 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
МАТЕРИАЛЫ К ЛЕКЦИИ на тему: "сердечные гликозиды" П.А. Галенко-Ярошевский, С.М. Лемкина, А.В. Тихонов, Л.В. Муртазаева СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
Сердечная недостаточность возникает, когда сердце теряет способность адекватно снабжать организм кислородом. Лечение сердечной недостаточности является одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии. Это связано с тем, что декомпенсация кровообращения завершает практически все заболевания сердечно-сосудистой системы и по-прежнему занимает ведущее место в структуре инвалидизации и смертности больных. Сердечные гликозиды относятся к основным патогенетическим средствам в терапии сердечной недостаточности. Зачастую - это средства экстренной терапии Оказывая избирательное кардиотоническое действие на миокард, сердечные гликозиды используются для предупреждения и лечения острой и хронической сердечной недостаточности, а в ряде случаев - для терапии наджелудочковых нарушений ритма сердечной деятельности. Источники получения сердечных гликозидов 1. Препараты наперстянки пурпуровой: дигитоксин. 2. Препараты наперстянки шерстистой: дигоксин, медалазид, целанид, лантозид. 3. Препараты горицвета: адонизид, настой травы горицвета, экстракт горицвета сухой. 4. Препараты строфанта: строфантин К, строфантидина ацетат. 5. Препараты ландыша: настойка ландыша, коргликон. 6. Препараты желтушников: кардиовален. По химической структуре сердечные гликозиды представляют собой комбинацию генина (агликона) с одной или несколькими молекулами сахара (гликона). Генины представляют собой стероидные спирты циклопентан пергидрофенантреновой структуры, у которых в положении C17 имеется ненасыщенное лактоннос кольцо. В зависимости от структуры лактонного кольца сердечные гликозиды подразделяются на карденолиды (с пятичленным ненасыщенным кольцом) и буфадиенолиды (с шестичленным дважды ненасыщенным кольцом). Структурой агликонов, и в частности строением их лактонных колец, обусловлены механизмы действия и другие особенности фармакодинамики сердечных гликозидов. Кроме того, структурой агликонов определяется степень полярности и связанные с этим особенности фармакокинетики (всасывание из желудочно-кишечного тракта, связывание с белками плазмы крови и др.) этих препаратов. Полярность сердечных гликозидов зависит от количества кетоновых и спиртовых групп в их агликонах. Так, наиболее высокой полярностью отличаются сердечные гликозиды строфанта и ландыша, в агликонах которых содержится по 4 - 5 полярных групп. Менее полярны дигоксин и целанид, содержащие по 2 - 3 полярные группы. Дигитоксин. в агликоне которого имеется лишь одна полярная группа, характеризуется наименьшей среди сердечных гликозидов полярностью. Под гликонами в молекуле сердечных гликозидов подразумевают остатки циклических сахаров, связанные через кислородный мостик с агликонами в положении С3. Применяемые в медицине сердечные гликозиды содержат от одного до четырех остатков сахаров, среди которых могут быть как моносахариды (например, D-дигитоксоза, D-цимароза и др.), обнаруживаемые только в составе сердечных гликозидов, так и широко распространенные в природе сахара (D-глюкоза, D-фруктоза, L-рамноза и др.). От строения гликона зависит растворимость сердечных гликозидов, их устойчивость в кислой и щелочной среде, активность, токсичность, а также некоторые особенности фармакокинетики (проницаемость через клеточные мембраны, всасываемость в желудочно-кишечном тракте, прочность связывания с белками плазмы крови и др.). Неполярные сердечные гликозиды плохо растворяются в воде и хорошо - в липидах. Отсюда их хорошая всасываемость в кишечнике, способность выделяться с желчью и вновь всасываться из кишечника. Однако они плохо выделяются с мочой из-за недостаточной растворимости в воде. К таким сердечным гликозилам относят дигитоксин, ацедоксин и дp. Полярные гликозиды хорошо растворимы в воде и плохо - в липидах. Отсюда их плохая всасываемость из желудочно-кишечною тракта. Они хорошо выделяются почками. Связывание их с белками плазмы крови низкое. Длительность действия таких гликозидов невелика. К ним относятся строфантин, коргликон. По длительности действия препараты можно распределить следующим образом: дигитоксин - 14 - 21 день, дигоксин, лантозид - 5 - 8 дней, строфантин - 2 - 3 дня. Сердечные гликозиды, оказывая прямое избирательное действие на миокард, вызывают положительный инотропный (усиление сердечных сокращений), отрицательный хронотропный (урежение частоты сердечных сокращений) и отрицательный дромотропный (уменьшение проводимости) эффекты. Положительное инотропное действие сердечных гликозидов клинически выражено лишь в условиях сердечной недостаточности, когда ударный объем ограничен вследствие снижения сократимости миокарда. У здоровых лиц признаки положительного инотропного эффекта сердечных гликозидов можно выявить только с помощью специальных гемодинамических исследований. На ЭКГ при действии сердечных гликозидов происходит увеличение зубца R, сужение комплекса QRS, увеличение интервалов R-R и Р-Р, укорочение интервала Q-T, снижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии, уменьшение, сглаживание или инверсия зубца Т. При сердечной недостаточности сердечные гликозиды увеличивают ударный и минутный объем, снижают венозное давление и объем циркулирующей крови, повышают или нормализуют АД, улучшают кровоснабжение миокарда. Увеличение силы сердечных сокращений под влиянием сердечных гликозидов при сердечной недостаточности не сопровождается повышением потребления кислорода миокардом, т.к., уменьшая объем сердца и развиваемое им напряжение, эти препараты переводят его на энергетически более выгодный уровень работы. Механизм положительного инотропного действия сердечных гликозидов связывают с их способностью повышать содержание ионов кальция в кардиомиоцитах и образовывать комплексы кальция с тропонином, в результате чего облегчается взаимодействие актина и миозина и увеличивается сократимость миофибрилл. Увеличение содержания ионов кальция в кардиомиоцитах под влиянием сердечных гликозидов происходит по следующим причинам. Взаимодействуя с сульфгидрильиыми группами Na+,K+-зaвисимой АТФ-азы мембран кардиомионитов, сердечные гликозиды угнетают активность этого фермента, что приводит к увеличению внутриклеточною содержания ионов натрия. При этом увеличивается ток внеклеточною кальция в кардиомиоциты за счет стимуляции механизма трансмембранного обмена ионов натрия на ионы кальция, а также усиливается освобождение кальция из саркоплазматического ретикулума. Проницаемость кальция через мембраны кардиомиоцитов и саркоплазматического ретикулума повышается в результате образования комплексов сердечных гликозидов с фосфолипидными, белковыми и углеводными компонентами этих мембран. Кроме того, облегчению транспорта кальция через мембраны кардиомиоцитов и саркоплазматического ретикулума может способствовать образование хелатов сердечных гликозидов с кальцием. Опосредованное действие сердечных гликозидов проявляется повышением активности блуждающего нерва. Механизм отрицательного хронотропного эффекта сердечных гликозидов обусловлен преимущественно активацией влияний блуждающего нерва на миокард. Этот эффект устраняется атропином. Активация блуждающего нерва под влиянием сердечных гликозидов осуществляется рефлекторно с барорецепторов синокаротидной и аортальной зоны (синокардиальный рефлекс) и с рецепторов растяжения миокарда (кардиокардиальный рефлекс). Одновременно снижается интенсивность рефлекса Бейнбриджа вследствие уменьшения растяжения рецепторов устьев полых вен. Отрицательное дромогропное действие сердечных гликозидов проявляется уменьшением скорости атриовентрикулярной проводимости и соответствующим укорочением интервала PQ. Этот эффект обусловлен как прямым действием сердечных гликозидов на миокард, так и активацией блуждающего нерва. Отрицательный дромотропный эффект сердечных гликозидов является причиной развития вначале неполной, а затем и полной атриовентрикулярной блокады. Вместе с тем, замещение атриовентрикулярной проводимости обеспечивает терапевтический эффект сердечных гликозидов при суправентрикулярных тахикардиях и мерцательной аритмии. На коронарное кровообращение выраженного влияния сердечные гликозиды не оказывают. Однако у некоторых больных ишемической болезнью сердца сердечные гликозиды могут провоцировать возникновение приступов стенокардии. Вызываемое сердечными гликозидами увеличение диуреза особенно отчетливо проявляется при сердечной недостаточности. При этом диуретический эффект сердечных гликозидов обусловлен преимущественно улучшением гемодинамики и частично угнетающим влиянием этих препаратов на реабсорбцию ионов натрия и хлора в почечных канальцах. Предполагают также, что в механизмах диуретического действия сердечных гликозидов может иметь значение влияние препаратов данной группы на скорость метаболизма альдостерона и образование предсердного натрийуретического пептида. На гладкую мускулатуру внутренних органов сердечные гликозиды оказывают умеренно выраженное стимулирующее влияние и несколько повышают моторику кишечника, а также тонус желчного пузыря, матки и бронхов. В терапевтических дозах сердечные гликозиды (особенно препараты ландыша и горицвета) оказывают успокаивающее влияние на ЦНС. Однако при интоксикации сердечными гликозидами возможно появление признаков возбуждения ЦНС (бессонница, галлюцинации и др.).
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1133 | Нарушение авторских прав |