АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Источники ошибок и их предупреждение при брюшностеночном чревосечении

Опасность манипуляций в ране, при обильном развитии жировой клетчатки. Обилие жировой клетчатки при послойном разрезе стенки и ее зашивании затрудняет действия хирурга и создает неясность в области операционного поля. Поэтому после рассечения кожи и подкожножировой клетчатки рану необходимо раздвигать тупыми широкими крючками, обеспечивая хороший ее обзор. При зашивании апоневроза следует четко определять края его разреза, захватив их зажимами в верхнем и нижнем углах раны. Предбрюшинная клетчатка у тучных женщин может быть принята за сальник и при попытках ее отделения можно подрыть брюшину и вызвать кровотечение из нижней надчревной артерии. Если же при вскрытии брюшины сальник, ранее подхваченный пинцетами вместе с брюшиной или спаянный с ней, принимают за предбрюшинный жир и продолжают его рассекать, то брюшине при этом наносится значительная травма. Знание анатомии и последовательное рассечение поперечной фасции, отодвигание в сторону от средней линии жировой клетчатки позволяют обнажить брюшину и вскрыть ее под контролем зрения. Нередко у тучных женщин брюшина очень тонкая и рвется при потягивании ее зажимами или прорезается при наложении швов. Поэтому необходимо обращаться с брюшиной бережно и не тянуть ее сильно в направлении от пупка к лону, учитывая, что подвижность брюшины у пупка более ограничена, чем в нижнем отделе раны.

Опасность манипуляций при слишком тонких брюшных покровах. У истощенных женщин брюшная стенка может быть резко истончена. Во время беременности ширина белой линии увеличивается с 2 до 9 см. У многорожавших женщин нередко имеется такое расхождение прямых мышц живота, что при разрезе их нельзя увидеть; апоневроз резко атрофирован, тонкий и дряблый. При подобных анатомических изменениях и резком истончении брюшной стенки хирург первым же разрезом может не только сразу вскрыть все слои брюшной стенки, но и поранить кишки, сальник или высоко расположенный мочевой пузырь. Если тонкая брюшная стенка натянута над большой кистомой или другой опухолью, то при первом разрезе может быть вскрыта полость кистомы и ее содержимое попадет в брюшную полость, загрязняя ее или способствуя диссеминации злокачественных элементов опухоли. Поэтому при тонких брюшных покровах необходимо соблюдать большую осторожность при разрезе всех слоев.

Повреждение кишечника или сальника при вскрытии брюшины. Когда брюшину берут в складку перед ее вскрытием, можно захватить стенки кишки или сальник и при разрезе брюшины их повредить или даже вскрыть просвет кишки. Чтобы этого не произошло, хирург захватывает анатомическим пинцетом небольшую складку брюшины и приподнимает ее вверх; после этого ассистент захватывает такую жескладку напротив. Затем хирург отпускает взятую им в пинцет брюшину, вновь захватывает и приподнимает ее. После этого то же проделывает ассистент. При подобной манипуляции захваченные вместе с брюшиной кишки или сальник соскальзывают и при разрезе брюшины не повреждаются. Можно также перед разрезом складки брюшины, приподнятой между пицетами, прощупать ее пальцами. Следует учитывать, что и при наложении зубчатых зажимов на кровоточащий сосуд предбрюшинной клетчатки может быть захвачена стенка кишки и на серозной ее оболочкепоявляются следы повредивших ее зубчиков.

Если повреждена кишка без вскрытия ее просвета, накладываются швы, восстанавливающие целость кишечной стенки. При вскрытии просвета поврежденную петлю кишки выводят из брюшной полости и зашивают по всем правилам хирургии. При ранении сальника в разрез может попасть кровеносный сосуд и тогда надежный гемостаз является необходимым мероприятием.

Из всего сказанного ясно, что даже при сомнении в повреждении кишки или сальника необходимо их тщательно осмотреть, а обнаружив повреждение — принять необходимые меры.

Опасности при сращениях брюшной стенки с органами брюшной полости. Сращения обычно наблюдаются у женщин, перенесших ранее лапаротомию или воспалительные процессы в брюшной полости, при злокачественных процессах яичников, наружном эндометриозе. При повторных лапаротомиях, особенно осложнившихся инфекцией, разрез кожи и клетчатки следует делать большего размера, чтобы начинать вскрывать апоневроз и брюшину в верхнем углу раны, где ткани не изменены. При наличии послеоперационной грыжи под кожей и клетчаткой оказывается брюшина с лежащими или сращенными с ней кишечными петлями.

Если брюшина патологически изменена, утолщена или плотно спаяна с кишечником, приподнять ее пинцетом не удается. Брюшину следует рассекать лишь там, где она подвижна, что чаще бывает в верхнем отрезке раны. После того как найден свободный от сращений доступ в брюшную полость и брюшина вскрыта, осторожно под контролем зрения увеличивают разрез, постепенно и бережно отделяя острым и тупым путем с гидравлической препаровкой сращенные петли кишок и сальник. Сальник можно рассечь между двумя лигатурами, если он не отделяется и мешает доступу в брюшную полость. Если при отделении кишечных петель произошло повреждение их стенок, необходимо наложить швы или произвести другие вмешательства, зависящие от степени повреждения. Поэтому гинеколог должен владеть техникой кишечного шва и, если нужно, произвести резекцию кишки и наложить боковой анастомоз или конец в конец.

Повреждения мочевого пузыря могут наблюдаться при его переполнении, если верхушка пузыря высоко поднята опухолями матки и придатков или сращена с передней брюшной стенкой. Обязательным профилактическим условием является опорожнение мочевого пузыря непосредственно перед операцией. Вскрытие брюшины следует начинать ближе к пупку и разрез продолжать по направлению к симфизу под. контролем зрения, а в сомнительных случаях — при пальпации верхушки пузыря. Иногда мочевой пузырь разрезают вместе с брюшиной при излишней торопливости и в погоне за быстротой операции, забывая о сказанном выше. При повреждении пузыря накладываются швы. Незамеченное повреждение мочевогопузыря приводит к тяжелым осложнениям.

Другие осложнения. При введении раздвижного брюшного зеркала может быть ущемлена петля кишки, что при незамеченном осложнении может привести к необходимости резекции ущемленного отрезка. С целью предупреждения ущемления кишки или сальника при введении зеркала края раны следует приподнять, а раздвинув зеркало, — проверить, нет ли ущемления кишки. Если это произошло, следует уменьшить раздвижение зеркала и вывести ущемленную часть кишки или сальника, которые при этом обычно еще не успели пострадать. При введении зеркала над лоном ложка может пройти между брюшиной и брюшной стенкой, что приведет к обширной отслойке брюшины и вскрытию cavum Retzii. Во избежание подобной ошибки необходимо вводить ложкообразное зеркало так, чтобы захватить и брюшину. Профилактикой подобного осложнения является также подшивание брюшины к краям лапаротомной раны в нижнем углу.

Повреждение кишки при зашивании разреза брюшной стенки может произойти при вздутии кишечных петель или выпирании их в рану при плохом обезболивании. Поэтому зашивание брюшины следует производить осторожно, приподнимая края разреза наложенными на них зажимами и защищая кишечные петли с помощьюпальцев левой руки хирурга или инструмента («подошвы» и др.). Обезбо ливание при заживании брюшины должно быть полноценным. При зашивании помощник, затягивая швы, все время проверяет, не подцепилась ли стенка кишки или сальник.

Необходимо учитывать, что иглой можно проколоть кишку, подшивая мышцу к апоневрозу у белой линии, если вколы иглы делать неосторожно и глубоко.

Оставление инструментов и операционного материала в брюшной полости является тяжелым осложнением, которое может быть предотвращено при соответствующей организации работы в процессе подготовки к операции, при ее проведении и неослабном внимании персонала на протяжении всего оперативного вмешательства.

Оставление в брюшной полости салфетки, полотенца или инструмента обычно является несчастной случайностью при недостаточном внимании персонала в силу разных причин. К ним относятся такие осложнения при операции, как сильное, с трудом останавливаемое кровотечение, разрыв опухоли, содержимое которой опасно для здоровья больной, и т. п.; спешка во время экстренных операций, когда больной угрожает смертельная опасность; нарушение душевного равновесия у хирурга вследствие служебных и бытовых коллизий, приводящее к притуплению бдительности и рассеянности во время операции.

Совершенно непростительно, когда оставление инородных тел связано с самонадеянностью и чрезмерной уверенностью хирурга и операционной сестры, не обеспечивающих соответствующей организации работы в операционной и не уделяющих внимания мероприятиям, предупреждающим оставление инородных тел в брюшной полости.

Мероприятия эти таковы.

1. Большие марлевые салфетки и инструменты всегда сосчитываются операционной сестрой перед стерилизацией и при выкладывании на инструментальный столик в процессе подготовки к операции. Набор инструментов должен быть стандартным и список его прикрепляется к шкафу для инструментов. Если возникает необходимость в добавлении зажимов, то их берут десятками. Большие марлевые салфетки связываются по 10 штук. Количество небольших полотенец, выложенных на стол сестры, также точно подсчитывается.

2. Салфетки или полотенца вводят в брюшную полость не более чем на ²/з их длины и на концы накладывают крепкие длинные зажимы типа Микулича, прицепляют металлические кольца и т. п.

Мнение о том, что опасность оставить в брюшной полости плотенце меньше, чем марлевую салфетку, правильно только в известной степени.

3. Во время операции после вскрытия брюшной полости кровь выбирают только тупфером, зажатым в крепкий корнцанг, причем в корнцанг или щипцы захватывают только один тупфер и при загрязнении его передают сестре вместе с корнцангом. Если в порядке исключения для вытирания крови или другой жидкости пользуются большими салфетками, то сестра строго следит за их удалением или прикрепляет к ним зажимы.

4. В брюшной полости необходимо оставлять при операции меньше зажимов, перевязывая каждый перерезанный сосуд или связку. Использованные инструменты передают сестре или она сама их удаляет, чтобы они не накапливались вокруг операционной раны. Все запасные инструменты должны находиться только на столе у операционной сестры, которая и подает их по мере надобности.

5. Перед зашиванием брюшной полости сестра сосчитывает инструменты, большие марлевые салфетки (чистые и использованные) и полотенца, сообщая о результатах хирургу. Всегда нужно придерживаться следующего правила: брюшная полость может быть закрыта только при полной уверенности в том, что в ней ничего не оставлено.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 427 | Нарушение авторских прав