АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

УВЕИТЫ ПРИ СИСТЕМНЫХ И СИНДРОМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Ревматические иридоциклиты. Ревматизм – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, вызывается b-гемолитическим стрептококком группы А, главным образом у подростков 7-15 лет. Для этих иридоциклитов характерна склонность к рецидивам, которые бывают чаще весной и осенью, иногда совпадая с реци­дивами суставного ревматизма. Провоцирующими факторами могут быть охлаждение, ангина, грипп или другие заболевания. Начинается заболевание остро, протекает бурно, появляется резкая смешанная инъекция глазного яблока, мелкие светлые преципитаты на задней поверхности роговицы, очень редко "жирные", гиперемия радужки, кровоизлияния в ней, иногда гифема, множество мелких, легко разрывающихся под воздействием мидриатиков задних синехий. В стекловидном теле нежные, а у детей значительные помутнения. На глазном дне в некоторых случаях появляется отек макулы, иногда папиллит. При хроническом течении прогноз благоприятный. В постановке диагноза помогают положительные иммунные реакции на С-реактивный белок.

Лечение. Салицилаты и кортикостероиды внутрь и местно, мидриатики, витаминотерапия, ангиопртекторы, десенсебилизирующая и рассасывающая терапия.

Ревматоидные увеиты. По клиническому течению мало отличаются от истинных ревматических. Обычно ассоциируется с артритом периферических и межпозвоночных суставов с деформацией и анкилозом (болезнь Бехтерева-Штрюмпелля-Мари у взрослых и болезнь Стилла у детей).

Болезнь Бехтерева-Штрюмпелля-Мари (анкилозирующий спондилит) чаще бывает у мужчин (80%). Основным осложнением заболевания является двусторонний передний экссудативный увеит, который характеризуется рецидивами. Протекает относительно благоприятно с образованием задних синехий и нежных помутнений стекловидного тела. Часто наблюдается отек роговицы и нежные роговичные преципитаты. При длительном течении, в единичных случаях возникают вторичная глаукома, осложненная катаракта, атрофия зрительного нерва.

Увеиты при ювенильном ревматоидном артрите. ЮРА - одна из наиболее частых форм поражения суставов у детей и подростков. Заболеваемость ЮРА составляет от 2 до 16 человек на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет. Выделяют: 1. Системный вариант ЮРА, 2. Полиартикулярный (с положительным и отрицательным ревматоидным факторм), 3. Олигоартикулярный (Л.А. Катаргина, Л.Т. Архипова, 2004).

Системные формы ЮРА получили название болезни Стилла и протекают в виде полиартрита с гепатоспленомегалией, лихорадкой, сыпью и лейкоцитозом, увеит встречается в 2% случаев. При полиартрите с вовлечением 5 и более суставов частота увеита достигает 8-9%. Наиболее часто увеит развивается при моно- и олигоартритах. До 73% заболевание глаз бывает у девочек. Увеит может появляться через разные сроки после поражения суставов, но может предшествовать появлению артрита на 2-12 лет. При этом типе увеит выявляется уже в запущенной стадии со значительным снижением зрения. Увеит при ЮРА клинически протекает чаще по типу хронического иридоциклита, нередко увеит протекает по типу периферического или панувеита. Заболевание развивается без признаков раздражения глаза (боли, светобоязни, перикорнеальной инъекции). Часто заболевание обнаруживают, когда имеется неправильная форма зрачка, катаракта. Характерны мелкие, сероватые, сухие преципитаты, образование задних синехий большой протяженности, а также организация фиброзных отложений и заращение зрачка. Быстро развивается субатрофия стромы радужки и диффузное помутнение хрусталика. Одним из классических признаков является лентовидная дистрофия роговицы (гиалиновое перерождение боуменовой оболочки и поверхностных слоев стромы с появлением новообразованной соединительной ткани и отложением извести). Начинается дистрофия у лимба, а затем распространяется к центру. Но формирование лентовидной дистрофии может быть при хронических иридоциклитах любой этиологии. После начала увеита может быть глаукома, которая носит комбинированный характер. Заболевание, как правило, двустороннее, с обострениями в весенний или осенний период. Могут быть изменения со стороны стекловидного тела и глазного дна. В стекловидном теле плавающие и полуфиксированные помутнения. Может выявляться папиллит, мелкие желтоватые очажки на средней периферии глазного дна, а также кистовидная макулярная дистрофия. Прогноз заболевания хуже при ранних формах. Может быть даже субатрофия глаза, иногда в сочетании с тракционной отслойкой сетчатки.

Лечение. При легких формах увеита используют нестероидные противовоспалительные препараты внутрь (диклофенак и др.) и местно в каплях (наклоф), стероидные препараты локально (дексазон), а также мидриатики. При тяжелом течении процесса кортикостероиды вводятся парабульбарно. В 60-70% случаев у детей с равматоидным увеитом – хирургическое лечение, которое проводится под прикрытием антибиотиков (кефзол, оксициллин в/мышечно).

Синдром Рейтера В 1916 году Н. Reiter описал синдром, куда вошли уретрит, полиартрит, конъюнктивит, стоматит и передний увеит. Синдром встречается в возрасте от 19 до 38 лет, хотя может наблюдаться у детей и людей старшего возраста.

Возникновение его может быть связано с хламидийной инфекцией, распространяющейся из уретры. В редких случаях может быть проявлением вторично-очаговой генерализованной формы иерсиниоза, а также вторично-очаговой формы псевдотуберкулеза. Процесс имеет аутоиммунный механизм. Начинается заболевание с небактериального уретрита, иногда сочетающегося с колитом и субфебрилитетом. Колит характерен для женщин и детей, уретральные симптомы для мужчин. Позже вместе, а иногда предшествуя друг другу развиваются артрические и глазные симптомы. Возникает двусторонний слизисто-гнойный, нередко фолликулярный конъюнктивит, иногда кератит и эписклерит. В ряде случаев наблюдается афтозный стоматит, афты на гениталиях и дерматиты. Типичен передний увеит, который протекает остро, с пластическим экссудатом, гифемой и гипопионом. В связи с рецидивированием возникают осложнения в виде катарак­ты и вторичной глаукомы. Может поражаться сетчатка и зритель­ный нерв. Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Бехчета.

Болезнь Бехчета. В 1937 году турецкий врач-дерматолог Behcet объединил в один синдром рецидивирующий гипопион-иридоциклит, афтозный стоматит, изъязвление половых органов и поражение кожи. В 1930 году это заболевание было описано окулистом Adamantiadis В.

Чаще встречается в южных районах Европы. Для некоторых областей стран Средиземноморья болезнь является эндемичной. Встречается во всякое время года, поражаются люди разных возрастов, но чаще в молодом и среднем возрасте. Мужчины заболевают чаще женщин и чаще в возрасте 20-30 лет. Очень редко болезнь может начаться в детском возрасте.

Заболевание начинается внезапно, протекает в виде присту­пов, которые продолжаются от нескольких дней до нескольких не­дель и затем рецидивируют в течение длительного времени (до 10-25 лет). В течение года, как правило, бывает 4-5 обострений, поражаются оба глаза, иногда одновременно, чаще в разные сроки. Наличие всей триады отмечается приблизительно в 1/3 слу­чаев, а чаще отдельные симптомы появляются с промежутками в несколько месяцев или даже лет. Это затрудняет своевременную диагностику. Инкубационный период не известен. Заболевание редко начинается с глазных симптомов, чаще с недомогания и лихорадки, появления афт на слизистой полости рта и языка, задней стенки глотки, мягком небе, затем изъязвление половых органов. Болезненные афты имеют вид беловато-желтоватых пятен, окруженных красным ободком разной величины. Чаще бывает несколько афт и очень редко единичные. Афты всегда болезненны, носят рецидивирующий характер. Заживают без образования рубцов. Афтозный стоматит чаще других симптомов совпадает с обострениями гипопион-увеита. Изъязвления половых органов проявляются поверхностными небольшими язвами у крайней плоти и на мошонке у мужчин, на внутренней поверхности половых губ и у входа во влагалище у женщин. Начинается процесс с образования папул или везикул, которые затем изъязвляются. После их исчезновения остается пигментация, а может процесс закончиться рубцеванием. Рецидивирующие изъязвления слизистой рта встречаются в 100%, половых органов - 81%. В разные сроки от начала заболевания развивается гипопион-иридоциклит, увеальная симптоматика развивается первой. Увеиты, как правило, носят двустронний характер и протекают по типу как переднего, так и заднего увеита. Больные отмечают снижение зрения, появляется диффузная во влаге передней камеры, затем гипопион, радужка становится гиперемированной, в стекловидном теле образуются помутнения различной интенсивности. Гипопион сначала рассасывается довольно быстро, также как и помутнение в стекловидном теле. В результате повторных приступов образуются задние синехии, организуется экссудат в области зрачка, повышается внутриглазное давление, развивается ос­ложненная катаракта и стойкое помутнение стекловидного тела. Процесс, как правило, заканчивается слепотой. Описывают начало заболевания с заднего отрезка глаза в виде экссудативного хориоретинита, нейроретинита, периартериита с кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело, ретробульбарного неврита, папиллита, атрофии зрительных нервов, дегенеративных изменений сетчатки.

Флюоресцентно-ангиографическое исследование показывает, что при болезни Бехчета имеется генерализованное поражение сосудистой системы глаза. Патологические изменения на дне глаза являются определяющим фактором в плохом прогнозе при болезни Бехчета. В редких случаях болезнь сопровождается конъюнктивитом и поверхностным кератитом с рецидивирующими изъязвлениями роговицы или наличием стромальных инфильтратов. Поражение кожи встречается в виде фолликулитов, фурункулов, узловатой эритемы, эрозивной эктодермии, пиодермии. Описаны и другие симптомы: трахеобронхиты, тромбофлебит и тромбозы вен конечностей, заболевание суставов по типу ревматоидного полиартрита, тонзиллита, орхита, поражения нервной системы по типу менингоэнцефалита. Необходимо отметить, что боль и отек в пораженных суставах, т.е. артропатии могут быть первым симптомом заболевания. Этиология синдрома Бехчета окончательно не установлена. Предполагается вирусная природа. Диагностика основывается преимущественно на комплексе клинических признаков. В патогенезе болезни особая роль отводится нарушениям клеточного иммунитета (Теплинская Л.Е. и др., 1994).

Необходимо дифференцировать болезнь от саркоидоза, энцефалита, болезни Крона, синдромов Рейтера и Стивенса-Джонсона и других сходных по клинической картине заболеваний.

Эффективного лечения нет, и нет единой схемы лечения. Применяемое лечение - антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, кортикостероиды, хлористый кальций, переливание одногруппной крови, плазмы, гемотрансфузии дробными дозами, - глобулин, кортикостероиды под конъюнктиву, ретробульбарно и во внутрь, аутогемотерапия, ультразвук, закапывание атропина, дегидротирующая терапия и др. дает лишь временное улучшение. Применяются иммунодепрессанты - циклофосфамид (эндоксан) в дозе 200 мг в сутки внутривенно в течение 10 дней, а затем внутрь до 50-100 мг, как и поддерживающие дозы. Дексаметазон 4,5 мг в сутки в течение 10 дней с постепенным снижением дозы. Продолжительность лечения от 6 месяцев до 2 лет. Хлорамбуцил (лейкеран) - 12 мг в день в течение 2 лет. В случае побочных реакций (легкая алопеция, геморрагический гастрит, лейкопения) препараты следует отменить. Применяется комбинация преднизолона с иммунодепрессантами. Л.А. Канцельсон с соавторами (1984 г.) предлагает схемы, терапевтических комплексов, воздействующих на нарушения микроциркуляции в тканях глаза и метаболических процессов, подавление иммунологического конфликта. Из стероидных препаратов назначают внутрь преднизолон, триамцинолон, дексаметазон, урбазон по схеме, начиная с 40 мг в сутки в перерасчете на преднизолон, снижая дозу на 2,5 мг каждые 7-10 дней и поддерживающие дозы 15-20 мг в сутки в течение 2-6 месяцев. В остром периоде одновременно введение кортикостероидов в субтеноново пространство или ретробульбарно. Из иммунодепрессантов применяли циклофосфамид по 50-100 мг в сутки (курсовая доза 2000 мг), метотрексат по 5 мг, прерывистыми курсами по 5 дней с трехдневным перерывом (всего 5 циклов) и лейкеран по 5-10 мг в сутки. Продолжительность лечения иммунодепрессантами 4-30 недель. В настоящее время в лечении увеитов наибольшее распространение получили цитостатики. Целесообразна комбинация иммуносупрессивной терапии с плазмоферезом и другими экстракорпоральными методами лечения. (Л.А.Катаргина, Л.Т.Архипова, 2004). Из иммуномодуляторов используется левамизол, который восстанавливает функции фагоцитов и Т-лимфоцитов, по 150 мг в сутки в течение 3 дней с перерывами в 4-11 дней (всего 4-8 циклов).

Антибиотики в виде парабульбарных инъекций или назначения внутрь оксацилина, метациклина. Афты рта и половых органов обрабатываются различными антисептическими растворами, смазывают 1% раствором хромовой кислоты.

Саркоидоз или болезнь Бенье-Бека-Шауманна. Это полисистемный гранулематозный процесс неизвестной этиологии. Часто (в 80% случаев) протекает асимптомно. Гранулематоз ограничивается поражениями периферических лимфатических уз­лов, трахеобронхиальных узлов и узлов в корнях легких. Увеит развивается постепенно между 20 и 40 годами жизни. Диагноз труден и может помочь биопсия лимфатических узлов, фолликулов конъюнктивы, слезной железы, подчелюстных лимфатических желез.

Но увеит может протекать как острый негранулематозный процесс с сильной болью и светобоязнью, интенсивной инъекцией глаза. Отмечается отек эндотелия роговицы, небольшое количество роговичных преципитатов, единичные клетки во влаге передней камеры. Позже процесс ухудшается, становится больше отек эндо­телия, увеличивается количество преципитатов. На радужной оболочке у зрачкового края возникают узелки Кеппе (это эпителиоидные и фагоцитарные клетки) и множественные задние синехии. Может развиться бомбаж радужной оболочки с вторичной глаукомой.

Поражается также задний сегмент глаза. В стекловидном теле появляются "снежные комки", сферически зеленовато-белые тельца, иногда цепочки, напоминающие связку жемчужин, которые считаются специфичными для саркоидоза. В сетчатке - перифлебит, отек, при хроническом течении иногда появляются саркоидозные узелки. Как при переднем, так и при заднем увеите бывает неврит с последующей атрофией зрительного нерва, может быть картина застойного диска и тогда надо думать об интракраниальном саркоидозе. Диагностика трудна, она основывается на результатах общих исследований. Если есть трахеобронхиальная лимфоаденопатия, то можно думать, что увеальный процесс саркоидозный. Часто саркоидоз сочетается с нодозной эритемой. Если саркоидоз не подтвержден, то следует поставить реакцию Квейма (внутрикожное введение суспензии лимфатических узлов), основанную на иммунологическом ответе. Может образоваться папула, которую удаляют через 4-6 недель. Если в биоптате обнаруживают гранулемы, подобные таковым у больных саркоидозом, то тест считают положительным. Но этот тест не абсолютен, т.к. положительную реакцию Квейма находят у 50% больных болезнью Крона, может быть позитивная реакция у больных с лимфоаденопатией несаркоидозного характера.

Лечение саркоидоза - применение кортикостероидов в виде: капель, мазей, субконъюнктивально, ретробульбарно, внутрь, внутримышечно, внутривенно. Дозы кортикостероидов подбираются индивидуально, с учетом противопоказаний (диабет, пептические язвы, туберкулез, психическая депрессия) и в дозах не приводящих к системным нарушениям. Диета с низким содержанием натрия, с увеличением содержания щелочных солей. Ежемесячно внутримышечно 40-80 ЕД АКТГ для уменьшения степени подавления функций.

К разновидностям саркоидоза относят синдром Геерфордта, который описал датский офтальмолог Heerfordt в 1909 году, он характеризуется триадой: двусторонним хроническим паротитом, параличом лицевых нервов и увеитом. Болеют чаще взрослые молодого возраста, реже дети от 5 до 15 лет. Женщины болеют чаще мужчин. Заболевание сопровождается лихорадкой. Иридоциклит течет хронически, редко остро. Сопровождается жирными преципитатами, синехиями, гипертензией, помутнением стекловидного тела, высыпанием узелков-гранулем в радужной оболочке, иногда гипопионом. Паротит протекает хронически, безболезненно с сильным уплотнением слюнных желез, не нагнаивается. Если в процесс вовлекаются слезные железы, что бывает редко, напоминает синдром Микулича. Паралич лицевого нерва при синдроме Геерфордта встречается приблизительно в 50% случаев и большей частью двусторонний. Появляется, как правило, после увеличения околоушных желез. При этом заболевании может быть паренхиматозный кератит, эписклерит, хориоидит и редко поражение зрительного, слухового и преддверного нервов. В связи с менингоэнцефалитом наблюдается неврологические расстройства - сонливость, судороги, головная боль. Увеапаротидная лихорадка сопровождается развитием узелков в коже, аденопатией. Биохимические исследования крови почти нормальные, но имеется умеренная эозинофилия.

Диагноз ставится после биопсии лимфатических узлов. Эффективное лечение кортикостероидами, АКТГ, назначают также жаропонижающие, болеутоляющие препараты. Местное лечение, как и других иридоциклитов, увеитов.

Очень трудная форма для диагностики - периферический увеит, так как первичный фокус поражения находится в зоне, недоступной обычным методам диагностики. Встречается чаще у лиц молодого возраста (в 87% случаев до 30 лет). Процесс чаще двусторонний, развивается в плоской части цилиарного тела. Этиология остается неясной. Общепризнанно, что периферический увеит является мультифокальным заболеванием.

Осложнениями периферического увеита являются макулярный отек, ведущий к дегенеративным изменениям макулярной области, задняя отслойка стекловидного тела. В макуле может быть даже полный разрыв сетчатки. Образование грубой пролиферации в базе стекловидного тела вызывает отслойку сетчатки. У части больных повышается ВГД, развивается заднекапсулярная катаракта. Для детей более характерно рецидивирующее течение. Лечение осуществляется с учетом возможной этиологии заболевания. Антибиотики и противопаразитарные препараты применяют, если доказаны боррелиоз, связь увеита с фокальными инфекциями (гайморит, этмоидит), токсоплазмоз, токсокароз и др. При герпесе целесообразно применять противовирусные препраты и интерфероногены. В последние годы для лечения неинфекционных форм периферического увеита стали применяться циклоспорин А и иммуносупрессанты (метотрексат). Местно рекомендуют кортикостероиды. При выраженном макулярном отеке и витреальной реакции стероидные препараты применяются системно. Иногда приходится прибегать к витрэктомии.

Лечение иридоциклитов складывается из местного и общего. Местное лечение: всем больным, независимо от этиологии заболевания применяют инстилляции мидриатиков 1% раствор серно-кислого атропина, 0,25% раствор гидробромистого скополамина и 1% мидриацила, с целью расширения зрачка для предотвращения образования задних синехий, сращения и заращения зрачка, разрыва задних синехий, если они образовались, а также для противовоспали­тельного действия. Если зрачок не расширяется, назначается 1% атропиновая мазь, 0,25 % скополаминовая мазь, комбинация мидриатиков, а также закладывание в конъюнктивальный мешок по Гредлю на 20 минут ватного фитилька, смоченного раствором адреналина 1:1000 и раствором 2% кокаина или введение раствора адреналина 1:1000 субконъюнктивально в количестве 0,2-0,3 мл. Число закапываний мидриатиков определяется их действием на зрачок. Зрачок должен быть максимально расширен. При назначении атропина надо иметь в виду, что он способствует повышению внутриглазного давления. Поэтому сначала лучше назначить другой мидриатик. При частом и длительном закапывании атропина нужно следить за общим состоянием больного, т.к. возможно отравление. Первым признаком отравления атропином является ощущение су­хости во рту и носоглотке. В этих случаях лучше атропин отменить и заменить его другим мидриатиком. При увеитах показано также назначение инстилляции кортикостероидов; введение их под конъюнктиву или ретробульбарно. Инстилляция проводится 4-6 раз в сутки, введение под конъюнкти­ву по 0,2-0,3 мл через день или ежедневно числом 6-10. Ретробульбарно инъекции кортикостероидов применяют через день по 0,3-0,5 мл в течение 7-10 дней. Местно широко применяется также физиотерапевтические процедуры: электрофорез с мидриатиками, кортикостероидами, 2% раствором хлористого кальция, антибиоти­ками (пенициллин, стрептомицин 1:1000, тетрациклин 1%, биомицин 0,5% и др. Электрофорез с 2% раствором пирамидона, 2% раствором салицилового натрия, экстрактом алоэ. Последний для лечения последствий увеита. Применяют также ферменты химотрипсин в растворе 2,5 мг в 10 мл дистиллированной воды, трипсин 0,5-1%, раствор лидазы 16 ЕД в 10 мл дистиллированной воды.

Многие авторы в местном лечении увеитов и их последствий отдают предпочтение папаину - энзиму растительного происхождения, который применяют в виде субконъюнктивальных инъекций, 1-2 мг препарата в физиологическом растворе в комбинации через 6 часов с 0,1 раствором адреналина в количестве 0,3 мл. Всего инъекций от 1 до 5-15, или в виде электрофореза с папаином. Общее лечение зависит от этиологии заболевания. Общие средства применяют вместе с десенсибилизирующими, общеукрепляющими, противовоспалительными, стимулирующими, иммунотерапией и курортоклиматическим лечением. Общей задачей при лечении всех иридоциклитов является снятие болей. Из общих средств применяются сульфаниламиды с более широким спектром дейст­вия, различные антибиотики, под контролем внутрикожной реакции для проверки чувствительности к антибиотикам. Показано внутримышечное введение хлористого кальция в 0,25% растворе по оп­ределенной схеме (к 2 мл в первый день прибавлять ежедневно по 1 мл до 10 дня, затем 10 мл в течение 10-20 дней). Показано применение внутрь димедрола, пипольфена, супрастина, бутадиона, тавегила, реопирина, кларитина.

Для снятия болей, кроме анальгезирующих средств применяются перивазальные новокаиновые блокады, сухое тепло (противопоказано при туберкулезном увеите), медицинские пиявки на висок, горячие ножные ванны. В случаях ревматоидного и ревматического артритов, показан кратковременный прием преднизолона внутрь по определенной схеме: первые 5 дней по 2 таблетки 4 раза в день, последующие 5 дней по 1 таблетке 3 раза в день, затем 5 дней - 2 раза, 5 дней - 1 раз в день, 5 дней по 1/2 - 1 раз в день. Полезны приемы внутрь и внутримышечно витаминов (A, В₁, В₆, B₂, С, В₁₂), повторные гемотрансфузии дробными дозами (50-70 г 1 раз в неделю).

Лечение больных метастатическими увеитами туберкулезной этиологии должно проводиться в зависимости от активности глазного очага и реактивности организма больного. Очень важна санация локального очага инфекции (зубов, миндалин, придаточных пазух носа, болезней мочеполовых органов, дегельминтизация и др.).

Сифилитические увеиты лечатся в венерологическом диспансере. В случае, если увеиты осложняются вторичной глаукомой и не удается снизить тонус консервативным путем, с целью сохране­ния зрения предпринимается оперативное вмешательство независимо от этиологии и стадии увеита. За больными, перенесшими увеит необходимо систематическое наблюдение с целью проведения повторных курсов противорецидивного лечения, а также для наблюдения за состоянием внутриглазного давления, которое может повышаться и в отдаленном периоде.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1464 | Нарушение авторских прав