АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА

При серологическом обследовании на сифилис применяются реакция Вассермана с тремя антигенами и реакция Колмера. Степень позитивности этих реакций обозначается числом плюсов: «++++» (резко положительная), «+++» (положительная), «++» или «+» (слабоположительная), «±» (сомнительная), «-» (отрицательная). При резко положительных результатах реакций Вассермана и Колмера проводят количественное определение реагинов (по методике Боаса), что позволяет судить об эффективности проводимой терапии и помогает дифференцировать ранний и поздний скрытый сифилис. Снижение титра реагинов свидетельствует о терапевтической эффективности проводимого лечения, а высокий титр реагинов обычно выявляется у больных при раннем скрытом сифилисе.

В связи с большим объемом профилактических обследований и сложностью выполнения КСР в настоящее время широко применяется экспресс-метод серодиагностики сифилиса, который используется в качестве отборочного теста. Реакция ставится с кровью больного.

Для этой цели используется также реакция VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory). При этом берут сыворотку крови больного и липоидный антиген. С помощью VDRL можно получить количественную оценку циркулирующих антител (1:2:4:8:16).

В ряде случаев серологические реакции могут давать ложноположительный результат. Ложноположительные серореакции наблюдаются при малярии, сыпном, возвратном тифе, лепре, бруцеллезе, пневмонии, скарлатине, при злокачественных опухолях, во время менструаций, за 2 недели до родов и в течение 3 недель после родов, после приема алкоголя, жирной пищи, некоторых медикаментов, при хронических пиогенных процессах, болезнях печени и др. С возрастом пациентов количество неспецифических ложноположительных результатов по стандартным серореакциям увеличивается.

Более специфическими реакциями для диагностики сифилиса являются реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) и реакция иммунофлюоресценции (РИФ). С их помощью можно отличить ложноположительные от истинно положительных стандартных серологических реакций, они позволяют выявить больных с поздними формами сифилитической инфекции, протекающей с отрицательными классическими реакциями. Неоценима роль РИБТ при распознавании ложноположительных результатов серологических реакций у беременных, когда необходимо решать вопрос об инфицированности ребенка.

Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Материалом для исследования является сыворотка больного. Сущность реакции заключается в том, что в присутствии иммобилизинов, испытуемой сыворотки и активного комплемента происходит потеря подвижности бледных трепонем. Иммобилизины, относящиеся к иммуноглобулинам класса G, появляются в сыворотке крови больных позднее, чем другие антитела. Поэтому она становится положительной позже, чем стандартные серореакции и РИФ. Оценка реакции производится при иммобилизации до 20% бледных трепонем — реакция считается отрицательной; при иммобилизации от 21 до 50% бледных трепонем — слабоположительной; при иммобилизации от 51 до 100% — положительной. РИБТ положительная у больных с тропическими трепонематозами. Иногда реакция дает ложноположительные результаты при саркоидозе, эритематозе, туберкулезе, циррозе печени, атеросклерозе и др. Процент ложноположительных результатов несколько повышен у пожилых людей.

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Принцип основан на выявлении флюоресцирующих антител, меченных флюорохромом и соединяющихся с соответствующими антигенами. Образовавшийся комплекс хорошо светится в сине-фиолетовых лучах люминесцентного микроскопа. Реакция отличается высокой чувствительностью, сохраняя при этом высокую специфичность. Она становится положительной на 3-4 неделе после заражения сифилисом. Выявляемые с помощью этой реакции антитела относятся к группе иммуноглобулинов А.

Реакцию ставят в нескольких модификациях: РИФ-10, РИФ-200, РИФ-аЬс. Первая реакция считается более чувствительной, две последние — более специфическими. Поэтому РИФ-10 назначается для ранней диагностики сифилитической инфекции, РИФ-200 — в распознавании неспецифических результатов КСР, а также для диагностики других форм заболевания, в том числе и скрытого сифилиса. Главными достоинствами реакции иммунофлюоресценции с абсорбцией с бледной трепонемой являются ее довольно высокие специфичность и чувствительность, а также быстро наступающая реактоспособность.

Антигеном для данной реакции служит взвесь бледных трепонем из пораженных сифилисом яичек кролика, фиксированная ацетоном на предметном стекле. Могут быть использованы лиофилизированные бледные трепонемы, суспендированные в изотоническом растворе натрия хлорида. Инактивированную сыворотку инкубируют с сорбентом (трепонемы Рейтера) для абсорбирования неспецифических групповых антител. Дальнейший ход реакции ведется по методике РИФ.

Реакция иммунного прилипания бледных трепонем (РИПБТ). Она основана на способности вирулентных тканевых трепонем, сенсибилизированных сывороткой больного сифилисом, в присутствии комплемента и эритроцитов прилипать к поверхности последних. При центрифугировании смеси с эритроцитами прилипшие бледные трепонемы выпадают в осадок и исчезают из надосадочной жидкости. РИП применяют при диагностике форм сифилиса, когда на основании данных анемнеза, клиники, результатов КСР не удается подтвердить диагноз заболевания, при дифференцировании неспецифических результатов КСР, при контрольном наблюдении после окончания лечения. По специфичности и чувствительности РИПБТ близка к РИБТ и РИФ.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Принцип метода состоит в том, что формализированные тонизированные бараньи эритроциты соединяются с экстрактом из патогенных бледных трепонем и образовавшийся комплекс фиксируется на эритроцитах. Он представляет собой корпускулярный антиген. При взаимодействии его с гомологичными антителами создается иммунный комплекс, который вызывает агглютинацию эритроцитов.

Клиническая оценка серологических реакций. Микрореакции преципитации (МРП) с кардиолипиновым антигеном применяются как отборочные при массовых обследованиях (исключая беременных и доноров) для экспресс диагностики. Они могут давать ложноположительные и отрицательные результаты при активных формах сифилиса. Поэтому для окончательного решения вопроса лица с положительными результатами микрореакций подлежат обследованию с использованием КСР, РИФ и РИБТ. Микрореакции преципитации в количественном разведении (1:2:4:8:16 и т. д.) в серологических и клинических лабораториях делает специально обученный лаборант под строгим контролем заведующего лабораторией.

Реакция Вассермана с липоидным антигеном становится положительной на 5-6 неделе после заражения у 25-60%, на 7-8 неделе — у 75-98% и на 9-10 неделе — у 100% больных. Несколько раньше она становится положительной с кардиолипиновым и трепонемным антигенами. В эти же сроки выявляется положительная МРП с кардиолипиновым антигеном.

При вторичном сифилисе стандартные серологические реакции и МРП положительны в 100% случаев с более высоким титром реагинов при вторичном свежем сифилисе. При злокачественном течении сифилиса и у единичных истощенных больных серологические реакции иногда отрицательные.

При третичном сифилисе с активными проявлениями стандартные серологические реакции положительны у 65-70% больных, при поздних формах сифилиса внутренних органов и нервной системы — у 50-80%, при прогрессивном параличе — у 100%. При подозрении на позднее проявление сифилитической инфекции на фоне отрицательных результатов классических серологических реакций больные обследуются с помощью РИБТ и РИФ или проводится пробное лечение. Оценка результатов его дается после двух-трех и более курсов лечения. Необходимо учитывать также возможность развития неспецифических ложноположительных реакций.

В связи с особенностями реактивности организма новорожденных в первые дни жизни КСР могут быть отрицательными, несмотря на наличие сифилиса. Поэтому серологические исследования следует проводить не ранее 10-12 дня жизни. У ребенка, рожденного матерью, получившей полноценное лечение, возможен пассивный перенос реагинов и специфических антител, определяемых РИФ и РИБТ. У здорового ребенка титр реагинов и специфических антител постепенно снижается и ко 2-5 месяцу реагины, а к 5-7 месяцу специфические антитела постепенно исчезают. В тех случаях, когда реакция Вассермана, РИФ, РИБТ остаются положительными более длительное время, имеются основания для диагностики скрытого раннего врожденного сифилиса. У больных ранним врожденным сифилисом серологические реакции положительны почти в 100% случаев, поздним врожденным сифилисом — в 75-80% случаев, паренхиматозным кератитом — в 100%.

РИФ становится положительной при первичном сифилисе значительно раньше, чем реакция Вассермана. В 87% случаев она положительна у больных первичным серонегативным сифилисом и в 100% — первичным серопозитивным. Однако диагноз первичного серопозитивного сифилиса ставят только при отрицательных стандартных серологических реакциях в течение всего курса лечения при исследованиях крови, производимых один раз в 5-7 дней.

При вторичном периоде сифилиса РИФ положительна в 100% случаев, при третичном активном сифилисе и других формах позднего сифилиса — в 94-100%, при раннем и позднем врожденном сифилисе — в 100% случаев. В последнее время для диагностики врожденного сифилиса в первые месяцы жизни используется 19S IgM РИФ-abc. Так как через плаценту возможен лишь перенос IgG с молекулярной массой 5300, IgM с молекулярной массой 70 000, как правило, через плаценту не проникает. Следовательно, положительная 19S IgM РИФ-abc свидетельствует о том, что ребенок болен.

РИБТ при первичном серонегативном сифилисе отрицательна, при первичном серопозитивном положительна в 20-30% случаев, при вторичном периоде — в 100%, при третичном активном и всех других формах положительна в 94-100% случаев, при раннем и позднем врожденном сифилисе — в 100% случаев.

Скорость негативации серологических реакций под влиянием проводимого лечения зависит от стадии заболевания, реактивности организма и эффективности терапии. При непрерывных и ускоренных методах лечения заразных форм сифилиса, включая ранний скрытый, негативация стандартных серологических реакций у большинства больных происходит к концу лечения либо в основном в первые 1-5 месяцев наблюдения. У 25% больных свежим и рецидивным сифилисом негативация РСК с кардиолипиновым антигеном отмечается на 6-12 месяце и у 25% больных рецидивным и ранним скрытым сифилисом — на 13-18 месяце наблюдения. Негативация РИФ и РИБТ происходит спустя 2-5 лет после проведенного лечения соответственно у 70-92% и 80-97% больных.

У больных поздними формами приобретенного и врожденного сифилиса, несмотря на полноценное лечение, негативация стандартных серореакций, РИФ и РИБТ происходит у небольшого процента больных.

Исследование спинномозговой жидкости. Согласно инструкции по лечению и профилактике сифилиса, исследование спинномозговой жидкости необходимо проводить до лечения у больных ранним и поздним скрытым сифилисом при наличии клинических поражений нервной системы, а также при скрытых и поздних формах нейросифилиса. Ликворологические обследования при снятии с учета проводятся пациентам, лечение которых было начато по поводу раннего и позднего нейросифилиса; лицам, у которых в процессе клинико-серологического контроля появились какие-либо клинические проявления специфического поражения нервной системы; лицам с серологической резистентностью, сохраняющейся к концу срока клинико-серологического наблюдения.

Спинномозговую жидкость для исследования получают путем поясничного прокола между III и IV или IV и V поясничными позвонками при помощи длинных тонких пункционных игл (диаметром от 0,4 до 0,8 мм и длиной 10-12 см). Ликвор по 3-4 мл собирают в две стерильные пробирки (не более 8-10 мл). Необходимо следить, чтобы жидкость вытекала из канюли каплями (20-40 капель в минуту). Если жидкость после извлечения мандрена из иглы вытекает струей, то надо незамедлительно ввести мандрен обратно на небольшую глубину с целью регулировки скорости вытекания жидкости. Если первые капли ликвора окрашены кровью, следует изменить положение иглы (продвинуть глубже или слегка вытянуть). Затем прозрачную жидкость собирают в другую пробирку (порция ликвора с примесью крови не исследуется).

После пункции место прокола обрабатывают 3-5% йодной настойкой и накладывают стерильную повязку. Чтобы предупредить осложнения, больного укладывают на кровать животом вниз (ножной конец кровати приподнимают на 20-30 см). Спустя 3-4 ч ему разрешают повернуться набок. Постельный режим соблюдается 24-48 ч. Больному рекомендуется обильное питье и голод в течение 6-8 ч после пункции.

Одну порцию собранной спинномозговой жидкости (3-4 мл) направляют в клинико-биохимическую лабораторию для исследования цитоза, содержания белка, постановки глобулиновых (Панди, Нонне-Аппельта, Вейхбродта или Таката-Ара) и коллоидных (Ланге или парафиновой) реакций. Вторую порцию ликвора (3-4 мл) отправляют в серологическую лабораторию для проведения реакции Вассермана с кардиолипиновым и трепонемным антигенами, РИФ и РИБТ.

Результаты ликворологического исследования оцениваются по шкале Робустова, дополненной последними данными о РИФ и РИБТ со спинномозговой жидкостью. Согласно этой классификации, различают четыре степени изменений спинномозговой жидкости у больных сифилисом.

I степень — незначительные изолированные или комбинированные изменения спинномозговой жидкости. Изменения спинномозговой жидкости считаются незначительными, когда определяются: цитоз более 8 клеток в 1 мм³ белок свыше 0,33%, реакции Нонне-Аппельта «++», реакция Панди «+++», реакция Ланге больше двоек или одна тройка, RW слабоположительна, РИФ положительна. Если обнаруживается одно из таких изменений, говорят об изолированных изменениях ликвора, если же два — о комбинированных. Чаще всего они выявляются до лечения у больных первичным и вторичным сифилисом, сосудистым нейросифилисом, у некоторых больных, недавно закончивших лечение нейросифилиса, а также у отдельных обследуемых после контрольного срока наблюдения.

II степень — значительные изменения ликвора при отрицательных результатах RW и РИБТ. Отмечается белково-клеточная диссоциация (цитоз в пределах нормы или слегка повышен, количество белков резко повышено, глобулиновые коллоидные реакции положительны) или клеточно-белковая (плеоцитоз и незначительное повышение белка, реакции Панди и Нонне-Аппельта слабо положительны или отрицательны). Такие изменения чаще обнаруживаются у больных различными клиническими формами сифилитического менингита, менинговаскулярным сифилисом.

III степень — резкие изменения спинномозговой жидкости (клеточно-белковая или белково-клеточная диссоциация, глобулиновые реакции чаще положительны) и положительные результаты RW, РИБТ и РИФ. Определяется у больных запущенным ранним скрытым или острым ранним сифилитическим менингитом, менинго-васкулярным сифилисом, поздним мезенхимальным нейросифилисом и у некоторых больных спинной сухоткой.

IV степень — паралитический тип изменений спинномозговой жидкости: высокий плеоцитоз или большое содержание белка, глобулиновые реакции, RW, РИФ, РИБТ положительны, кривая Ланге паралитического типа. Такие изменения ликвора наиболее характерны для больных прогрессивным параличом, табопараличом, в меньшей степени — для больных спинной сухоткой и в еще меньшей — для больных поздним мезенхимальным нейросифилисом.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ [1]

Специфическое лечение назначается больному сифилисом после установления диагноза. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, обнаружения возбудителя заболевания (при соответствующих клинических проявлениях) и результатов серологического исследования (КСР, РИФ и в большинстве случаев РИБТ).

Могут использоваться и такие специфические тесты подтверждения диагноза, как иммуноферментный анализ (ИФА), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА).

Превентивное лечение назначают с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными заразными формами сифилиса.

Профилактическое лечение проводят беременным, болеющим или болевшим сифилисом, и детям, рожденным такими матерями.

Пробное лечение можно назначить при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата, когда нет возможности подтвердить диагноз убедительными лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет исключить возможность сифилитической инфекции.

Больные гонореей с невыявленным источником заражения подлежат превентивному противосифилитическому лечению в случае невозможности установления за ними диспансерного наблюдения (бомжи, бродяги и т. п.). Если у такого больного имеется постоянное место жительства и работы, то превентивное лечение против сифилиса ему не проводится, но после лечения гонореи он должен находиться на клинико-серологическом наблюдении в течение 3 месяцев.

Каждый больной сифилисом проходит в стационаре тщательное клинико-лабораторное обследование. Исследование спинномозговой жидкости с диагностической целью проводится пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы, а также при скрытых и поздних формах сифилиса.

При лечении в стационаре больному сифилисом необходимо проведение общих анализов крови и мочи 1 раз в 10 дней, исследование КСР 1 раз в 10-14 дней, а при сифилисе первичном серонегативном и превентивном лечении — 1 раз в 5 дней. Диагноз первичного серонегативного сифилиса ставится на основании анамнеза, клинических признаков, обнаружения бледной трепонемы в отделяемом твердого шанкра или в пунктате регионарного бубона, отрицательных результатов КСР без учета РИФ и реакции Колмера. Если в КСР получен однократно слабоположительный результат, то устанавливается диагноз первичного серопозитивного сифилиса. Окончательный диагноз первичного серонегативного сифилиса может быть поставлен только при выписке больного из стационара.

При резкоположительных результатах исследования КСР и РИФ должно проводиться обязательное определение титра реагинов.

До начала лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости препаратов пенициллина (или других антибиотиков) в прошлом и сделать соответствующую запись в историю болезни, например: «указаний на переносимость пенициллина в анамнезе нет». Кроме того, за 30 минут до первой инъекции пенициллина, а также перед каждой инъекцией дюрантных препаратов (например, бициллина-3) следует назначать по 1 таблетке одного из антигистаминных средств.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1261 | Нарушение авторских прав