АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Внутрибольничные инфекции

Язвенная болезнь Задача №152

Пациент К., 72 г., находился в хирургическом отделении больницы с 9.12 по 15.01 с диагнозом «Язвенная болезнь желудка, осложненная декомпенсированным стенозом и кровотечением,». Сопутствующие заболевания: сахарный диабет. 24.12 пациенту была проведена операция (верхнесрединная лапаротомия, передний гастроэнтероанастомоз с Брауновским соустьем), длительность операции – 1час 35 мин. В послеоперационном периоде больной находился в реанимации 1 сутки, в течение 10 часов осуществлялась искусственная вентиляция легких. В раннем послеоперационном периоде (1-е сутки после операции) возникло кровотечение, потребовавшее повторного оперативного вмешательства. С 27.12 по 2.01. у пациента отмечался подъем температуры до 37, 5 ^ОС. 30.12 при пальпации в области послеоперационной раны определялся инфильтрат. При ревизии раны 2.01. было удалено 5мл гнойно-сукровичной жидкости. В результате бактериологического исследования отделяемого раны выделен Staphylococcus epidermidis.

Задание:

Проведите необходимый комплекс мероприятий.

Теоретический вопрос:

1. Как можно расценить возникшее у больного в послеоперационном периоде осложнение?

2. Какие факторы риска развития этого осложнения присутствовали в данном случае?

Эталон ответа:

Данное состояние следует классифицировать как внутрибольничную инфекцию, а именно - госпитальную гнойно-септическую инфекцию. Клиническая форма – инфекция в области хирургического вмешательства: нагноение послеоперационной раны, вызванное эпидермальным стафилококком.

Факторы риска, связанные с исходным состоянием пациента:

1. Тяжелое основное заболевание;

2. Тяжелая сопутствующая патология, сопровождающаяся снижением иммунитета пациента (сахарный диабет);

3. Пожилой возраст;

Факторы лечебно-диагностического процесса, повышающие риск развития внутрибольничной инфекции:

1. Длительное пребывание в стационаре до операции (9 дней);

2. Характер операции (большой объем, травматичность);

3. Длительная операция;

4. Пребывание в отделении реанимации;

5. Искусственная вентиляция легких;

6. Раннее послеоперационное осложнение;

7. Повторное оперативное вмешательство;

Противоэпидемические мероприятия при возникновении случая внутрибольничной инфекции регламентируются приказом МЗ РФ №720.

1. Учет и регистрация случая внутрибольничной инфекции:

а. Информирование госпитального эпидемиолога,

передача информации о случае ВБИ в отдел учета и регистрации инфекционных заболеваний (телефонограмма) и присвоение эпидемиологического номера, который отмечается на титульном листе истории болезни пациента;

оформление и передача в ФГУЗ «Центр эпидемиологии и гигиены» ф. 058/у «Экстренное извещение…»

(ответственный – врач, поставивший диагноз, срок 12 часов с момента постановки диагноза);

б. Регистрация случая ВБИ в «Журнале учета инфекционных больных» ф. 60/у, учет данного случая в отчетной документации (ответственный – госпитальный эпидемиолог)

2. Эпидемиологическое расследование случая ВБИ (ответственный – госпитальный эпидемиолог, возможно участие эпидемиолога ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии», срок – 24 часа с момента поступления информации)

При проведении эпидемиологического обследования для выявления источника инфекции, путей и факторов передачи инфекции необходимо изучить следующие вопросы:

3. Полная информация о данном пациенте и его пребывании в стационаре с целью выявления факторов риска, связанных с больным, факторов риска лечебно-диагностического процесса, условий, способствовавших развитию инфекции, обязательное уточнение сроков возникновения первых клинических симптомов и других ключевых дат – дата госпитализации, операции, инвазивных исследований, постановки диагноза, сроков обследования, пребывания в других отделениях (ОРИТ) и др. Обязательная оценка своевременности и полноты диагностических мероприятий и регистрации случая медицинским персоналом

4. Сбор данных о наличии случаев госпитальной гнойно-септической инфекции или заносов инфекции в отделение в предшествующий период (изучение историй болезни пациентов, температурных листов, листов назначений, операционных журналов, результатов микробиологических исследований и других)

5. Оценка результатов производственного контроля в данном отделении и в стационаре в целом;

6. Выявление нарушений санитарно-противоэпидемического режима операционной, реанимации, отделения, которые могли бы привести к инфицированию пациента;

7. При необходимости, например, выявлении групповых случаев инфекции, наличие случаев в предшествующий период, ухудшение эпидемической обстановки в стационаре, усиление эпидемиологического наблюдения, бактериологическое исследование объектов внешней среды, отбор проб на стерильность, бактериологическое обследование пациентов и медицинского персонала, комплекс противоэпидемических мероприятий.

Мероприятия в отношении больного:

1. Изоляция: больного необходимо изолировать в отделение гнойной хирургии в отдельную палату или в палату с учетом этиологии, при отсутствии отделения гнойной хирургии – в изолятор или отдельную одноместную палату с организацией отдельного медицинского поста;

2. Лечебные мероприятия: антибиотикотерапия с учетом антибиотикограммы, фаготерапия

3. Диагностические мероприятия: повторные бактериологические обследования, внутривидовое типирование выделенных микроорганизмов.

Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи инфекции:

1. Заключительная дезинфекция в палате, где находился больной, а также в процедурной и перевязочной.

2. Текущая дезинфекция в палате, куда переведен больной.

3. Усиление санитарно-противоэпидемического режима в отделении, устранение выявленных нарушений в данном отделении и в других;

4. При необходимости (групповые случаи, ухудшение эпид.обстановки) – коррекция дезинфекционного режима с учетом устойчивости к дезинфектантам и фагирование внешней среды.

Мероприятия в отношении контактных лиц.

В случае возникновения внутрибольничной инфекции трудно определить круг контактных лиц. Поэтому необходимо клиническое наблюдение медицинского персонала при участии госпитального эпидемиолога за всеми пациентами в отделении, а также прооперированными в один день в одной операционной с больным, и находившимися с этим больным в одной палате отделения реанимации, т.к. эти лица находились в одинаковых условиях и возможно, подвергались риску заражения.

При подозрении на наличие госпитальной гнойно-септической инфекции у контактных лиц, проводить дополнительные лабораторные исследования, в том числе и бактериологические. При наличии риска возникновения инфекции возможно применение антибиотиков, бактериофагов, антисептиков. При возникновении инфекции необходимо проводить весь комплекс противоэпидемических мероприятий.

Синегнойная палочка Задача №153

В кардиохирургическом стационаре с 20.10 по 24.12 возникло 4 случая синегнойной инфекции. У пациентов К. и Н. из 1-го отделения отмечалось нагноение послеоперационных ран, появившееся на 20.10 и 21.10 (на 5-й и 6-й день после операции). Отделяемое ран было взято для бактериологического исследования 28.10. В обоих случаях выделена Pseudomonas aeruginosa с одинаковой резистограммой (устойчива к 10 антибиотикам, чувствительна к полимиксину). Пациенты были прооперированы в один день в операционной 1-го отделения и в течение 2-х дней лежали в одном отсеке реанимационного отделения. В отделении больные находились в разных палатах, но перевязывались в одной перевязочной. 3-й случай синегнойной инфекции возник 3.11 у пациента У. отделения №2. Диагностирована пневмония, возникшая на 7-й день после операции (результаты бактериологического обследования от 10.11). Пациент прооперирован 28.10. в операционной отделения №2., с 28.10 по 30.10 находился в реанимации, в течение 1,5 суток был подключен к аппарату ИВЛ.

24.11 во 2-м отделении у пациента В. на 5-й день после операции диагностирован сепсис, подтвержденный бактериологически (в посеве крови от 24.11. – P.aeruginosa, чувствительная только к полимиксину). 1-е и 2-е отделение имеют отдельные операционные и перевязочные, но общий отсек в отделении реанимации. Лабораторные исследования смывов с объектов внешней среды показали значительную контаминированность отделения реанимации (14% положительных смывов), перевязочных в отделениях (9% и 11,5%). В операционных – 1,2-2%.Синегнойной палочкой контаминированы детали аппаратов ИВЛ, сосудистых катетеров, растворы дезинфектантов (3% перекись водорода, фурацилин)

Задание:

1. Дайте оценку эпидемиологической ситуации в стационаре.

2. Укажите наиболее вероятные пути заражения, факторы передачи инфекции и место инфицирования пациентов.

3. Укажите условия, способствовавшие возникновению и распространению инфекции.

4. Составьте комплекс противоэпидемических мероприятий.

Ответ

1. Групповое заболевание, можно расценивать как вспышку, т.к случаи связаны по времени и месту.

2. Пути заражения: аспирационный (через детали аппаратов ИВЛ), парентеральный (через катетеры), непрямой контакт (объекты внешней среды).

3. Распространению способствовало: - плотность (скученность), возможность реализации всех путей передачи, широкое распространение оперативных вмешательств, множество входных ворот, постоянная смена пациентов, перекрест инфицирования(т.е в каждом отделении свои м/о, а пациенты ходят из одного в др).

Факторы риска ВБИ: а)связ с пациентом: диагноз, сопутствующ патология, возраст, пол, вредн привычки;

б) сан-гиг характеристика стационара – нарушение сан-противоэпид режима;

в) факторы леч-диагностич пр-са: 1)до операции- длит пребыв в стационаре, а/б до операции, гормонотерапия, инвазивные манипуляции; 2) во врем операции – хар-р операции, ее длит-ть, технические трудности; 3) после операции – пребвы в ОРИТ и его длит-ть, налич ИВЛ и ее длит-ть, катетеризац сосудов и ее длит-ть, осложнения, инвазивные манипуляции.

4. Противоэпидемич мероприятия:

- своевременное выявление больных

- выявление условий, способствующих возник и распр, санация,дезинфекция

- максимальное разобщение больных, больше маломестных палат, непересечение чистых и грязных потоков, приточно-вытяжн вентиляция, стерилизац отделение в отдельном здании, бельевой режим- смена нательного и постельного белья, обработка рук, перчаток, обработка изделий мед назначения (дезинфекция, предстерелизация, стерелизация)

Стафилококк хир отд Задача №154

20.09. в хирургическое отделение больницы г. Н. поступил пациент Т. для обследования. 2.08. ему в стационаре г. М. была проведена операция (резекция 2/3 желудка по Бильрот II). В выписном эпикризе указано, что в послеопераци­онном периоде у больного было нагноение раны. При приеме больного в ста­ционар Г- Н врач отметил наличие корочки в средней трети послеоперационно­го рубца. Пациент был госпитализирован в общую палату. 23.09. на перевязке после удаления корочки открылся глубокий свищевой ход с мутным отделяе­мым. 27.09. отделяемое раны взято для бактериологического обследования. Выделен Staphylococcus epidermidis.

Задание:

1.Укажите на ошибки медицинского персонала.

2. Как можно расценить этот случай инфекции в стационаре?

3. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

Ответ:

1. больного положили в общую палату (при осмотре корочка на рубце, в послеоперационном пер. было нагноение раны): перевязку необходимо проводить в гнойной перевязочной, не назначена текущая дезинфекция, нужно изолировать больного в отделение гнойной хирургии в отдельную палату с отдельным мед.постом.

2. следует классифицировать как ВБИ (госпитальная гнойно-септическая инфекция, клинич.форма- инфекция в области хирургического вмешательства. Нагноение послеоперационной раны, вызванное эпидемич.стафилококком.)

3. противоэпидем мероприятия при возникновении случая ВБИ регламентир приказом МР РФ №720.

Учет и регистрация случая ВБИ(информирование госпитального эпидемиолога;

передача информации о случае ВБИ в отдел учета и регистрации инфекционных заболеваний (телефонограмма) и присвоение эпидемиологического номера, который отмечается на титульном листе истории болезни пациента;

оформление и передача в ФГУЗ «Центр эпидемиологии и гигиены» ф. 058/у «Экстренное извещение…» (ответственный – врач, поставивший диагноз, срок 12 часов с момента постановки диагноза);

регистрация случая ВБИ в «Журнале учета инфекционных больных» ф. 60/у, учет данного случая в отчетной документации (ответственный – госпитальный эпидемиолог).

Пациента- в инфекц.стационар, в специальные палаты(бокс)обследование всего персонала на носительство. Мед. персонал с гнойничковыми заболеваниями отстранить от работы. Эпидемиологическое расследование каждого случая ВБИ. (ответственный – госпитальный эпидемиолог, возможно участие эпидемиолога ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии», срок – 24 часа с момента поступления информации).

3. При проведении эпидемиологического обследования для выявления источника инфекции, путей и факторов передачи инфекции необходимо изучить следующие вопросы: полная информация о данном пациенте и его пребывании в стационаре с целью выявления факторов риска, связанных с больным, факторов риска лечебно-диагностического процесса, условий, способствовавших развитию инфекции, обязательное уточнение сроков возникновения первых клинических симптомов и других ключевых дат – дата госпитализации, операции, инвазивных исследований, постановки диагноза, сроков обследования, пребывания в других отделениях (ОРИТ) и др., обязательная оценка своевременности и полноты диагностических мероприятий и регистрации случая медицинским персоналом.

4. Сбор данных о наличии случаев госпитальной гнойно-септической инфекции или заносов инфекции в отделение в предшествующий период (изучение историй болезни пациентов, температурных листов, листов назначений, операционных журналов, результатов микробиологических исследований и других).

5. Оценка результатов производственного контроля в данном отделении и в стационаре в целом.

6. Выявление нарушений санитарно-противоэпидемического режима операционной, реанимации, отделения, которые могли бы привести к инфицированию пациента.

7. При необходимости, например, выявлении групповых случаев инфекции, наличие случаев в предшествующий период, ухудшение эпидемической обстановки в стационаре, усиление эпидемиологического наблюдения, бактериологическое исследование объектов внешней среды, отбор проб на стерильность, бактериологическое обследование пациентов и медицинского персонала, комплекс противоэпидемических мероприятий.

Мероприятия в отношении больного:

1. Изоляция: больного необходимо изолировать в отделение гнойной хирургии в отдельную палату или в палату с учетом этиологии, при отсутствии отделения гнойной хирургии – в изолятор или отдельную одноместную палату с организацией отдельного медицинского поста.

2. Лечебные мероприятия: антибиотикотерапия с учетом антибиотикограммы, фаготерапия.

3. Диагностические мероприятия: повторные бактериологические обследования, внутривидовое типирование выделенных микроорганизмов.

Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи инфекции:

1. Заключительная дезинфекция в палате, где находился больной, а также в процедурной и перевязочной.

2. Текущая дезинфекция в палате, куда переведен больной.

3. Усиление санитарно-противоэпидемического режима в отделении, устранение выявленных нарушений в данном отделении и в других.

4. При необходимости (групповые случаи, ухудшение эпид.обстановки) – коррекция дезинфекционного режима с учетом устойчивости к дезинфектантам и фагирование внешней среды.

Мероприятия в отношении контактных лиц.

В случае возникновения внутрибольничной инфекции трудно определить круг контактных лиц. Поэтому необходимо клиническое наблюдение медицинского персонала при участии госпитального эпидемиолога за всеми пациентами в отделении, а также прооперированными в один день в одной операционной с больным, и находившимися с этим больным в одной палате отделения реанимации, т.к. эти лица находились в одинаковых условиях и возможно, подвергались риску заражения.

При подозрении на наличие госпитальной гнойно-септической инфекции у контактных лиц, проводить дополнительные лабораторные исследования, в том числе и бактериологические. При наличии риска возникновения инфекции возможно применение антибиотиков, бактериофагов, антисептиков. При возникновении инфекции необходимо проводить весь комплекс противоэпидемических мероприятий.

Сальмонеллез Задача №155

15 октября у 2-х больных палаты №1 неврологического отделения появил­ся жидкий стул, поднялась температура до 38,5 °С. 16 октября еще у 3-х чело­век из палаты №4 поднялась температура и появились диспептические явления. 17 октября рвота и жидкий стул отмечались еще у 4-х человек из разных палат отделения.

При проведении эпидемиологического обследования врач-эпидемиолог ЛПУ установил, что в раздатке отделения посменно работают 2 буфетчицы. 13 октября последний раз работала буфетчица М., которая с 14 октября не вышла на работу, т.к. у нее появился жидкий стул. Она была госпитализирована в ин­фекционную больницу с диагнозом ОКИ. 14.11. ее в буфете заменяла буфетчи­ца Н, которая была принята на работу 11.11.

При проведении бактериологического обследования больных и персонала отделения у буфетчицы Н была выделена S. enteritidis. Всем заболевшим ОКИ был поставлен диагноз «Сальмонеллез» и у 7 больных были выделены S. enteri­tidis.

Задание:

1. Оцените возникшую эпидемическую ситуацию.

2. Определите план дальнейшего обследования очага.

3. Определите комплекс противоэпидемических мероприятий.

Ответ:

1.Вспышка сальмонеллеза (групповое заболевание 9чел). ВБИ, т.к предполагаемый источник инфекции буфетчитца,кот была госпитализироанна в инфекционную больницу с диагнозом ОКИ.

2.Пациентов переводят в отделение гнойных инфекций (изолятор). Мед. персонал с гнойничковыми заболеваниями отстранить от работы. Прием новых больных в это отделение до купирования вспышки прекращается. Выписка из стационара осущестляется после клинического выздоровления и однократного бактериологического исследования кала, проведенного через 2 дня после окончания лечения. Буфетчица подвергается выписке после отрицательных результатов 2-х кратного бакатериологического обследования. Если нет выделения возбудителя то можно допустить к работе. При установлении бактерионосительства в течении 3 мес,ее как хронич носителя сальмонелл отстраняют от работы на срок не менее одного года.

Дезинфекция: текущая,

3.Усиленный санитарно-противоэпидем. режим. Назначение а/б. Наблюдение за мед.персоналом и за всеми пациентами. Фагирование внешней среды

Иммунопрофилактика (бактериофаги), гигиеническое воспитание и обучение населения.

Бактериофаг групповой (А,В,С,Д)

Необходимо узнать о наличии случаев в предшествующий период,провести усиление эпидемиологического наблюдения, бактериологическое исследование объектов внешней среды, отбор проб на стерильность, бактериологическое обследование пациентов и медицинского персонала, комплекс противоэпидемических мероприятий.

Мероприятия в отношении больного:

2. Лечебные мероприятия: антибиотикотерапия с учетом антибиотикограммы, фаготерапия.

3. Диагностические мероприятия: повторные бактериологические обследования, внутривидовое типирование выделенных микроорганизмов.

Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи инфекции:

1. Заключительная дезинфекция в палате, где находился больной, а также в процедурной и перевязочной.

2. Текущая дезинфекция в палате, куда переведен больной.

3. Усиление санитарно-противоэпидемического режима в отделении, устранение выявленных нарушений в данном отделении и в других.

4. При необходимости (групповые случаи, ухудшение эпид.обстановки) – коррекция дезинфекционного режима с учетом устойчивости к дезинфектантам и фагирование внешней среды.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 2222 | Нарушение авторских прав