АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АКРОМЕГАЛИЯ

Акромегалия является клинико-биохимическим синдромом хронического избытка гормона роста (ГР) в организме и избыточного его действия на органы и ткани. Это заболевание встречается у людей с закончившимся ростом. Избыточная секреция ГР у детей и подростков приводит к развитию гигантизма, при котором отмечается пропорциональный ускоренный рост костей. Заболевание было впервые описано в 1886 г. P. Marie, a спустя год О. Minkovski доказал, что в его основе лежит опухоль гипофиза, которая, как установил С. Benda (1903), представляет собой конгломерат размножившихся эозинофильных клеток передней доли гипофиза. В отечественной литературе первое сообщение об акромегалии сделано в 1889 г. Б.М. Шапошниковым.

Основной причиной акромегалии более чем у 90% больных является аденома передней доли гипофиза, в избытке секретирующая ГР. В большинстве случаев причиной опухолевой трансформации соматотрофов является мутация гена белка G_s__м, который в норме регулирует их рост и пролиферацию. Мутантный белок G_vi._a непрерывно стимулирует аденилатциклазу, что приводит к пролиферации соматотрофов и к усиленной продукции ими ГР.

В большинстве случаев (80%) размеры аденомы составляют более 1 см в диаметре (макроаденома). Она может расти вверх, выходить за пределы турецкого седла и сдавливать окружающие структуры, в частности перекрест зрительных нервов. В случаях интраселлярного роста опухоль может вызывать компрессию окружающих клеток переднего гипофиза и нарушать выработку ряда тропных гормонов. Рост опухоли вниз может приводить к разрушению дна турецкого седла и распространению опухоли на скат или в пазухи основной кости, что сопровождается ринореей. Макроаденомы могут являться смешанными опухолями и помимо ГР вырабатывать пролактин. Микроаденомы, продуцирующие ГР, встречаются реже - у 15-20% больных акромегалией. Очень редко соматотропин-сегфетирующая аденома может развиться вторично по отношению к избытку соматотропин-рилизинг гормона, который в увеличенном количестве синтезируется опухолью гипоталамуса - ганглиоцитомой. Описаны случаи эктопической гиперсекреции соматотропин-рилизинг гормона карциноидными опухолями и опухолями поджелудочной железы.

Акромегалия, как правило, развивается в возрасте после 30-40 лет, заболевание не носит семейного характера, чаще болеют женщины. Распространенность составляет в среднем 40 случаев на 1 млн.

Клинические проявления акромегалии развиваются медленно, и диагноз ставится обычно спустя 5-10 лет от начала болезни. Наиболее ранними симптомами являются увеличение в ширину размеров кистей, стоп, пальцев как следствие избыточной пролиферации периостальной ткани и мягких тканей. Размеры обуви, перчаток, колец, головных уборов увеличиваются на 2-3 размера. Пролиферация мягких тканей лица проявляется припухлостью вокруг глаз, губ. Черты лица становятся грубыми. Увеличиваются надбровные дуги, выступают скуловые кости, увеличиваются затылочный бугор, размеры нижней челюсти, она начинает выступать вниз и вперед, нарушается прикус (прогнатизм), расширяются промежутки между зубами (диастема). За счет пролиферации и отечности мягких тканей уши, нос и губы увеличиваются в размерах, особенно нижняя губа, которая становится более массивной и выступает вперед. Характерно увеличение размеров языка (макроглоссия), по краям появляются отпечатки зубов, увеличивается его дольчатость. Нередко больные жалуются, что "язык не помещается во рту, плохо слушается". Речь может становиться невнятной. Увеличение объема костных пазух лицевого черепа и гипертрофия голосовых связок приводит к появлению низкого тембра голоса. Гипертрофия и отечность слизистых оболочек может обусловливать сужение слуховых труб вплоть до их закупорки и развития серозного воспаления среднего уха. Характерное для акромегалии увеличение акральных частей тела связано с тем, что фибробласты этих областей особенно чувствительны к ГР. Для больных акромегалией характерны изменения кожи; утолщение, грубость, пористость, усиление выраженности кожных складок, появляются папиломы, увеличивается деятельность сальных и потовых желез, кожа становится жирной, сальной, с неприятным запахом, может быть пигментация кожи. Эти изменения связаны с пролиферацией соединительной ткани, накоплением внутриклеточного матрикса и интерстициальным отеком, возникающим вследствие увеличения содержания гликозаминогликанов. Характерен гипертрихоз, волосы на голове становятся более грубыми, толстыми, могут начать завиваться, в начале заболевания может усиливаться их рост.

На ранних этапах развития акромегалии мышечная сила может увеличиваться за счет усиленного развития скелетных мышц. При прогрессировании заболевания в мышцах развиваются атрофические изменения и мышечная сила резко снижается. Пролиферативные процессы в хрящах суставов ведут к их утолщению, деформации и дефигурации. Изменения суставов варьируют от симптомов легкой артралгии до деформирующего артроза, ведущего к инвалидизации. Характерно развитие кифосколиоза, передне-задние размеры грудной клетки начинают преобладать, реберные дуги выступают, увеличиваются межреберные промежутки. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму. Увеличение хрящей в местах прикрепления их к грудине приводит к появлению симптома "четок". Нередко у больных акромегалией во время сна развиваются эпизоды апноэ, связанные с нарушением проходимости дыхательных путей. Кифосколиоз, ограничение подвижности ребер снижают вентиляционную функцию легких и могут привести к развитию эмфиземы легких, дыхательной недостаточности.

Для больных акромегалией характерно появление симптомов периферической нейропатии, обусловленной сдавлением нервов увеличенными связками и фиброзной тканью, что чаще проявляется в виде карпального - "тунального" синдрома при сдавлении срединного нерва или корешкового синдрома при сдавлении спинномозговых нервов; кроме того, развивается демиелинизация аксонов периферических нервов, связанная с пролиферацией периневральных и субепиневральных элементов, что приводит к возникновению парестезии, потере чувствительности, слабости в проксимальных группах мышц.

Длительная гиперсекреция ГР приводит к генерализованной висцеромегалии. Вследствие пролиферации мезенхимальной ткани во внутренних органах увеличивается сердце, печень, селезенка, почки, слюнные железы, щитовидная железа. У 20-25% больных акромегалией возникает артериальная гипертензия, кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность. Ожирение имеется у трети больных акромегалией. Нарушение толерантности к глюкозе выявляется у 50-70% больных акромегалией, из них в 25% случаев имеет место сахарный диабет. У многих больных акромегалией имеется галакторея и гипогонадизм как следствие избытка пролактина. При наличии макроаденомы гипогонадизм может развиться вследствие недостатка гонадотропных гормонов, так как в случаях интраселлярного роста опухоль может сдавливать гонадотрофы, вызывая их недостаточность, в результате этого у женщин нарушается менструальный цикл вплоть до аменореи и бесплодия, у мужчин развивается импотенция. В редких случаях из-за сдавления опухолью окружающих тканей гипофиза могут развиться вторичный гипотиреоз вследствие недостатка тиреотропного гормона (ТГГ), вторичный гипокортицизм из-за недостатка адренокортикотропного гормона (АКТГ). Дисфункция задней доли гипофиза, проявляющаяся симптомами несахарного диабета, встречается крайне редко.

При наличии макроаденомы характерно появление головных болей, локализующихся в лобной, височной или ретробульбарной областях, головокружений, нарушений сна, может быть тошнота и рвота. Появление этих симптомов связано с давлением опухоли на диафрагму турецкого седла, натяжением твердой мозговой оболочки, особенно в местах прикрепления ее к черепу, а также с увеличением внутричерепного давления. У 50-60% больных выявляются нарушения зрения, связанные с давлением опухоли при ее супраселлярном росте на перекрест (хиазму) зрительных нервов. Это приводит вначале к нарушению полей зрения - развитию битемпоральной гемианопсии, а при дальнейшем росте опухоли снижение зрения может прогрессировать вплоть до полной слепоты вследствие атрофии зрительных нервов. В случаях преимущественного роста опухоли кпереди от хиазмы может развиться одностороннее нарушение зрения, а также отек соска зрительного нерва. При росте опухоли вверх могут возникнуть симптомы сдавления вентрального гипоталамуса, что проявляется колебаниями температуры тела, жаждой, полиурией, гиперфагией, изменением характера сна, нарушениями психики. При давлении опухоли на III желудочек мозга могут возникнуть симптомы гидроцефалии. В редких случаях макроаденома может вызывать сдавление лобных или височных долей мозга, что сопровождается развитием эпилепсии, изменениями психики, а также признаками поражения пирамидных путей, что свидетельствует о сдавлении среднего мозга. Рост опухоли в латеральном направлении может привести к сдавлению III, IV и VI пар черепных нервов в месте их прохождения через кавернозный синус, что сопровождается развитием птоза, офтальмоплегии, диплопии, лицевой анальгезии, снижением слуха.

Как уже было сказано выше, для аденомы гипофиза характерен медленный рост и симптомы заболевания прогрессируют постепенно. В ряде случаев вышеперечисленные симптомы могут развиться внезапно, что связано с кровоизлиянием в опухоль - апоплексией гипофиза. Кровоизлияние в гипофиз, как правило, сопровождается возникновением внезапной сильной головной боли. Из-за быстрого увеличения объема опухоли при ее интраселлярном расположении могут развиться симптомы гипопитуитаризма и прежде всего проявления вторичной надпочечниковой недостаточности вследствие резкого уменьшения выработки АКТГ. В случаях супраселлярного расположения опухоли кровоизлияние в нее может привести к внезапному нарушению зрения вплоть до слепоты вследствие сдавления хиазмы. В ряде случаев кровоизлияние в опухоль может протекать бессимптомно. В результате кровоизлияния может произойти спонтанное излечение от гормонопродуцирующей опухоли.

Лечение акромегалии должно быть комплексным и проводиться с учетом размеров опухоли гипофиза и фазы активности заболевания. Основной целью лечения является снижение уровня ГР в крови и устранение неврологической симптоматики, что достигается путем подавления, деструкции или удаления активной опухоли, секретирующей ГР с помощью хирургических, радиологических и фармакологических методов лечения и их комбинаций.

Наиболее радикальным методом лечения является нейрохирургическая операция, которая проводится трансфеноидальным доступом или с трепанацией черепа. При невозможности оперативного лечения или недостаточном его эффекте проводится лучевая терапия на область гипофиза. Телегамматерапия успешна у 60-80% больных. При наличии микроаденомы применяется протоновый пучок. В этих случаях нормализация уровня ГР в крови развивается быстрее, чем при телегамматерапии. Лечение имплантацией радиоактивного золота или иттрия в опухоль транссфеноидальным путем эффективно у 70% больных, но проводится лишь в специализированных центрах.

Перечисленные методы лечения в ряде случаев могут приводить к разрушению не только аденомы, но и других клеток передней доли гипофиза с развитием гипопитуитаризма, требующего пожизненной заместительной терапии.

Из консервативных методов лечения для подавления секреции ГР используется синтетический аналог соматостатина - октреатид.

Лечение бромокриптином менее эффективно, чем соматостатином и используется в легких случаях болезни или при неполном эффекте оперативного лечения.

Для лечения сахарного диабета, нередко имеющегося у больных акромегалией, показано назначение диеты, а из сахаропонижающих средств - производных бигуанидов. Эти препараты способствуют улучшению чувствительности периферических тканей к инсулину за счет уменьшения инсулинорезистентности, характерной для больных акромегалией.

Лечение артериальной гипертензией у больных акромегалией не имеет каких-либо особенностей, гипотензивные препараты назначаются в обычных терапевтических дозах.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 787 | Нарушение авторских прав