АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕДИАСТИНИТ

1. ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Освоение студентами диагностики медиастинита с учетом индивидуальных особенностей больного, течения болезни, построение клинического диагноза, дифференциальной диагностики, комплексного консервативного и хирургического методов лечения этого заболевания.

2. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: таблицы, слайды, оборудование перевязочной и операционной, видеозаписи операций.

3. ХРОНОКАРТА (оптимальный план занятия)

1. Организационные вопросы — 10 мин.

2. Контроль исходного уровня знаний - 15 мин.

3. Курация и осмотр больных по теме занятия - 30 мин.

4. Теоретическая часть занятия - опрос студентов по теме, обсуждение неясных вопросов, демонстрация слайдов и таблиц — 50 мин.

5. Перерыв.

6. Практическая часть занятия - демонстрация больных, различных методов исследования, обсуждение ультразвуковой и рентгеноконтрастной флебографии.

7. Решение практических задач по теме занятия - 30 мин.

4. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ:

На современном этапе отмечается тенденция к увеличению случаев гнойных заболеваний и повреждений средостения, сопровождающихся большим количеством осложнений и высокой летальностью. Повышение устойчивости гноеродной микрофлоры к современным антисептикам, продолжающееся снижение эффективности антибиотикотерапии, сложность клинических проявлений и диагностики значительно затрудняют адекватность комплексного консервативного и хирургического лечения этих забо­леваний. В связи с этим усвоение основных критериев диагностики и лечения нагноительных заболеваний средостения имеет важное значение в подготовке высококвалифицированного специалиста.

5. ВОПРОСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

1. Хирургическая анатомия средостения.

2. Переднее средостение.

3. Заднее средостение

6. СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ:

Медиастинит (mediastinitis; лат. mediastinum средостение + -itis) — воспаление клетчатки средостения.

Хирургиче6ская анатомия средостения (по Литтманну). Средостение является комплексом топографо-анатомически связанных органов и тканей. Сзади-позвоночный столб, спереди-грудина, с боков- медиастинальная плевры, снизу-диафрагма, кверху средостние без четких границ переходит в область шеи.

В целях облегчения определения той или иной локализации средостние разделяется в хирургии на два отдела. В верхнем средоетнии различают – перднюю и заднюю. В нижнем – переднюю, среднюю и заднюю.

Граница между верхним и нижним средостением проходит на уровне 4 грудного позвонка. Границей между передней и задней частями верхнего средостения служит трахея.

Спереди- вилочковая железа, крупные вены, дуга аорты.

Сзади-пищевод, пограничный ствол симпатических ганглиев и грудной лимфатический проток.

Передняя и средняя части нижнего средостения почти полностью заняты сердцем и перикардом, перикардиальной жировой клетчаткой. Верхняя треть среднего средостения содержит следующие образования – бифуркация трахеи с л/узлами, основной ствол и разветвления легочной артерии, восходящая часть и дуга аорты. В нижнем заднем средостении, рядом с нисходящей частью аорты, проходят те же самые образования, что и в задней части верхнего средостения.

Медиастиниты, как и воспалительные заболевания иных локализаций, бывают острыми и хроническими. Наибольшее хирургическое значение имеют острые нагноительные процессы средостения.

ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ. Острые медиастиниты, особенно гнойные, относятся к числу наиболее тяжелых форм хирургической инфекции. Острое воспаление жировой клетчатки средостения является тяжелым и опасным осложнением различных гнойных заболеваний, прежде всего органов груди и шеи, оперативных вмешательств, ранений и закрытых повреждений груди.

Сложность анатомического строения средостения, содержащего большое количество жизненно важных органов, кровеносных и лимфатических сосудов, лимфатических узлов и нервных стволов, обилие клетчаточных пространств способствуют быстрому распространению инфекционного процесса с выраженной общей реакцией организма на фоне тяжелой эндогенной интоксикации. Непрерывное перемещение органов средостения (сокращения сердца, пульсации сосудов, перистальтика пищевода, подвижность трахеи при кашле, разговоре и т.д.) препятствуют созданию условий покоя, столь необходимого для благоприятного течения воспалительных процессов.

Этиология и патогенез. Причины острого медиастинита:1.Открытые поврежджения, 2. Закрытая травма (нагноение гематомы), 3.Перфорация пищеода, 4. Осложнеия операций на пищеводе, трахеи, крупных бронхах, медиастиноскопии, пневмомедиастинография.,5. Контактное распростарнение инфекции. 6. Метастатическое распространение инфекции.

По происхождению различают первичные (травматические) и вторичные медиастиниты. Первичные медиастиниты возникают при ранениях и закрытых повреждениях средостения и его органов, а также после операционных и эндоскопических вмешательств на них.

Острый первичный медиастинит при ранениях средостения встречается нечасто. Это объясняется, главным образом, сравнительно небольшим числом пострадавших с открытыми повреждениями средостения, которых успевают доставить в лечебные учреждения. Большинство из них быстро погибает на месте происшествия из-за тяжелых сочетанных повреждений и массивной кровопотери. Так, по опыту Великой Отечественной войны и последних локальных военных конфликтов, частота ранений средостения по отношению к проникающим ранениям груди у поступавших раненых составила всего около 0,5%.

Возникновение и тяжесть инфекционного процесса в средостении обычно связано с видом оружия и ранящего снаряда, характером ранения (сквозное, слепое), наличием или отсутствием повреждений внутренних органов. Прогрессированию хирургической инфекции способствует высокий уровень бактериальной обсемененности, вирулентности микрофлоры, образующиеся в результате травмы медиастинальная гематома и травматический некроз клетчатки средостения. Важное значение в развитии гнойного осложнения имеет исходное состояние организма в момент ранения и снижение его защитных сил в ответ на острую кровопотерю и тяжелый травматический шок.

Гнойный медиастинит:1. Раневой, 2. Перфоративный, 3. Послеоперационный.

Заболевание чаще возникает в результате проникновения микрофлоры в средостение из просвета поврежденных пищевода, трахеи или бронхов. Причины перфораций пищевода: 1. Расширение сужений (бужирование), 2.Инородное тело, 3. Эзофагоскопия (при эзофагоскопии в 0,25% - перфорации) 4. Ранения, 5. Тупая травма груди, 6. Химический агент, 7. Воспаление л/ узлов средостения, 8. Спонтанный разрыв, 9. Аненвризма аорты.

Причиной инфекции могут быть слепые, как правило, осколочные ранения и без нарушения целости полых органов. Занесенные таким образом в рану металлические осколки и обрывки одежды нередко вызывают значительное микробное загрязнение раны. Инфицированные инородные тела, располагаясь в рыхлой медиастинальной клетчатке, способны вызывать некрозы с расплавлением окружающих тканей и развитием флегмон или абсцессов средостения. Воспалительный процесс, возникающий при огнестрельных ранениях, в связи с тяжестью травмы чаще бывает диффузным и захватывает

все задние или передние отделы средостения. Иногда развивается тотальный медиастинит.

В мирное время первичные медиастиниты могут возникнуть при повреждениях пищевода и трахеи (инструментальных и инородными телами),

открытых переломах грудины, в результате нагноения гематом при закрытых травмах груди. Нередко причиной медиастинита являются осложнения оперативных вмешательств на органах средостения: несостоятельность швов или некроз желудочного или кишечного трансплантата при пластике пищевода, несостоятельность швов трахеи и бронхов, нагноение послеоперационной раны или гематомы средостения и др.

Вторичные медиастиниты встречаются в 2-3 раза чаще, чем первичные, и могут возникать при проникновении в средостение инфекции контактным, гематогенным и лимфогенным путями. Они могут быть осложнениями гнойных и гнилостных воспалений клетчатки шеи, дивертикулов и других нагноений стенок пищевода, распадающегося рака пищевода, остеомиелитов костного карткаса грудной клетки, воспалительных процессов кист и лимфатических узлов средостения, нагноений легких и плевры. Иногда абсцессы и флегмоны средостения могут диагностировать как проявление септикопиемии при наличии первичного септического очага различной локализации.

К развитию вторичных острых медиастинитов могут приводить инфекционные осложнения ранений легких и плевры с формированием гнойных процессов контактным или метастатическим путем. Способствующим фактором в таких случаях является скопление крови в средостении в результате травмы. К образованию воспалительных очагов в средостении часто приводят и ранения шеи с повреждением пищевода гортани или трахеи. Условия для развития инфекционного процесса на шее с последующим его переходом на клетчатку средостения в силу анатомических особенностей этой области чрезвычайно благоприятные.

Иногда источник медиастинита остается не выявленным (так называемые криптогенные медиастиниты).

В зависимости от характера воспаления выделяют серозные (негнойные), гнойные, гнилостные, анаэробные и гангренозные формы острого медиастинита. Инфекционный воспалительный процесс в жировой клетчатке

средостения может вызываться различными микроорганизмами: чаще всего это стрептококки и стафилококки, реже - пневмококки, кишечная палочка, протей и др. Нередко обнаруживается сочетание гнойной и гнилостной микрофлоры. Исследования последних лет доказали значение бесспоровых анаэробов в развитии внутригрудной инфекции, в том числе и медиастинитов.

В основе патогенеза абсцессов и флегмон средостения находятся особенности взаимодействия макро- и микроорганизма. Далеко не всегда микробное обсеменение клетчатки средостения (в частности, при расширенных резекциях легких, резекции и пластике пищевода) приводят к раз

витию в ней нагноительных процессов. Возникновению гнойного меиастинита способствуют снижение защитных и репаративных способностей организма в результате травмы, оперативного вмешательства, кровопотери, наличия гнойной интоксикации, травматизации и некроза клетчатки средостения, скопления в ней крови, наличия источника постоянного инфицирования. С формированием в средостении гнойника патогенетические особенности заболевания обусловлены развитием компрессии органов груди, а также явлениями быстро нарастающего эндотоксикоза.

Различают ограниченные (абсцессы) и распространенные (флегмоны) формы. Среди них выявляются медиастиниты передние (верхние - с расположением очагов выше уровня III межреберья; нижние - книзу от III межреберья, и всех передних отделов средостения), задние (верхние - с расположением очага выше уровня V грудного позвонка; нижние - книзу от V грудного позвонка, и всех задних отделов средостения) и тотальные. Острые медиастиниты могут иметь молниеносную, острую и подострую формы течения.

Клиника и диагностика. Раннее распознование первичного острого медиастинита представляет довольно трудную задачу. Сравнительная редкость этого осложнения при травме груди, недостаточная осведомленность о нем врачей нередко определяют позднюю диагностику заболевания. В случаях вторичных воспалительных процессов, абсцессы и флегмоны средостения маскируются проявлением первичного гнойного процесса в легких, плевре, клетчатке шеи и т.д. Точный прижизненный диагноз ставится, к сожалению, всего лишь у 20-30% пациентов. Однако успех лечения таких больных и пострадавших в основном зависит от своевременного установления диагноза и определения локализации воспалительного очага для выбора метода адекватного его дренирования.

Острые гнойные и гнилостные медиастиниты протекают без четко очерченных симптомов на фоне крайне тяжелого общего состояния. Тяжесть течения острых медиастинитов объясняется наличием в средостении ряда важных образований - симпатических и парасимпатических нервов, кровеносных и лимфатических сосудов, при раздражении которых возникают дополнительные симптомы. В результате поражения важных нервов нарушается функция органов, которые они иннервируют - сердечно-сосудистой системы, дыхания, пищеварительного тракта. Помимо этого, клетчатка средостения обильно всасывает продукты распада тканей, что способствует развитию тяжелой эндогенной интоксикации. Возникают также симптомы поражения трахеи и пищевода, на стенки которых может распространяться воспалительный процесс. Эти органы, в частности, могут быть сдавлены в результате воспалительного отека.

Заболевание обычно начинается остро, часто с озноба, значительного повышения температуры тела и загрудинных болей. Если острый медиастинит возникает на фоне уже существующего гнойного процесса другой локализации, то иногда может проявиться внезапным резким ухудшением общего состояния больного, нарастанием явлений гнойной интоксикации.

Больные предъявляют жалобы на боли в груди, нарастающую общую слабость, недомогание, чувство нехватки воздуха. Обращает на себя внимание их беспокойство, иногда с двигательным возбуждением, повышением температуры тела до 39-40 С, потрясающие ознобы, профузное потоотделение, гиперемия кожных покровов, одышка. Через сутки картина возбуждения сменяется выраженным общим угнетением, в ряде случаев со спутанностью сознания.

Больные, как правило, стараются принять вынужденное полусидячее положение с наклоненной к груди головой, уменьшая таким образом боль и облегчая дыхание. У части пациентов появляется отек верхней половины туловища, шеи и лица с расширением и напряжением поверхностных вен, цианозом кожи.

Тяжелая интоксикация, обусловленная резорбцией токсинов различного происхождения, сдавление крупных сосудов и нервных стволов приводит к заметным расстройствам деятельности сердечно-сосудистой системы. Всегда выражена тахикардия с частотой пульса до 110-120 в 1 минуту. По мере прогрессирования гнойного процесса появляется аритмия. Артериальное давление снижается, центральное венозное - нарастает. При аускультации сердца отмечается глухость тонов, ослабление первого тона на верхушке и второго тона на аорте.

Из местных симптомов наиболее ранним и постоянным является интенсивная боль в груди, усиливающаяся при глотании и запрокидывании головы назад (симптом Герке). У больных с передним медиастинитом боль обычно локализуется за грудиной, а при заднем - в межлопаточном пространстве или же проецируется в надчревную область. Надавливание или

постукивание по грудине или по остистым отросткам позвонков при соответствующем расположении гнойников резко усиливает болевые ощущения.

Таблица

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 1184 | Нарушение авторских прав