АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференцированное лечение ишемического инсульта

Тромболитическая терапия

Раннее восстановление кровотока в пораженном сосудистом бассейне путем реканализации артерии, которая подверглась окклюзии, предотвращает гибель обратимо поврежденных нейронов пенумбры. Восстановление функции нейронов уменьшает степень неврологического дефицита. Для проведения тромболизиса применяется внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) в дозе 0,9 мг/кг (при максимальной дозе не более 90 мг); 10% дозы вводится струйно, далее в течение первых 3 часов от начала ишемического инсульта внутривенно капельно вводится остальная доза (продолжительность введения 60 минут).

-В период от 3 до 6 часов с начала инсульта внутривенное введение rtPA менее эффективно (имеется риск геморрагических осложнений).

-Внутривенное введение rtPA не следует назначать, если точное время начала инсульта неизвестно.

-Внутриартериальное введение проурокиназы при острой окклюзии сонной артерии является безопасным и эффективным в течение первых 6 часов от начала инсульта. Однако данный метод лечения доступен только в специализированных центрах, поскольку лекарственный препарат в настоящее время не является общедоступным. Тем не менее, можно проводить внутриартериальное введение rtPA.

-При острой окклюзии основной артерии рекомендуется внутриартериальное введение 1,5 миллиона единиц урокиназы или до 50 мг rtPA в течение первых 6-12 часов.

-Внутривенное введение стрептокиназы неизбежно связано с геморрагическими осложнениями, поэтому данный метод не показан больным с инсультом.

Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия

Гепарин и его производные

Часто в раннем периоде инсульта назначают стандартные дозы гепарина или эквивалентные дозы его производных, однако эффективность этих препаратов не была подтверждена ни в одном рандоминизированном исследовании. Для общего применения эти препараты не рекомендуются. Позитивная тенденция к улучшению состояния пациента и уменьшению риска повторного инсульта нивелируются высокой частотой геморрагических осложнений.

Терапия стандартными дозами гепарина (10-15 тыс. ед. п/к 4-6 раз в день под контролем АЧТВ – активированное частичное тромбоцитопластиновое время) возможна, если у больных нет противопоказаний: геморрагический инфаркт или же обширный инфаркт (например, более 50% бассейна средней мозговой артерии):

-эмболический инсульт с высоким риском повторной эмболизации;

-коагулопатии, такие, как недостаточность системы протеинов С или S, недостаточность активированного протеина С;

-травматическое повреждение экстракраниальных артерий (сопровождающееся клинической симптоматикой);

-экстра – или интракраниальные стенозы, сопровождающиеся клинической симптоматикой в виде ТИА или прогредиентного инсульта.

Малые дозы гепарина или низкомолекулярного гепарина в эквивалентной дозе во всех случаях показаны лежачим больным для уменьшения риска тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Антитромботические препараты.

В ходе широкомасштабных мультицентровых исследований, проведенных в США, было показано, что назначение ацетилсалициловой кислоты в течение первых 48 часов инсульта минимально, но достоверно снижает смертность и риск повторного ОНМК. При отсутствии альтернативы рекомендуется назначать 300 мг ацетилсалициловой кислоты внутрь.

Нейропротекторы.

Нейропротекцию можно начинать в первые минуты – часы заболевания.

1. Первичная нейропротекция направлена на прерывание быстрых механизмов глутамат-кальциевого каскада, с целью коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных нейротрансмиттерных систем и активации естественных тормозных процессов. Препараты выбора: глицин, магне В6.

2. Вторичная нейропротекция проводится с целью профилактики отдаленных последствий ишемии. Препараты выбора – антиоксиданты (витамин Е 2 мл 2 раза в/м, мексидол в/в капельно в дозе от 100 до 1000 мг в сутки), антагонисты противовоспалительных цитокинов и молекул клеточной адгезии, факторы роста, фосфопротеины и нейропептиды, обладающие трофическими свойствами (ноотропил 12 г/сутки в/в капельно (за исключением пациентов в острейшем периоде ОНМК), семакс 6-9 мг 2 раза интраназально,инстенон 2 мл в/в капельно 10 дней, а затем по 1 таб. 3 раза в день 6 недель, церебролизин 15-25 мл в/в капельно 5-10 дней).

Гемодилюция.

Нет однозначного мнения и об эффективности гемодилюции у больных с инсультом. При ее проведении нельзя исключить возможность усиления отека мозга, в связи с чем требуется обязательный лабораторный контроль.

Блок интенсивной терапии (БИТ).

Известно, что лечение ОНМК в условиях БИТ в сравнении с обычной палатой значительно снижает смертность, степень инвалидизации и социальные расходы, связанные с уходом за пациентами.

Блок интенсивной терапии – это подразделение стационара, в котором, за редкими исключениями, проводится лечение только больных с инсультом. В блоке работает специально обученный персонал, и лечение больных осуществляется по многопрофильному принципу. Персонал блока представлен следующими специалистами: неврологом, кардиологом, медицинскими сестрами, физиотерапевтом, реабилитологом, логопедом и социальным работником.

Существует несколько разновидностей БИТ: для ведения острого периода инсульта, комбинированный блок для ведения острого периода инсульта и ранней реабилитации, а также подвижная нейрореанимационная бригада (в тех стационарах, где блоки интенсивной терапии отсутствуют).

В комбинированных и реабилитационных блоках лечение занимает более долгий срок – иногда весь период госпитализации. Значительная эффективность блоков именно этого типа подтверждена данными рандоминизированных исследований и мета – анализов.

Основные показания для госпитализации в БИТ:

-симптоматика острого инсульта, сохраняющаяся менее суток,

-нестабильный или прогрессирующий неврологический дефицит (все больные с инсультом),

-необходимость специфической терапии (смотри выше),

-необходимость ранней реабилитации.

Рекомендации:

больных с инсультом необходимо лечить в блоке интенсивной терапии.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 608 | Нарушение авторских прав