных хрящей. Уровень и сторону предстоящего дренирования определяют с помощью обзорной рентгенографии грудной клетки и осторожной диагностикой межреберно-загрудинной пункции переднего средостения.

В случаях верхнего переднего медиастинита применяют шейную медиастинотомию. Для этой цели из поперечного разреза выше рукоятки грудины вскрывают и дренируют передний отдел верхнего средостения. Этим

способом можно адекватно дренировать гнойники, расположенные выше уровня дуги аорты.

При переднем нижнем ограниченном медиастините можно использовать внебрюшинную переднюю медиастинотомию. Разрезом на уровне мечевидного отростка, при необходимости с его резекцией, выделяют и тупо оттесняют диафрагму книзу. Входят в клетчаточный слой позади грудины, вскрывают и опорожняют гнойник, промывают рану и дренируют ее силиконовыми трубками. Разлитую переднюю флегмону средостения дренируют, комбинируя над- и подгрудинный доступы.

Операции при задних медиастинитах. При верхнем заднем медиастините для дренирования средостения используют способ, предложенный В.И.Разумовским (1899). Техника операции заключается в следующем. Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Из разреза вдоль переднего края левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучек. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.

При нижних задних медиастинитах проводится чрездиафрагмальная медиастинотомия по Савиных-Розанову. При этом способе вскрывают брюшную полость верхне-срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагиттальную диафрагмотомию. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и введения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания герметизма гнойной полости. Дренируют поддиафрагмальное пространство.

До настоящего времени сохраняет свое значение и "классический" способ задней медиастинотомии по И.И.Насилову (1888), хотя по себе способ довольно травматичен, а послеоперационная рана слишком глубока и не всегда обеспечивает достаточного дренирования. При операции больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивается прямоугольный лоскут в виде створки, основание обращенный латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднаскостично резицируют 2-4 ребра на протяжении 5-7 см. Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Отслаивают кнаружи париентальную плевру, следуя по параплевральной клетчатке. Находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором. Для доступа к нижним отделам пищевода И.И.Насилов рекомендовал делать разрез справа от позвоночника.

В случае диффузного медиастинита, развившегося вследствие поздно распознанного ранения пищевода, применяют чрезплевральную медиастиотомию по В.Д. Добромыслову (1900). Техника операции состоит в следующем. Производят боковую торакотомию в 5-6 межреберье со стороны повреждения. Легкое отодвигают кпереди. Предполагаемое место повреждения пищевода изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру. При наличии раневого дефекта в пищеводе он герметически ушивается с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим раствором и дренируют. Вдоль пищевода в средостении устанавливают двухпросветную дренажную трубку, которую выводят через отдельный разрез на переднюю грудную стенку по скату диафрагмы. Торакотомную рану ушивают.

Сложности хирургического лечения гнойного медиастинита обусловлены трудностью создания условий адекватного дренирования. Большое признание в последние десятилетия получил метод герметического дренирования средостения с постоянным промыванием гнойника антисептическими растворами и активной аспирацией содержимого, предложенный Н.Н.Каншиным (1973). Метод дренирования заключается в использовании силиконовых двухпросветных дренажных трубок, вводимых через внеплевральный доступ с последующей активной аспирацией гноя с одновременным промыванием полости антисептическими растворами, растворами протеолитических ферментов. При средней скорости вливания 2-3 мл антисептика в минуту за сутки расходуется от 3 до 5 литров растворов. Очень важно создание герметизации полости, что достигается использованием узких дренирующих каналов. Аспирация достигается созданием постоянного разряжения 50-100см вод.ст. По данным самого автора применение этого метода дренирования позволило снизить летальность при остром гнойном медиастините в 3 раза.

При повреждении пищевода и развитии диффузного медиастинита (чаще в сочетании с гнойным плевритом) мы придерживаемся активной тактики. Время с момента повреждения не является аргументом для отказа от торакотомии и полноценного дренирования средостения, шва пищевода. Наш опыт показал, что позднее поступление (время с момента повреждения до госпитализации более 6 часов) не является коррелирующим фактором влияющим на летальный исход. Краткосрочная интенсивная предоперационная терапия, торакотомия с широким расечением медиастинальной плевры, тщательная санация, шов пищевода, интраоперационное внутривенное введение метрнидозола, диоксидина и рациоанльное дренирование клетчатки средостения двумя силиконовыми трубками с последующим круглосуточным промыванием, дают больше шансов чем “слепое” дренирование зоны повреждения. Плевральная полость дренируется отдельной силиконовой трубкой. При повреждении нижней трети пищевода, для профилактики рефлюкса желудочного содержимого, предлагаем наложение кисетного шва кетгутом на слизистую пищевода в зоне перехода последнего в желудок. Выполнение кисетного шва проводится при установленной назогастральной силиконовой трубки диаметром 0,5 см. Преимущество данной методики видится в следующих моментах: минимальное нарушение кровоснабжения пищевода, обеспечение питания через назогастральный зонд, возможность самостоятельного восстановления проходимости пищевода.

Учитывая недостатки «слепого» трансторакального или трансцервикального дренирования клетчаточного пространства средостения, необходимым объемом хирургического вмешательства, мы считаем широкую торакотомию с тотальным рассечением медиастинальной плевры с последующей санацией и дренированием очагов гнойного воспаления. Впоследствии устанавливается постоянная инспирационно-аспирационная система для санации.

Однако, даже подобная тактика не способствует прерыванию гнойно-некротического процесса в клетчатке средостения, о чем свидетельствуют часто встречающиеся аррозивное кровотечение и прогрессирование медиастинита. Подобный исход во многом обусловлен тем, что адекватное дренирование средостения не всегда возможно, тем более на длительное время. Дренажи установленные в определенном положении не могут обеспечить необходимую санацию гнойного очага, так как между отверстиями дренажа имеются функционально неполноценные зоны. Также длительное нахождение дренажей в одном положении опасно развитием пролежней стенки аорты и ее ветвей.

В целях улучшения результатов лечения гнойного диффузного медиастинита и устранения вышеописанных последствий гнойно-некротического воспаления клетчатки средостения предлагаем использовать методику «программной» реторакотомии.

Предложенная методика заключается в проведении последовательных реторакотомий с интервалом через каждые двое суток.

Реторакотомия выполняется по ходу послеоперационной раны. Послеоперационная рана, плевральная полость, клетчаточное пространство средостения тщательно промываются антисептическим раствором. По результатам ревизии возможны следующие технические приемы - вскрытие отграниченных очагов гнойного воспаления, иссечение и удаление некротических тканей, превентивные приемы гемостаза. Строго обязательным техническим приемом является замена и изменение положения дренажных трубок в средостении. Недостатками способа являются: возникновение гнойно-некротического процесса за счет капиллярного механизма шовного материала, что приводит к расплавлению межреберных мягких тканей и сопровождается переходом гнойного процесса на костную ткань; травматизм, так как каждый вкол повышает вероятность повреждения межреберной артерии и низкая скорость выполнения операции.

Задачей изобретения является уменьшение риска инфицирования операционной раны, снижение травматизации мягких тканей и повышение скорости выполнения операции.

Поставленная задача достигается тем, что во время зашивания раны на этапе программированной реторакотомии используется устройство, состоящее из двух скоб, соединяемых замком, выполненных из титановых сплавов, каждая из скоб имеет тупой и закругленный латеральный конец и медиальный конец, на котором имеется выступ для фиксации замка, выполненного в виде овального кольца. Скобы поочередно заводят за близлежащие ребра, располагая их зеркально, сводят зажимом и фиксируют замком, а при окончательном зашивании скобы удаляют и рану зашивают послойно.

Необходимое число реторакотомий определяется динамикой течения воспалительного процесса.

Таким образом, предлагаемая методика позволяет получить следующие преимущества:

1. вскрытие отграниченных очагов гнойного воспаления,

2. замена и изменение положения дренажных трубок,

3. превентивные приемы гемостаза.

Учитывая значительную тяжесть течения гнойного медиастинита в до- и послеоперационных периодах, необходимо применять все средства интенсивной консервативной терапии. Важная роль в лечении больных принадлежит массивной общей антибактериальной, детоксикационной и инфузионной терапии, парентеральному и энтеральному (зондовому) питанию. Кормление больных через зонд при повреждении пищевода начинают при ликвидации застойных явлений в желудке и восстановлении перистальтики кишечника. В случае отсутствия травмы пищевода энтеральное питание начинают на следующие сутки после операции. Сочетание энтерального и парентерального питания у больных с острым медиастинитом дает возможность обеспечить энергетические и пластические потребности организма.

Острый медиастинит остается и на сегодняшний день одним из наиболее трудно диагностируемых и тяжело протекающих заболеваний. Летальность при нем продолжает оставаться еще достаточно высокой и достигает 26-40%.

Хронический медиастинит. Хронические медиастиниты могут быть асептическими и микробными. К асептическим медиастинитам относятся: 1) идиопатические; 2) постгеморрагические; 3) кониозные; 4) липофагические; 5) ревматические; 6) адипозосклеротические. Микробные хронические медиастиниты разделяют на неспецифичесикие и специфические (сифиьлитические, туберкулезные, микотические).

Асептические медиастиниты. Общим для всех видов такого медиастинита, кроме отсутствия микробных агентов в тканях, вовлеченных в воспалительный процесс, является преимущественно продуктивный характер воспаления с развитием более или менее выраженного склероза клетчатки средостения.

Идиопатический хронический медиастинит (медиастинальный фиброз, фиброзный медиастинит) имеет наибольшее хирургическое значение. Причины возникновения его окончательно не ясны. Характеризуется прогрессивным разрастанием плотной соединительной ткани по клетчатке средостения, с постепенным вовлечением в рубцовый процесс сосудов, нервных стволов и органов средостения (за исключением миокарда). Преимущественно поражаются передние отделы средостения. Различают генерализованную и локализованную формы. Общие признаки воспаления при идиопатическом фиброзном медиастините обычно отсутствуют, ведущими в клинике заболевания являются симптомы, связанные со сдавлением органов средостения. Прогноз при быстро прогрессирующем течении генерализованной формы медиастинита, как правило, неблагоприятный. Патогенетической терапии не разработано. Некоторый эффект оказывает лучевая терапия, применение кортикостероидов. Хирургическое лечение носит паллиативный характер и применяется в основном при локализованных формах и с целью уменьшения компрессии органов или выполнения пластических операций (эзофагопластика, шунтирование верхней полой вены и т.д.).

Постгеморрагический хронический медиастинит возникает после травмы грудной клетки вследствие организации гематомы, инфильтрирующей клетчатку средостения. Однако в этих случаях рубцовый процесс не достигает такой степени, как при идиопатическом фиброзном медиастините. Рубцового перерождения органов, сосудов и нервных стволов средостения не развивается, но в той или иной степени выражен компрессионный синдром.

Кониозный хронический медиастинит связан с вторичным поражением регионарного лимфатического аппаратов и клетчатки средостения при силикозе или антракозе легких. Рубцевание клетчатки в основном развивается в зонах расположения поражения лимфатических узлов. Клинически может проявляться синдром верхней полой вены, астматоидными приступами, осиплостью голоса, синдромом Горнера.

Липофагический хронический медиастинит в настоящее время практически не встречается. Его возникновение связано с проникновением в средостение парафина, применяемого для эксплевральной коллапсотерапии при туберкулезе легких.

Ревматический хронический медиастинит возникает как следствие ревматического перикардита. Процесс носит локальный характер, как правило, поражается параперикардиальная клетчатка. Лечение медикаментозное антиревматическое, а при наличии показаний - перикардэктомия.

Адипозосклеротический хронический медиастинит связан с избыточным отложением жировой клетчатки в средостении, развитием в ней дегенеративных и склеротических процессов. Возникает при ожирении, в выраженных случаях может привести к сдавлению верхней полой вены и ее ветвей.

Хронический неспецифический медиастинит. Различают первично- и вторично-хронический микробный неспецифический медиастинит.

Первично-хронический неспецифический медиастинит возникает от тех же причин, что и острый, но, минуя острую стадию гнойного воспаления, процесс сразу же приобретает хроническое течение. Нередко первично-хронический медиастинит наблюдается при опухолях и кистах средостения, особенно инфицированных, гнойных лимфаденитах, отграниченных плотной фиброзной капсулой. Подобная ситуация может наблюдаться при несквозных или точечных повреждениях пищевода, когда успевает развиться мощная ограничивающая соединительно тканная капсула, и образуется хронический гнойник, нередко сообщающийся с полостью пищевода. В месте повреждения, в стенке пищевода, развивается воспалительный процесс, который может привести к развитию рубцовой стриктуры пищевода.

Вторично-хронический неспецифический медиастинит обычно представляет собой исход острого медиастинита, принявшего вследствие тех или иных причин хроническое течение. Этому может способствовать наличие остаточной гнойной полости, нередко с развитием наружных свищей, развитие гнойного хондрита реберных хрящей, остеомиелита грудины, оставшиеся после ранений инородные тела и др.

Характерным морфологическим признаком хронического неспецифического микробного медиастинита является наличие гнойника, ограниченного соединительнотканной капсулой, и развитие в средостении более или менее выраженного реактивного рубцового процесса. В других случаях хроническое воспаление и развитие рубцовой соединительной ткани может быть следствием лимфангита, при распространении инфекции с прилежащих органов (эзофагит при кардиоспазме, ожогах пищевода и т.д.).

Клиническая картина хронического неспецифического медиастинита характеризуется длительной субфебрильной температурой с периодическими ее повышениями и снижениями до нормальных цифр, слабостью, потливостью, болями в грудной клетке. Вследствие компрессии органов средостения и развития в них воспалительных изменений может отмечаться одышка, кашель, дисфагия, осиплость голоса. Больные обычно бледны, пониженного питания. На грудной стенке могут быть свищи с наличием гнойного отделяемого. При исследовании периферической крови отмечается анемия, лейкоцитоз с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, ускорения СОЭ.

Лечение хронического неспецифического медиастинита без наличия осумкованного гнойника в средостении состоит в устранении причины, поддерживающей воспалительный процесс (кардиоспазм, рефлюкс-эзофагит, стеноз пищевода и т.д.) и проведения антибактериальной и противовоспалительной терапии. При наличии осумкованного гнойника средостения, гнойного хондрита, остеомиелита грудины показано оперативное лечение. Оно заключается во вскрытии, санации и дренировании гнойной полости, через доступ, соответствующий ее локализации. Ограниченный гнойник, имеющий плотную капсулу и не связанный с просветом пищевода или трахеи, можно иссечь единым блоком вместе с капсулой. При наличии хондрита, остеомиелита показана резекция в пределах здоровых тканей участков реьберных хрящей, грудины.

Специфические хронические медиастиниты. Хронический специфический медиастинит наиболее часто бывает связан туберкулезной инфекцией. Сифилитический медиастинит, актиномикоз, гистоплазмоз средостения и др. встречаются исключительно редко.

Туберкулезный медиастинит развивается в связи со специфическим воспалением в лимфатических узлах средостения, а также при перикардитах туберкулезной этиологии. Чаще поражается клетчатка переднего и среднего отделов средостения. Заднее, а также задний отдел верхнего средостения поражаются в основном при туберкулезе позвоночника. Обычно вокруг пакета лимфатических узлов, содержащих туберкулезные микобактерии и специфическую гранулематозную ткань, возникает более или менее выраженный неспецифический периаденит, с последующим развитием рубцовой соединительной ткани, которая, в зависимости от локализации, может вызывать сдавление различных органов и анатомических образований средостения. Прорыв казеозных масс из пораженного лимфатического узла в клетчатку средостения бывает очень редко и, как правило, без развития гнойного медиастинита не отмечается. Клиническая картина заболевания обусловлена в основном тяжестью и течением туберкулезного процесса. Развивающиеся рубцово-склеротические изменения в клетчатке средостения могут вызвать синдром сдавления верхней полой вены, пищевода, крупных нервных стволов с развитием соответствующих клинических признаков.

7. ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ:

7.1. В начале занятия преподаватель уделяет время организационным вопросам, отмечает в журнале присутствующих студентов, указывает на необходимость соблюдения учебной дисциплины, бережного отношения к имуществу кафедры; знакомит с общим планом практического занятия. Проводится мотивация, разъясняется важность темы для студентов, ее прикладное значение.

7.2. Студенты отвечают на вопросы контроля исходного уровня знаний по данной теме.

7.3. Далее преподаватель выясняет уровень подготовки к занятию каждого студента путем его опроса и оценки ответов по пятибалльной системе.

7.4. В процессе обсуждения преподаватель выясняет сложные вопросы, требующие совместного разбора и уточнения.

7.5. Студенты переходят к практической части занятия (курация тематических больных, участие в операциях, разбор тематических историй болезней).

7.6. Проводится заключительный контроль знаний студентов устно или путем решения тестовых задач.

7.7. Выводится рейтинговая оценка.

8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И ВОПРОСЫ:

1. Больному Г., 45 лет, находящемуся в отделении торакальной хи­рургии, был поставлен диагноз острой гнойно-некротической флегмоны шеи, переднего медиастинита, гнойно-ре­зорбтивной лихорадки. Укажите, какие из перечисленных методов лечения необходимо последовательно применить у данного больного:

1)инфузионно-трансфузионная терапия;

2)широкое раскрытие и дренирование флегмоны шеи;

3) дренирование плевральной полости с активной аспирацией содер­жимого;

4) дезинтоксикационная и антибиотикотерапия;

5) дренирование переднего средостения с последующей санацией антисептиками.

2. У больного 68 лет после удаления инородного тела из грудного отдела пищевода внезапно появи­лись резкие боли в грудной клетке, одышка, слабость, повышение температуры тела до 38. Рентгенологически вы­явлено расширение тени средостения, коллабирование правого лёгкого. Ваш диагноз?

1)перфорация пищевода, острый гнойный медиастинит;

2) напряжённый спонтанный пневмоторакс;

3) пиопневмоторакс.

4) тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

3. Укажите среди осложнений острого медиастинита два, наибо­лее часто встречающихся:

1) острая сердечно-сосудистая недостаточность;

2) эмпиема плевры;

3) амилоидоз;

4) абсцесс головного мозга;

5) аррозионное кровотечение.

4. Наиболее частой причиной развития острого медиастинита является:

А. Разрыв пищевода.

Б. Хирургическое вмешательство.

В. Гнойный лимфаденит.

Г. Распространение гнойных процессов шеи.

Д. Туберкулезный процесс или грибковое поражение легких.

VII. Вопросы для самоконтроля.

1. Дайте определение понятию “острый гнойный медиастинит”.

2. Расскажите хирургическую анатомию средостения.

3. Перечислите пути проникновения инфекции в средостение.

4. Расскажите о клинике и диагностике острых гнойных медиастинитов.

5. Оперативные методы лечения острых гнойных медиастинитов.

6. Поставьте показания к дренированию плевральной по­лости.

Перечислите причины, вызывающие медиастинит.

VIII. ЛИТЕРАТУРА:

1. 1.Абакумов М.М., Сулиманов Р.А. Хирургия ранений груди в городе и на селе. Великий Новгород, 2002, 175.
2. Бисенков Л.И. Хирургия огнестрельных ранений груди. Гиппократ., 2001г.
3. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н. Хирургическое лечение инфекционных осложнений повреждений груди и живота. – «Logos», 1997, - с. 75-88.
4. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М. Неотложная хирургия груди и живота. С-Пб.: «Гиппократ», 2002, с. -155-165..
5. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. Москва, Медицина. 1981г
6. Вишневский А.А., Адамян А.А. Хирургия средостения. – М.: «Медицина», 1977, с.375-390.
7. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. М.: «Медицина», 1996,- с. 89-101.
8. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. – «Питер», 2003, - с. 516-541
9. Каншин Н.Н., Погодина А.Н., Абакумов М.М. Сравнительная оценка различных методов дренирования средостения при лечении заднего гнойного медиастинита. // Вестник хирургии. – 1983. - № 4. с. 7-11.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 909 | Нарушение авторских прав