АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение геморрагического инсульта

Внутримозговые кровоизлияния

При внутримозговых кровоизлияниях проводится такое же лечение, как при ишемическом инсульте, с тем отличием, что противопоказаны антикоагулянты. Хирургическое удаление обширных кровоизлияний, вызывающих смещение мозговых структур, часто спасает жизнь больным. Раннее удаление медиальных гематом, расположенных в глубине мозга, показано редко, так как высока степень операционной смертности, а неврологический дефект остается грубым.

Для уменьшения отека вокруг внутримозгового кровоизлияния назначают маннитол и другие осмотические препараты. Активность глюкокортикоидов при внутримозговой гематоме незначительна. Оценить эффективность терапии и избежать значительных отклонений как в сторону гипо-, так и гипертензии может помочь мониторинг внутричерепного давления.

Субарахноидальные кровоизлияния

Повторный разрыв аневризм дает высокую летальность (до 60%). Чтобы избежать повторного кровоизлияния, пациентам назначают строгий постельный режим и помещают в тихую, затемненную палату. Необходимо предотвращать запоры, чтобы исключить натуживание. При сильной головной боли и болях в области шеи назначают легкие седативные препараты и анальгетики.

Операция, при которой удается успешно облитерировать аневризму, снижает риск повторного кровотечения с летальным исходом. Лучше производить клипирование аневризм, однако используются и другие методы, например, перевязка проксимального отдела сонной артерии, индуцированный тромбоз или укрепление стенки аневризматического мешка пластическим материалом. Большинство нейрохирургов рекомендуют производить операцию в первые 72 часа. Ранняя операция сводит к минимуму риск повторного кровотечения и уменьшает вероятность послеоперационного вазоспазма, инфаркта мозга и вторичных системных осложнений. При операциях, производимых через 10 дней и позднее, операционный риск уменьшается, однако чаще развиваются повторные кровотечения, поэтому летальность в итоге оказывается выше.

Даже после оперативного лечения у многих больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, в отдаленном периоде отмечаются неврологические нарушения, причиной которых являются, прежде всего, церебральный вазоспазм (реактивное сужение сосудов головного мозга, обусловленное присутствием крови в цереброспинальной жидкости) и гидроцефалия. В настоящее время не существует эффективного терапевтического метода для предупреждения и лечения вазоспазма, однако его можно уменьшить ранним применением вазодилятаторов (фенилэфрин или допамин) и антагонистов кальция (нимодипин), но такое лечение необходимо проводить под контролем внутричерепного и центрального венозного давления.

Гидроцефалия часто бывает преходящей, в этом случае хирургического вмешательства не требуется. Если же отмечается значительное нарастание неврологических расстройств, может возникнуть необходимость в дренировании желудочка.

Лечение острой гипертонической энцефалопатии (ОГЭ)

Современный подход к лечению ОГЭ требует обязательной госпитализации этих больных в палату интенсивной терапии (реанимационное отделение) для проведения неотложного лечения и непрерывного мониторинга витальных функций. Пациенты с ОГЭ должны наблюдаться неврологом и реаниматологом, по показаниям – врачами других специальностей.

Принципы медикаментозного лечения базируются на ведущих патогенетических механизмах развития ОГЭ и особенностях ее клинических проявлений.

Основные направления первоочередной терапии острой гипертонической энцефалопатии:

1) экстренное снижение АД

2) мероприятия, направленные на борьбу с отеком мозга

3) противосудорожная терапия

4) симптоматическое лечение:

- поддержание гомеостаза т. е. коррекцией сопутствующих метаболических расстройств

- нейропротекция

- коррекция нарушенных гемореологических и гемостазиологических параметров.

Антигипертензивная терапия при ОГЭ должна быть экстренной. Обычно рекомендуют первоначальное снижение АД в течение от нескольких минут до 1 часа на 20% от исходного уровня (что не выходит за рамки границ ауторегуляции мозгового кровотока), а в последующем – до показателей АД на 10-15% выше привычных для данного больного цифр. В отсутствие анамнестических данных об этом следует ориентироваться на уровень АД 160/100 мм рт. ст. Средствами выбора являются ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), антагонисты кальция (нифедипин), периферические вазодилятаторы (нитропруссид натрия, диазоксид). Не исключается назначение гипотензивных препаратов центрального действия (клонидин) и ганглиоблокаторов (пентамин, арфонад). При ОГЭ, ассоциированной с феохромоцитомой, препаратом первой очереди является фентоламин (регитин).

Периферические вазодилятаторы (нитропруссид натрия, диазоксид) в ряде случаев могут ухудшать венозный отток и повышать ликворное давление. Однако именно эти препараты в настоящее время являются средством выбора при ОГЭ благодаря быстрому и ощутимому эффекту снижения АД, что составляет основу лечебной тактики и превалирует над нежелательными эффектами. Кроме того, данные лекарства легко дозируются и быстро метаболизируются, обеспечивая кратковременный эффект, который можно своевременно модулировать соответственно изменяющимся гемодинамическим обстоятельствам путем проведения управляемого снижения АД.

Из других антигипертензивных средств применяют альфа-, бета-адреноблокатор лабетолол. Возможно назначение эсмолола – адреноблокатора ультракороткого действия, используемого для управляемой гипотонии на фоне мониторинга АД.

Препаратами выбора для купирования отека мозга при ОГЭ являются осмотические диуретики (маннит, маннитол).

Важным направлением терапии ОГЭ является применение противосудорожных средств. Оптимальными среди них являются реланиум, депакин. Пациенты, перенесшие ОГЭ, в дальнейшем, как правило, не нуждаются в проведении длительной антиконвульсантной терапии.

Используется также сульфат магния, который помимо снижения АД, оказывает седативный и противосудорожный эффект. Применяется и эуфиллин, внутривенно капельно, улучшающий венозный церебральный отток и усиливающий почечный кровоток и диурез. В особо тяжелых случаях может понадобиться проведение ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. При этом за счет снижения напряжения СО₂ достигается противоотечный эффект и антиконвульсантная терапия становится более успешной.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 416 | Нарушение авторских прав