АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Синдром белковой патологии. Этот синдром является третьим важнейшим клиническим и диаг­ностическим синдромом при миеломной болезни и обусловлен ги­пер-продукцией плазматическими

Прочитайте:
  1. D. Передменструальний синдром
  2. DIDMOAD - синдром
  3. E. ДВС-синдрома
  4. HELLP – синдром
  5. HELLP-синдром
  6. I раздел — локализация очага поражения, синдром
  7. I. Острый нефритический синдром (острый гломерулонефрит)
  8. I. Синдромы поражения коры головного мозга.
  9. II. Наследственные формы патологии
  10. II. Нефротический синдром

Этот синдром является третьим важнейшим клиническим и диаг­ностическим синдромом при миеломной болезни и обусловлен ги­пер-продукцией плазматическими (миеломными) клетками парапротеинов - патологических иммуноглобулинов или белка Бенс-Джонса (легких цепей иммуноглобулинов).

Синдром белковой патологии имеет следующие клинико-лабораторные проявления:

- гиперпротеинемия -содержание общего белка в крови возрастает, как правило, выше 90-100 г/л и достигает в некоторых случаях 150-180 г/л. Гиперпротеинемия обусловлена гиперглобулинемией, количество альбуминов в сыворотке крови сни­жается. Гиперпротеинемией объясняются жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, резкое увеличение СОЭ, спонтанная агглютинация эритроцитов (образование «монетных столбиков»
в мазке крови);

- снижение содержания в крови нормального γ-глобулина;

- наличие М-компонента (градиента) на электрофореграмме белков сыворотки крови в виде четкой интенсивной гомогенной полосы, располагающейся в области γ-, β-, реже α2-глобулиновой фрак­ции; при миеломе Бенс-Джонса М-градиент обычно отсутствует. Для количественного определения классов секретируемого плазматическими клетками парапротеина применяют метод иммуноэлектрофореза белков сыворотки крови с использованием моно­специфических иммунных сывороток против отдельных классов и типов легких и тяжелых цепей. Иммуноэлектрофорез позволяет также определить количество нормальных иммуноглобулинов и
величину опухолевой массы. В этих же целях может применяться метод радиальной иммунодиффузии. В типичных случаях миеломной болезни обычно увеличен уровень какого-либо одного класса иммуноглобулинов и в то же время сни­жено содержание иммуноглобулинов других классов. При снижении содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов G, А, М и одновременном присутствии М-градиента в моче и отсутствии его на электрофореграмме белков сыворотки крови следует думать о миеломе Бенс-Джонса (болезни легких цепей). В зависимости от класса секретируемого парапротеина различают несколько иммунохимических вариантов миеломы. Наиболее часто встречающимися иммунохимическими вариантами являются G- (уровень моноклонального IgG обычно > 35 г/л) и А-миелома (уровень моноклонального IgA в крови обычно > 20 г/л). Именно эти варианты обусловливают типичную клиническую картину миеломной болезни. Варианты D, Ε, Μ яв­ляются редкими вариантами, имеют некоторые особенности кли­нического течения, о чем сказано ниже. У некоторых больных в крови могут определяться моноклональные криоглобулины - холодовые антитела, реципитирующие при низ­кой температуре (ниже 37°С). Клинически криоглобулинемия про­является холодовой крапивницей, акроцианозом, феноменом Рейно, трофическими изменениями конечностей;

- стойкая протеинурия, обусловленная наличием в моче патологи­ческих иммуноглобулинов или избыточной секрецией моноклональных легких цепей иммуноглобулинов (белковое тело Бенс-Джонса). Легкие цепи обнаруживаются с помощью теплового теста - моча мутнеет при подогревании до 60°С за счет белка, при дальнейшем нагревании помутнение исчезает. Тепловая проба имеет низкую чув­ствительность и позволяет определить белок Бенс-Джонса при уровне экскреции легких цепей выше 1 г/сутки. Поэтому для достоверного выявления белка Бенс-Джонса необходимо производить электро­форез белков мочи и сравнивать полученные данные с электрофореграммой белков сыворотки крови. При наличии белка Бенс-Джонса (легких цепей иммуноглобулинов) на электрофореграмме мочи появляется гомогенная полоса (М-градиент), не совпа­дающая с М-градиентом сыворотки крови. Для определения типа белка Бенс-Джонса производится иммуноэлектрофоретическое ис­следование.

Следует учесть, что легкие цепи иммуноглобулинов в небольшом количестве могут обнаруживаться в моче при туберкулезе, вторич­ном амилоидозе, системных аутоиммунных заболеваниях. Однако при названной патологии в моче присутствуют одновременно лег­кие цепи обоих типов — к и λ, в то время как при миеломной болезни - только моноклональные легкие цепи к или λ. Необходимо указать, что моноклональные легкие цепи в моче об­наруживаются не только у больных с миеломой Бенс-Джонса, но и в 50-60% случаев при G- и А-миеломе и практически у всех больных с D-миеломой. Белок Бенс-Джонса (легкие цепи имму­ноглобулинов) проникает в канальцы почек, вызывает поврежде­ние канальцевого эпителия, инфильтри-рует интерстициальную ткань почек, что приводит к их склерозированию и развитию хро­нической почечной недостаточности. Установлено, что поврежде­ние почек тяжелее и продолжительность жизни ниже при выделе­нии с мочой λ-цепей;

- развитие амилоидоза наблюдается у 15% больных миеломной бо­лезнью. Установлено, что в основе амилоидоза лежат монокло­нальные легкие цепи иммуноглобулинов. Амилоидоз может быть локальным или системным. Амилоид откладывается в органы и ткани, богатые коллагеном (мышцы, околосуставные сумки и близлежащие мягкие ткани, кожу, сухожилия, суставы), вслед­ствие чего появляются участки уплотнения кожи и клиническая симптоматика, имитирующая картину моно- или полиартрита, артроза, периартрита. Отложением амилоида объясняются значи­тельное увеличение губ и языка (макроглоссия) и затруднения при разговоре у многих больных миеломной болезнью. Возможно развитие системного амилоидоза с поражением внут­ренних органов - миокарда (прогрессирующая сердечная недо­статочность), желудочно-кишечного тракта (диспептические расстройства, поносы, синдром мальабсорбции), легких (дыхатель­ная недостаточность вследствие диффузных интерстициальных из­менений), почек, роговицы (слепота). Наряду с этим амилоид­ное поражение печени и селезенки встречается редко. Диагности­ка амилоидоза трудна. Следует учитывать вышеизложенную сим­птоматику. Однако для верификации диагноза необходимо про­изводить биопсию кожи, слизистых оболочек, мышц с последу­ющим окрашиванием биоптатов на амилоид.

Поражение почек при миеломной болезни (миеломная нефропатия) наблюдается у 70-80% больных и является одним из важнейших прогностических факторов. Основными механизмами поражения по­чек являются:

- избыточная экскреция легких цепей иммуноглобулинов, преци­питация их при рН мочи 4,5-6,0, что приводит к повреждению канальцев почек. В связи с малыми размерами легких цепей они легко фильтруются клубочками почек, поступают в большом ко­личестве в канальцы, реабсорбируются в них, поступают в интерстициальную ткань с последующим развитием в ней интерстициального склероза. Большое количество белка в моче приводит к образованию цилиндров, блокирующих просвет многих каналь­цев. В связи с избытком белка происходит также его накопление в гломерулярных и тубулярных мембранах с повреждением и некро­зом стенок канальцев. В норме небольшое количество легких цепей фильтруется клубочками, полностью реабсорбируется в канальцах и расщепляется;

- инфильтрация почек миеломными клетками;

- отложение кристаллов кальция в интерстиции почек при наличии гиперкальциемии, возникающей в связи с поражением костей;

- отложение параамилоида в почках (у 10% больных миеломной болезнью).

В развитии миеломной нефропатии выделяют три стадии.

В I стадии (доклинической) изменений клубочков и почечного интерстиция еще нет, но имеются явления белковой дистрофии эпи­телия почечных канальцев.

Во IIстадии имеются выраженная белковая дистрофия и умерен­ная атрофия части канальцев; изменения клубочков минимальные; в моче определяются белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры.

В III стадии большинство почечных канальцев блокировано бел­ковыми цилиндрами, эпителий канальцев атрофирован, имеется выраженный склероз интерстиция почек, значительно уменьшено количество клубочков, отмечается отложение кристаллов кальция в интерстициальной ткани. Клиническая картина в этой стадии характеризуется симптоматикой прогрессирующей почечной недоста­точности.

Таким образом, для миелоидной нефропатии характерно преж­де всего поражение канальцев почек, клубочки в процесс вовлека­ются позже и поражение их по сравнению с канальцами менее вы­ражено. При развитии амилоидоза поражение клубочков выражено более значительно.

Клиническая картина миеломной нефропатии характеризуется тремя основными синдромами: протеинурией, патологией мочево­го осадка и хронической почечной недостаточностью. Самым пер­вым проявлением миеломной нефропатии является протеинурия. Продолжительное время она остается изолированной. Степень выраженности ее различная и может колебаться от 1 г/сутки до 15 г/ сутки и даже более. Основную массу белков мочи составляют легкие цепи иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса), которые выявляют­ся с помощью тепловой пробы, электрофореза и иммуноэлектро-фореза белков мочи. В то же время в моче, как правило, мало аль­бумина, так как функция клубочков долгое время остается ненарушенной, и почти весь белок мочи представлен легкими це­пями иммуноглобулинов. Несмотря на значительную потерю белка с мочой, нефротический синдром не развивается.

Ранним проявлением поражения канальцев почек является синд­ром де Тони-Дебре-Фанкони. Он обусловлен нарушением реабсорбции в канальцах почек и характеризуется полиурией, глюкозурией, аминоацидурией, фосфатурией, нарушением способности почек подкис­лять и концентрировать мочу (плотность мочи остается низкой, реак­ция мочи обычно щелочная).

Патология мочевого осадка при миеломной нефропатии не явля­ется специфической и характеризуется цилиндрурией (гиалиновые, зернистые, реже - эпителиальные цилиндры). Микрогематурия на­блюдается сравнительно редко и преимущественно у больных с ге­моррагическим синдромом. Выраженная лейкоцитурия появляется при присоединении инфекции мочевыводящих путей.

По мере прогрессирования поражения почек развивается хроничес­кая почечная недостаточность. В ряде случаев течение миеломной нефропатии может осложнить­ся развитием острой почечной недостаточности (ΟΠΗ). Развитию ΟΠΗ способствуют дегидратация (в этих условиях сильнее проявляется нефротоксическое влияние белка Бенс-Джонса), внутривенное введение рентгеноконтрастных веществ. У некоторых больных миеломная нефропатия может сразу проявиться развитием острой анурии вслед­ствие массивного выпадения белковых цилиндров в канальцах и бло­кадой большинства нефронов.

Необходимо обратить внимание на следующие клинические осо­бенности миеломной нефропатии, облегчающие ее диагностику:

- миеломная нефропатия практически никогда не сопровождается развитием нефротического синдрома, несмотря на значительную протеинурию, т.е. для миеломной нефропатии не характерны оте­ки, асцит, гидроторакс, гиперхолестеринемия;

- содержание общего белка в сыворотке крови высокое, альбуми­на - нормальное, несмотря на выраженную протеинурию;поражение почек не сопровождается развитием артериальной гипертензии;

- тяжелая ангиоретинопатия при миеломной нефропатии обычно не развивается. В редких случаях при офтальмоскопии выявляются неравномерное расширение вен, гиперемия, кровоизлияния, бел­ковые преципитаты на глазном дне.


Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 385 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)