АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инфекции наружных покровов

ВИЧ у беременной Задача №134

В женской консультации при постановке на учет беременной женщины Ф., 25 лет, беременность 12 недель, было проведено ее обследование на ВИЧ-инфекцию. Результаты исследования положительные.

Из данных анамнеза и дотестового консультирования, проведенного врачом, известно, что женщина не замужем, имела многочисленных сексуальных партнеров, 3 беременности прерывались медицинским абортом. Работает продавцом на рынке, наркотики не употребляет. Последний раз на ВИЧ-инфекцию обследовалась 1,5 года назад при госпитализации для медицинского аборта. В настоящее время имеет постоянного полового партера (отец будущего ребенка), К., 27 лет, не работает, употребляет наркотики, состоит на учете в наркологическом диспансере.

Задание:

Определите дальнейшие действия врача и тактику ведения этой пациентки.

Теоретический вопрос:

1. Как проводится диагностика ВИЧ-инфекции?

2. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

Эталон ответа:

1. Основные нормативные документы по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией: Федеральный закон РФ №122-ФЗ от 07.08.2002 г «О предупреждении распространения в Российской федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», Приказ Минздравмедпрома России №170 от 16.08.94 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации», Приказ Минзравмедпрома России №295 от 30.10.95 «О введении в действие правил проведения обязательного освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий,, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ», Приказ Минздрава России №292 от 30.07.01 «Об использовании иммуноферментных тест-ситем для выявления антител к ВИЧ в сыворотке крови человека», Приказ Минздрава России №606 от 19.12.03 «Об утверждении инструкции по пофилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласияна проведение химиопрофилактики ВИЧ» и другие федерального уровня, Закон №95-З от 9 сентября 20004 г. «О предупреждении распространения эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Нижегородской области» и приказы территориального уровня.

2. Диагностика ВИЧ-инфекции проводится путем комплексной оценки эпидемиологических данных, клинического обследования и лабораторных исследований.

Диагностика включает два последовательных этапа:

1. Установление собственно диагноза, т.е. определение состояния инфицирования ВИЧ;

2. Развернутый клинический диагноз, т.е определение стадии, характера течения и прогноза заболевания.

Проведению диагностики ВИЧ-инфекции должно обязательно предшествовать консультирование обследуемого, имеющее терапевтическое, профилактическое и противоэпидемическое значение. Необходимо дотестовое и послетестовое консультирование, каждое имеет свои цели, задачи, особенности проведения, особенности послетестового консультирования определяются также результатами теста (отрицательный, положительный, сомнительный).

Эпидемиологические критерии обоснования диагноза ВИЧ-инфекции: выявление в ходе сбора эпидемиологического анамнеза и других данных факторов риска заражения ВИЧ-инфекцией – переливание донорской крови, полученной от ВИЧ-инфицированного лица, рождение обследуемого от ВИЧ-инфицирова-нной матери, половой контакт с ВИЧ-инфицированным, совместный с ВИЧ-инфицированным парентеральный прием наркотиков и другие.

Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции: обнаружение у пациента клинических признаков заболевания, характерных для различных стадий ВИЧ-инфекции.

Критерии лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции: в РФ стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ в реакции ИФА (суммарный спектр антител) с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга (определение антител к отдельным белкам вируса).

В ИФА при получении положительного результата анализ проводится еще 2 раза (с той же сывороткой и с той же тест-системой). При получении хотя бы еще одного положительного результата (два положительных из трех) сыворотка исследуется в другой тест-системе. При положительном результате и со второй серией тест-системы, проводят иммунный блоттинг. При отрицательном результате материал исследуют с третьей серий тест системы. При положительном результате с третьей тест-системой – проведение иммунного блоттинга, при отрицательном – заключение об отсутствии антител к ВИЧ.

При проведении иммунного блоттинга при положительном результате (антитела к 2-м или 3 –м гликопротеинам ВИЧ) - заключение о наличии в материале антител к ВИЧ, при отрицательном результате (не обнаруживаются антитела ни к одному из антигенов ВИЧ) – заключение об отсутствии антител к ВИЧ, при сомнительном результате (антитела к одному протеину или/и к каким-либо протеинам ВИЧ) – повторные исследования через 6 месяцев.

Для обнаружения вируса (вирусных антигенов) применяется метод ПЦР.

При первичном обследовании ВИЧ-инфицированной необходимо также проведение углубленного исследования - общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, кожно-аллергическая проба, исследование крови на маркеры ВГВ, ВГС, сифилис, исследования на яйца глист и простейших, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, ЭКГ, осмотр специалистов (дерматолога, гинеколога, оториноларинголога, психиатра, окулиста, стоматолога) и другие..

В дальнейшем за ВИЧ-инфицированной осуществляется диспансерное наблюдение, амбулаторное обслуживание в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом, при необходимости – госпитализация в ЛПУ, обслуживающие ВИЧ-инфицированных пациентов. Плановые обследования больных в стадии 3 (латентная) – 1 раз в 6 месяцев, в более поздних стадиях – 1 раз в 3 месяца. Если уровень CD4 лимфоцитов меньше 0,5х10⁹ /л, плановые исследования проводят 1 раз в 3 месяца.

Назначается лечение ВИЧ-инфицированной.

3. Регистрация случая ВИЧ-инфекции: территориальный Центр профлактики и борьбы со СПИД, осуществляющий диагностику ВИЧ-инфекции, передает экстренное извещение по форме 058/у в ЛПУ, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» (не посзнее 12 часов) и в оперативное донесение по форме 266/у-88 в Российский научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД (не позднее 24 часов).

При подтверждении у обследуемой ВИЧ-инфекции врачом-эпидемиологом Центра СПИДа и эпидемиологом ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» проводится эпидемиологическое расследование и заполняется «Карта эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции».

Мероприятия, направленные на контактных лиц:

1. Определяется круг контактных лиц – члены семьи, лица, подвергающиеся риску заражения – половые партнеры, круг лиц, употребляющих наркотики с ВИЧ-инфицированным ПИН. В данном случае – половой партнер ВИЧ-инфицированной;

2. Обследование контактных (ИФА и иммунный блоттинг). В данном случае – обследование прежде всего полового партнера, он является группой риска. Поскольку он состоит на учете в наркологическом диспансер и подлежит обследованию на ВИЧ 1 раз год, необходимо запросить результаты его обследований;

3. Проведение дотестового и послетестового консультирования;

4. Обследование половых партнеров ВИЧ-инфицированных проводится при выявлении и далее через 3, 6, 12 месяцев, при продолжающемся контакте – 1 раз в год;

5. Обследование партнеров по внутривенному введению наркотиков – при выявлении и через 3, 6, 12 месяцев;

6. Санитарно-просветительская работа, обучение навыкам безопасного поведения (как инфицированных лиц, так и не инфицированных);

7. Диспансерное наблюдение контактных – осуществляется врачами-инфекцио-нистами ЛПУ, очаг посещается эпидемиологами (ФГУЗ и Центра по профилактике и борьбе со СПИД) не менее 2-х раз в год до снятия контактных с диспансерного учета.

Тактика ведения ВИЧ-инфицированной беременной женщины следующая:

1. Диспансерное наблюдение беременной проводится совместно врачом-инфек-ционистом Центра и акушером-гинекологом (в зависимости от условий – в Центре, в женской консультации по месту жительстста, в специализированной женской консультации, в условиях специализированного приема);

2. В период диспансерного наблюдения избегают любой процедуры, при которой нарушается целостность кожи и слизистых, увеличивается возможность контакта плода с кровью матери (амниоцентез, взятие проб ворсин хориона)

3. Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку включает: химиопрофилактику в период беременности (не ранее, чем с 14 недели беременности), химиопрофилактику в период родов, химиопрофилатикику новорожденного (оптимальное начало – с 8-го часа жизни, после 72 часов – не эффективно). Перед химиопрофилактикой – консультирование. Обязательно письменно оформляется информированное согласие беременной на проведение химиопрофилактики.

4. Антиретровирусная терапия беременных проводится с учетом химиопрофилактик;

5. Родоразрешение: метод профилактики передачи ВИЧ-инфекции – плановое кесарво сечение до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод, но вопрос решается индивидуально. Все акушерские манипуляции должны быть обоснованы, т.к. повышают риск инфицирования. При ведении родов через естественные пути рекомендуется обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина, новорожденному проводится гигиеническая ванна с 0,25% раствором хлоргексидина.

6. После родов ребенка не прикладывают к груди, не кормят материнским молоком, а сразу переводят на искусственное вскармливание.

7. Ребенок, родившийся от ВИЧ-инфицированной матери, будет подлежать лабораторному обследованию на ВИЧ после родов и далее через 3, 6, 12, 18, 24, 36 месяцев после родов.

Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции является обнаружение у него антител к ВИЧ-инфекции в возрасте 18 лет и более, т.к. в первые 6-12 месяцев жизни обнаруживаются материнские антитела к ВИЧ. Метод ПЦР позволяет провести диагностику в более ранние сроки.

Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте 18 месяцев, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери, является критерием отсутствия у него ВИЧ-инфекции.

Ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, подлежит иммунопрофилактике.

С диспансерного учета ребенок снимается в возрасте 18 месяцев, если у него отрицательный результат на антитела к ВИЧ методом ИФА, отсутствует гипогаммаглобулинемия, отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции.

В целом, диспансерное наблюдение продолжается до 36 месяцев.

Учет и регистрация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями (Приказ Минздрава России №442 от 16.09.03) и «Извещение о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины» №313/у (Приказ Минздрава России №9 от 19.01.04).

ВИЧ надзор Задача №135

По результатам эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией на территории г.Х, проводимого Управлением Роспотребнадзора и Областного центра по профилактике и борьбе со СПИД, установлены следующие характеристики эпидемического процесса.

Заболеваемость в последний год анализа составила 30,6 ⁰/₀₀₀₀, распространенность – 183,5 ⁰/₀₀₀₀, в многолетней динамике отмечается умеренная тенденция к росту заболеваемости (Темп среднемноголетнего прироста +4,5%), 89% ВИЧ-инфицированных – это потребители инъекционных наркотиков (ПИН).

По результатам скрининговых исследований групп риска (ПИН) от 7 до 30% от общего числа внутривенных наркопотребителей инфицировано ВИЧ. Исследования проводились и среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в различные ЛПУ, и в результате исследований лиц в ходе программ по снижению вреда среди групп риска. Доля ВИЧ-инфицированных среди беременных женщин составила 0,07%

Задание:

1. Определите по представленным данным стадию эпидемии ВИЧ-инфек-ции в г. Х.

2. Укажите все стадии эпидемии ВИЧ-инфекции и критерии их определения.

Ответ на теоретический вопрос.

1. Представленная стадия эпидемии ВИЧ-инфекции является концентрированная. ВИЧ-инфекция быстро распространяется среди групп риска, не укоренившись среди населения в целом. Более 5% в одной из групп риска, среди беременных менее 1%.

Современные тенденции распространения ВИЧ в РФ:

- основным регистрируемым путем передачи остается парентеральный – наркотики

- Чаще инфицируются молодые люди 16-29 лет.

- Рост выявляемости в возрастных группах более 26 лет.

- Быстрый рост числа инфицированных женщин – беременность – инфицирование детей.

- Гетеросексуальное распространение – вовлечение социально-активной части общества.

- Социальная изолированность ЛЖВ.

2. Стадии эпидемии ВИЧ-инфекции:

1. Начальная – случаи инфекции у лиц с повышенным риском ВИЧ-инфицирования. Распространенность менее 5%.

2. Концентрированная.

3. Генерализованная. Распространена среди населения. Распространенность среди беременных более 1%.

2 вариант:

1.в городе Х. по представленным данным наблюдается концентрированная стадия ВИЧ- инфекции.

2. стадии: 1)начальная (единичные зарегистрированные случаи (5%) из группы риска; 2) концентрированная (число случаев растет среди групп риска, но не выходит за пределы групп риска(более 5%), среди беременных – менее 1%); 3) генерализованная (распространение ВИЧ среди всего населения в целом, среди беременных более 1%)

Гепатит В у беременной Задача №136

В женской консультации при втором обследовании беременной К., 32 недели беременности, выявлен HBsAg. При постановке на учет пациентки К. при сроке 8 недель беременности результат исследования был отрицательный.

При сборе первичного эпидемиологического анамнеза акушером-гинекологом женской консультации установлено, что за 6 месяцев, прошедшие со времени первого исследования, женщина госпитализировалась дважды в два различных стационара. Ей проводились многочисленные инвазивные манипуляции, включая переливание донорской крови. Часть инвазивных манипуляций проводилась и в амбулаторных условиях.

Женщина проживает в отдельной благоустровенной двухкомнатной квартике. Семья пациентки: муж, 39 лет, кадровый донор, сын 10 лет, школьник. Никто из членов семьи против вирусного гепатита В не привит.

Задание:

1. Наметьте план эпидемиологического расследования данного случая гепатита В.

2. Определите тактику дальнейшего ведения беременной.

3. Определите комплекс противоэпидемических мероприятий в домашнем очаге инфекции.

Теоретический вопрос:

Какие мероприятия необходимо провести для профилактики инфекции у новорожденного?

Ответ на теоретический вопрос.

1. Экстренное извещение в ЦГСЭН. Обследование эпид.очага.

2. Госпитализация в роддом в отдельную палату обсервационного отделения. Маркировка обменных карт. Назначение химиопрофилактики + покой (для сохранения целостности плаценты). Родоразрешающая операция – кесарево сечение. В дальнейшем ребенка грудным молоком не кормить, сразу исключить вскармливание грудным молоком матери. Маркировка обменных карт. Вакцинно – и иммуноглобулинопрофилактика. Привить новорожденного по схеме 0-1-2-12. Объяснить женщине о правильном уходе (возможность передачи инфекции через слюну). Диспансеризация в течение 12 мес:

- 2й – клиническое наблюдение

- 3й – клиническое наблюдение и лабораторное обследование на АЛАТ и АГ

- 6й - клиническое наблюдение и лабораторное обследование на АЛАТ и АГ

- 12й – клиническое наблюдение.

3. Экстренно привить сына, мужа обследовать на АГ, отстранить от донорства. Сообщить о случае на станцию переливания крови.

За реконвалесцентами проводить диспансерное наблюдение в течение 12 мес. При отсутствии хронического гепатита и двухкратных отрицательных анализах на АГ снять с учета. Носителей АГ наблюдать в течение 2 лет. Обследовать сразу по выявлению через 3 мес, затем 2 раза в год до снятия с учета.

Гепатит В в отделении гемодиализа Задача №137

При проведении оперативного анализа заболеваемости госпитальными инфекциями в стационаре врач-эпидемиолог ЛПУ установил, что за последние 3 месяца в отделении гемодиализа выявлено 3 больных острым вирусным гепатитом В.

При проведении обследования очага инфекции совместно эпидемиологом ЛПУ и эпидемиологом ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в отделении гемодиализа выявлены существеные нарушения санитарно-противоэпидемического режима и обработи изделий медицинского надзначения, а именно, аппаратура для гемодиализа не была закреплена индивидуально за пациентами, нарушения режима дезинфекции ИМН и генеральных уборок, неполный охват обследование на вирусные гепатиты пациентов и персонала, охват прививками против гепатита В мед. персонала отделения составил 40 %.

Задание:

1. Определите дальнейшего расследования групповой заболеваемости ВГВ.

2. Определите комплекс противоэпидемических мероприятий.

Теоретический вопрос:

Каковы возможные причины эпиднеблагополучия в отделении?

Ответ на теоретический вопрос.

1. Экстренное извещение в ЦГСЭН. Обследование эпид.очага. Обязательная госпитализация в инфекционное отделение или стационар. Очаговая дезинфекция отделения. Вакцинация мед работников.

2. Защита медработников от попадания крови. Резиновые перчатки, маски, отдельные раковины для мытья рук, инструмента. Одноразовый инструментарий. Запрет приема пищи, курения в процедурном кабинете. Соблюдение привил мытья рук: двукратное мытье с мылом в проточной воде, индивидуальные полотенца, ежедневная их смена, разовые салфетки, хирургам не использовать жесткие щетки. Дезинфекции рук, загрязненных кровью – 1% р-р хлорамина, рабочих столов, загрязненных кровью – 3% р-ром хлорамина, использованных предметов – 3% р-р хлорамина, стерилизация.

Защита пациентов от мед.работников, носителей АГ. Отстранение от работы мед сестер при повреждении кожи, отстранение персонала от заготовки, переработки крови, проведение парентеральных манипуляций в резиновых перчатках.

Вакцинация мед работников. Охват прививками 95%.

3. Аппаратура для гемодиализа не была закреплена индивидуально за пациентами, нарушения режима дезинфекции ИМН и генеральных уборок, неполный охват обследование на вирусные гепатиты пациентов и персонала, охват прививками против гепатита В мед. персонала отделения составил 40 %.

2 вариант: 1. Обследование на гепатит персонал и больных до этого не обследованных.

2.Возможные причины эпиднеблагополучия в отделении:

-аппаратура гемодиализа не закреплена индивидуально за пациентами;

-нарушения режима дезинфекции ИМН генеральных уборок,

-неполный обхват обследования на вирусные гепатиты пациентов и персонала,

-недостаточный охват прививками против гепатита В персонала(40%)

3. мероприятия:

Вакцинация не вакцинированного персонала, обязательная вакцинация всех находящихся на гемодиализе, и лиц у которых произошел контакт с материалом инфицированным вирусом ГВ.

Переболевшие ВГВ подлежат диспансерному наблюдению сроком не менее12 месецев. Носителей YDsAg наблюдают в течение 2 лет.

Выделения больного и носителя, посуда, белье и т.д подлежит обязательной дезинфекции.

3 вариант

1. Для дальнейшего расследования случая заболевания ВГВ необходимо серологическое исследование мед персонала на маркеры ВГВ(АГ и АТ ВГВ).

2.Возможные причины эпиднеблагополучия в отделении:

-аппаратура гемодиализа не закреплена индивидуально за пациентами;

-нарушения режима дезинфекции ИМН генеральных уборок,

-неполный обхват обследования на вирусные гепатиты пациентов и персонала,

-недостаточный охват прививками против гепатита В персонала(40%)

Должно быть: закрепление аппарата гемодиализа за пациентами,смена белья после гемодиализа, обработка поверхностей дез. средствами.

3. мероприятия:

Экстренное извещение в ФГУЗ

Больных госпитализировать в инфекционный стационар, в отделении гемодиализа- заключительная дезинфекция.

В отношении контактных: наблюдение в течение 6 месяцев с момента изоляции больных, определение у них маркеров ВГВ. (HBs-Ag, анти-HBs и др).

Использовать иглы одноразового пользования

Вакцинация не вакцинированного персонала, обязательная вакцинация всех находящихся на гемодиализе, и лиц у которых произошел контакт с материалом инфицированным вирусом ГВ.

Переболевшие ВГВ подлежат диспансерному наблюдению сроком не менее12 месецев. Носителей НDsAg наблюдают в течение 2 лет.

Выделения больного и носителя, посуда, белье и т.д подлежит обязательной дезинфекции.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1307 | Нарушение авторских прав