АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА

Для ус­та­но­в­ле­ния ди­аг­но­за не­об­хо­ди­мы, кро­ме спе­ци­аль­ных дан­ных анам­не­за и объ­е­к­тив­но­го об­сле­до­ва­ния боль­но­го, ла­бо­ра­тор­ные ме­то­ды ис­сле­до­ва­ния: ба­к­те­ри­о­ско­пи­че­с­кое ис­сле­до­ва­ние; се­ро­ло­ги­че­с­кие ис­сле­до­ва­ния кро­ви; ис­сле­до­ва­ние спин­но­моз­го­вой жид­ко­сти.

Ба­к­те­ри­о­ско­пи­че­с­кое ис­сле­до­ва­ние. Наи­бо­лее убе­ди­тель­ным до­ка­за­тель­ст­вом тре­по­нем­ной при­ро­ды за­бо­ле­ва­ния яв­ля­ет­ся пря­мая ви­зуа­ли­за­ция тре­по­нем. В на­стоя­щее вре­мя ме­тод тём­но­поль­ной мик­ро­ско­пии для вы­яв­ле­ния под­виж­ных тре­по­нем ши­ро­ко при­ме­ня­ет­ся в ди­аг­но­сти­ке.

При пер­ви­ч­ном си­фи­ли­се на блед­ную тре­по­не­му ис­сле­ду­ют от­де­ля­е­мое эро­зив­но-яз­вен­ных па­пу­лёз­ных эле­мен­тов в об­ла­с­ти по­ло­вых ор­га­нов, по­ло­с­ти рта, в пун­к­та­те из ре­ги­о­нар­ных лим­фа­ти­че­с­ких уз­лов. При вто­ри­ч­ном си­фи­ли­се ис­поль­зу­ет­ся ма­те­ри­ал из раз­ли­ч­ных по­ра­же­ний ко­жи и сли­зи­стых обо­ло­чек. Для диагностики врожденного сифилиса может быть использована амниотическая жидкость.

При ми­к­ро­ско­пи­че­с­ком ис­сле­до­ва­нии блед­ные тре­по­не­мы име­ют вид тон­кой спи­ра­ли с 8-12 рав­но­мер­ны­ми за­вит­ка­ми. В тём­ном по­ле зре­ния мо­ж­но на­блю­дать по­сту­па­тель­ное вра­ще­ние тре­по­не­мы во­к­руг оси, ро­та­ци­он­ное и сги­ба­тель­ное. Ва­ж­ным при­зна­ком яв­ля­ет­ся из­лом в сред­ней ча­с­ти (“при­гла­жен­ный утю­гом”), что от­ли­ча­ет воз­бу­ди­те­ля си­фи­ли­са от дру­гих тре­по­нем.

При от­ри­ца­тель­ных ре­зуль­та­тах ми­к­ро­ско­пи­че­с­кое ис­сле­до­ва­ние по­в­то­ря­ют ли­бо до об­на­ру­же­ния блед­ной тре­по­не­мы, ли­бо до под­твер­жде­ния ди­аг­но­за ре­зуль­та­та­ми се­ро­ло­ги­че­с­ко­го ис­сле­до­ва­ния.

Об­на­ру­же­ние спе­ци­фи­че­ских мик­ро­ор­га­низ­мов с ха­рак­тер­ной мор­фо­ло­ги­ей, под­виж­но­стью и ан­ти­ген­ной спе­ци­фич­но­стью (при ис­клю­че­нии та­ких за­бо­ле­ва­ний, как пин­та и мяг­кий шанкр) по­зво­ля­ет по­ста­вить ди­аг­ноз си­фи­ли­са при пер­вич­ном, вто­рич­ном, ран­нем вро­ж­дён­ном, ре­ци­див­ном си­фи­ли­се да­же без учё­та ре­зуль­та­тов се­ро­ло­ги­че­ских тес­тов [Дмит­ри­ев Г.А., Бра­ги­на Е.Е., 1996]. Сле­ду­ет учи­ты­вать, что от­сут­ст­вие мик­ро­ор­га­низ­мов ещё не ис­клю­ча­ет ди­аг­ноз си­фи­ли­са. От­сут­ст­вие тре­по­нем в ти­пич­ных оча­гах по­ра­же­ния мо­жет быть обу­слов­ле­на дли­тель­но­стью су­ще­ст­во­ва­ния оча­га, пред­ва­ри­тель­ным ле­че­ни­ем па­ци­ен­та или пло­хой тех­ни­кой взя­тия об­раз­ца или про­смот­ра ма­те­риа­ла. При от­сут­ст­вии воз­бу­ди­те­лей в оча­ге по­ра­же­ния сле­ду­ет ис­клю­чить воз­мож­ность дру­гих за­бо­ле­ва­ний (гер­пес, мяг­кий шанкр).

Се­ро­ло­ги­че­ские ис­сле­до­ва­ния кро­ви. Все су­ще­ст­вую­щие в на­стоя­щее вре­мя ла­бо­ра­тор­ные се­ро­ло­ги­че­ские тес­ты мож­но раз­де­лить на две груп­пы: не­тре­по­нем­ные тес­ты, ис­поль­зуе­мые для от­бо­ра; тре­по­нем­ные под­твер­ждаю­щие тес­ты.

Слож­ность кли­ни­че­ско­го те­че­ния си­фи­ли­са дик­ту­ет не­об­хо­ди­мость со­че­тан­но­го при­ме­не­ния ди­аг­но­сти­че­ских тес­тов. Пря­мое оп­ре­де­ле­ние па­то­ген­ных T.pallidum в оча­гах по­ра­же­ния (пря­мая ви­зуа­ли­за­ция - бак­те­рио­ско­пи­че­ское ис­сле­до­ва­ние) по­зво­ля­ет дос­то­вер­но по­ста­вить ди­аг­ноз при пер­вич­ном, вто­рич­ном и ран­нем вро­ж­дён­ном си­фи­ли­се.

Не­тре­по­нем­ные тес­ты (НТТ) ис­поль­зу­ют­ся в ка­че­ст­ве от­бо­роч­ных, они не­до­ро­ги, по­зво­ля­ют об­сле­до­вать боль­шое ко­ли­че­ст­во боль­ных и не­об­хо­ди­мы для оп­ре­де­ле­ния эф­фек­тив­но­сти те­ра­пии. Ог­ра­ни­че­ни­ем не­тре­по­нем­ных тес­тов яв­ля­ет­ся низ­кая чув­ст­ви­тель­ность при пер­вич­ном и тре­тич­ном си­фи­ли­се, сни­же­ние чув­ст­ви­тель­но­сти при позд­нем ла­тент­ном си­фи­ли­се, на­ли­чие лож­но­по­ло­жи­тель­ных ре­зуль­та­тов.

Тре­по­нем­ные тес­ты (ТТ) обыч­но не при­ме­ня­ют­ся для от­бо­ра, так как они тех­ни­че­ски слож­ны и до­ро­ги по срав­не­нию с не­тре­по­нем­ны­ми. Они ис­поль­зу­ют­ся для под­твер­жде­ния ре­зуль­та­тов не­тре­по­нем­ных тес­тов, осо­бен­но при от­сут­ст­вии кли­ни­че­ски вы­ра­жен­ных сим­пто­мов за­бо­ле­ва­ния. Под­твер­жде­ние ди­аг­но­за позд­не­го ла­тент­но­го, тре­тич­но­го си­фи­ли­са при от­ри­ца­тель­ных ре­зуль­та­тах не­тре­по­нем­ных тес­тов так­же про­во­дит­ся с по­мо­щью тре­по­нем­ных тес­тов, хо­тя их чув­ст­ви­тель­ность умень­ша­ет­ся с те­че­ни­ем за­бо­ле­ва­ния. В бу­ду­щем, по-ви­ди­мо­му, с этой це­лью бу­дет ис­поль­зо­вать­ся по­ли­ме­раз­ная цеп­ная ре­ак­ция.

Раз­ви­тие ме­то­дов им­му­но­ло­гии и мо­ле­ку­ляр­ной био­ло­гии при­ве­ло к по­яв­ле­нию в те­че­ние по­след­не­го де­ся­ти­ле­тия боль­шо­го ко­ли­че­ст­ва но­вых тес­тов, не­ко­то­рые из них, на­при­мер, им­му­но­фер­мент­ный ана­лиз (ИФА), проч­но за­ня­ли ме­сто в прак­ти­ке. Та­кие ме­то­ди­ки пря­мо­го оп­ре­де­ле­ния тре­по­нем­ных ан­ти­ге­нов, как по­ли­ме­раз­ная цеп­ная ре­ак­ция, ме­тод мо­ле­ку­ляр­ных зон­дов, ос­но­ван­ные на ме­то­дах мо­ле­ку­ляр­ной био­ло­гии, на­хо­дят­ся в ста­дии раз­ра­бот­ки.

Се­ро­ло­ги­че­ские ис­сле­до­ва­ния име­ют важ­ней­шее зна­че­ние для ди­аг­но­сти­ки си­фи­ли­са, осо­бен­но в ла­тент­ной и позд­ней ста­ди­ях, а так­же для оцен­ки ка­че­ст­ва про­во­ди­мо­го ле­че­ния. Од­на­ко вслед­ст­вие слож­но­сти ан­ти­ген­но­го со­ста­ва блед­ной тре­по­не­мы, те­ло ко­то­рой со­дер­жит два ли­по­ид­ных ком­по­нен­та, про­теи­но­вые и по­ли­са­ха­рид­ные ан­ти­ге­ны, в сы­во­рот­ке кро­ви боль­ных от­ме­ча­ет­ся мно­же­ст­вен­ность ан­ти­тел. В раз­лич­ных ста­ди­ях бо­лез­ни пре­об­ла­да­ют то од­ни, то дру­гие ан­ти­те­ла, от­но­ся­щие­ся к раз­ным клас­сам им­му­ног­ло­бу­ли­нов. По­это­му в со­вре­мен­ной ве­не­ро­ло­гии од­но­вре­мен­но ис­поль­зу­ет­ся не­сколь­ко се­ро­ло­ги­че­ских ре­ак­ций на си­фи­лис.

Нетре­по­нем­ные тес­ты. Не­тре­по­нем­ные тес­ты по­зво­ля­ют об­на­ру­жить в тес­ти­руе­мой сы­во­рот­ке ан­ти­те­ла, реа­ги­рую­щие с кар­дио­ли­пин-ле­ци­ти­но­вым ан­ти­ге­ном. Пер­вым не­тре­по­нем­ным тес­том был се­ро­ло­ги­че­ский тест, ос­но­ван­ный на ре­ак­ции фик­са­ции ком­пле­мен­та Бор­де-Жан­гу, где в ка­че­ст­ве ан­ти­ге­на ис­поль­зо­вал­ся спир­то­вой экс­тракт пе­че­ни но­во­ро­ж­ден­но­го, умер­ше­го от вро­ж­ден­но­го си­фи­ли­са (ре­ак­ция Вас­сер­ма­на).

Все не­тре­по­нем­ные тес­ты на си­фи­лис, при­ме­няе­мые в на­стоя­щее вре­мя, пред­став­ля­ют со­бой ре­ак­ции флок­ку­ля­ции (про­дукт вы­па­да­ет в ви­де хлопь­ев), в ко­то­рых в ка­че­ст­ве ан­ти­ге­на ис­поль­зу­ют­ся кар­дио­ли­пин, хо­ле­сте­рин и ле­ци­тин. Все не­тре­по­нем­ные тес­ты на­прав­ле­ны на об­на­ру­же­ние IgG- и IgM-ан­ти­тел к ли­пи­дам кле­точ­ной стен­ки тре­по­нем. Вслед­ст­вие ли­пид­ной при­ро­ды ан­ти­ге­на или не­обыч­ных свойств ан­ти­тел при этих тес­тах ком­плекс ан­ти­ген-ан­ти­те­ло ос­та­ет­ся в сус­пен­зии, и име­ет ме­сто флок­ку­ля­ция, а не агг­лю­ти­на­ция или пре­ци­пи­та­ция.

За ру­бе­жом (США) ис­поль­зу­ют­ся 4 стан­дарт­ных не­тре­по­нем­ных тес­та в ка­че­ст­ве от­бо­роч­ных ре­ак­ций на си­фи­лис, сре­ди ко­то­рых раз­ли­ча­ют две ка­те­го­рии:

· тес­ты с ви­зу­аль­ным оп­ре­де­ле­ни­ем ре­зуль­та­тов ре­ак­ции - RPR (тест быстрых плазменных реагинов) и TRUST (тест с толуидиновым красным);

· тес­ты с мик­ро­ско­пи­че­ским счи­ты­ва­ни­ем ре­зуль­та­тов ре­ак­ции - VDRL и USR (тест определения активных реагинов плазмы).

НЕ­ТРЕ­ПО­НЕМ­НЫЕ ТЕС­ТЫ С ВИ­ЗУ­АЛЬ­НЫМ ОП­РЕ­ДЕ­ЛЕ­НИ­ЕМ

РЕ­ЗУЛЬ­ТА­ТОВ РЕ­АК­ЦИИ

RPR (Rapid Plasma Reagins) - тест бы­ст­рых плаз­мен­ных реа­ги­нов и его ав­то­ма­ти­зи­ро­ван­ная мо­ди­фи­ка­ция - ав­то­ма­ти­зи­ро­ван­ный реа­ги­но­вый тест (ART, Automated Reagin Test). Эти тес­ты мо­гут счи­ты­вать­ся ви­зу­аль­но из-за на­ли­чия ок­ра­шен­ных ве­ществ в при­го­тов­лен­ном ан­ти­ге­не. Тест RPR был раз­ра­бо­тан для по­ле­вых ус­ло­вий и сей­час это наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ный не­тре­по­нем­ный тест. Он про­во­дит­ся на пла­сти­ко­вых план­шет­ках с впе­ча­тан­ны­ми кру­жоч­ка­ми. При по­ста­нов­ке ко­ли­че­ст­вен­ной или ка­че­ст­вен­ной мо­ди­фи­ка­ций ре­ак­ции стан­дарт­ные ко­ли­че­ст­ва не­раз­ве­ден­ной сы­во­рот­ки или ее се­рий­ных раз­ве­де­ний сме­ши­ва­ют­ся с ан­ти­ге­ном, со­дер­жа­ни­ем час­ти­цы уг­ля. План­ше­ту с ан­ти­ге­ном и сы­во­рот­кой вра­ща­ют при 1000 об/мин в те­че­ние 8 мин. Ан­ти­ген не при­кре­п­ля­ет­ся к этим час­ти­цам, но при на­ли­чии в сы­во­рот­ке ан­ти­кар­дио­ли­пи­но­вых ан­ти­тел про­ис­хо­дит флок­ку­ля­ция ком­плек­сов ан­ти­ген-ан­ти­те­ло, час­ти­цы уг­ля как бы по­па­да­ют в ло­вуш­ку в об­ра­зо­вав­шую­ся сеть и коа­гу­ли­ру­ют. Ре­зуль­та­ты тес­та чи­та­ют­ся во влаж­ном мес­те при яр­ком тес­те не­мед­лен­но по­сле про­ве­де­ния ре­ак­ции. В тес­те ис­поль­зу­ет­ся не­про­гре­тая сы­во­рот­ка.

TRUST (Toluidin Red Unheated Serum Test) - тест с то­луи­ди­но­вым крас­ным и не­про­гре­той сы­во­рот­кой. В дан­ном тес­те стан­дарт­ные час­ти­цы азо­кра­си­те­ля то­луи­ди­но­во­го крас­но­го до­бав­ля­ют­ся к ос­нов­но­му ста­би­ли­зи­ро­ван­но­му ан­ти­ге­ну, при­чем ви­зуа­ли­за­ция вы­ра­же­на луч­ше, чем при до­бав­ле­нии час­тиц уг­ля в RPR. В на­стоя­щее вре­мя тест TRUST ши­ро­ко не ис­поль­зу­ет­ся.

НЕ­ТРЕ­ПО­НЕМ­НЫЕ ТЕС­ТЫ С МИК­РО­СКО­ПИ­ЧЕ­СКИМ

СЧИ­ТЫ­ВА­НИ­ЕМ РЕ­ЗУЛЬ­ТА­ТОВ РЕ­АК­ЦИИ

VDRL (по на­зва­нию ла­бо­ра­то­рии-раз­ра­бот­чи­ка - Venereal Disease Research Laboratory). В дан­ном тес­те све­же­при­го­тов­лен­ный ан­ти­ген и инак­ти­ви­ро­ван­ная сы­во­рот­ка сме­ши­ва­ют­ся в стек­лян­ной лун­ке ме­ха­ни­че­ским вра­ще­ни­ем. Ес­ли в сы­во­рот­ке при­сут­ст­ву­ют ан­ти­те­ла к кар­дио­ли­пи­но­во­му ан­ти­ге­ну, об­ра­зу­ют­ся аг­ре­га­ты в ви­де ко­рот­ких стерж­не­вид­ных струк­тур, вы­яв­ляе­мые мик­ро­ско­пи­че­ски. Ис­поль­зу­ет­ся ко­ли­че­ст­вен­ная мо­ди­фи­ка­ция VDRL до раз­ве­де­ний сы­во­рот­ки 1:64. VDRL яв­ля­ет­ся един­ст­вен­ным тес­том, ре­ко­мен­дуе­мым для ис­сле­до­ва­ния спин­но­моз­го­вой жид­ко­сти.

USR (Unheated Serum Reagins) - тест оп­ре­де­ле­ния ак­тив­ных реа­ги­нов плаз­мы. Ан­ти­ген дан­но­го тес­та не­мно­го до­ро­же ан­ти­ге­на VDRL, од­на­ко, он ста­би­ли­зи­ро­ван до­бав­ле­ни­ем хо­ли­на хло­ри­да и ЭД­ТА и не ну­ж­да­ет­ся в еже­днев­ном при­го­тов­ле­нии.

К не­тре­по­нем­ным тес­там от­но­сит­ся так­же ме­тод не­пря­мо­го ИФА с кар­дио­ли­пи­но­вым ан­ти­ге­ном. В оте­че­ст­вен­ной прак­ти­ке в ка­че­ст­ве от­бо­роч­ных не­тре­по­нем­ных тес­тов при­ме­ня­ют­ся мик­ро­ре­ак­ция с плаз­мой и инак­ти­ви­ро­ван­ной сы­во­рот­кой (МР) и ре­ак­ция свя­зы­ва­ния ком­пле­мен­та с кар­дио­ли­пи­но­вым ан­ти­ге­ном (РСК).

Ха­рак­те­ри­сти­ка всех не­тре­по­нем­ных тес­тов, ис­поль­зуе­мых в на­стоя­щее вре­мя, по­хо­жа. Все они от­но­си­тель­но не­тру­до­ем­ки и про­сты в ис­пол­не­нии. Чув­ст­ви­тель­ность всех тес­тов при­мер­но та­кая, как при по­ста­нов­ке VDRL (око­ло 70% - при пер­вич­ном си­фи­ли­се и 100% - при вто­рич­ном). Не­тре­по­нем­ные тес­ты ме­нее чув­ст­ви­тель­ны при пер­вич­ном и ла­тент­ном си­фи­ли­се. Ан­ти­те­ла, оп­ре­де­ляе­мые не­тре­по­нем­ны­ми тес­та­ми, обыч­но по­яв­ля­ют­ся че­рез 1-4 не­де­ли по­сле фор­ми­ро­ва­ния шан­кра (при­мер­но че­рез 1-1,5 ме­ся­ца по­сле ин­фи­ци­ро­ва­ния). У боль­шин­ст­ва боль­ных не­тре­по­нем­ные ре­ак­ции ста­но­вят­ся прак­ти­че­ски от­ри­ца­тель­ны­ми в те­че­ние пер­во­го го­да по­сле ле­че­ния пер­вич­но­го си­фи­ли­са.

Тре­по­нем­ные тес­ты. Тре­по­нем­ные тес­ты при­ме­ня­ют­ся для под­твер­жде­ния ре­зуль­та­тов от­бо­роч­ных ре­ак­ций, а так­же в тех слу­ча­ях, ко­гда скри­ни­рую­щие тес­ты да­ют от­ри­ца­тель­ные ре­зуль­та­ты, а кли­ни­че­ские дан­ные по­зво­ля­ют пред­по­ла­гать на­ли­чие си­фи­ли­ти­че­ской ин­фек­ции. При­мер­но у 85% боль­ных по­сле пол­но­цен­но­го ле­че­ния си­фи­ли­са тре­по­нем­ные тес­ты ос­та­ют­ся по­ло­жи­тель­ны­ми в те­че­ние не­сколь­ких лет, а у не­ко­то­рых - в те­че­ние всей жиз­ни, вслед­ст­вие че­го эти тес­ты не ре­ко­мен­ду­ют­ся ис­поль­зо­вать при кон­тро­ле из­ле­чен­но­сти.

В оте­че­ст­вен­ной пра­к­ти­ке для ди­аг­но­сти­ки си­фи­ли­са при­ме­ня­ют ком­п­лекс се­ро­ло­ги­че­с­ких ре­ак­ций, вклю­ча­ю­щий: стан­дарт­ные се­ро­ло­ги­че­с­кие ре­ак­ции - ре­ак­ции свя­зы­ва­ния ком­п­ле­мен­та - (ре­ак­ция Вас­сер­ма­на), ре­ак­ция с кар­ди­о­ли­пи­но­вым ан­ти­ге­ном; ре­ак­ция с тре­по­нем­ным ан­ти­ге­ном; групповые трепонемные реакции - реакция иммунофлюоресценции (РИФ); реакция иммунного прилипания (РИП); видоспецифические протеиновые трепонемные реакции: РИТ (ре­ак­ция им­мо­би­ли­за­ции блед­ных тре­по­нем); РИФ-абс и её варианты (IgM-FTA-ABS, 19S-IgM-FTA-ABS); реакция пассивной гемагглюцинации бледных трепонем (РПГА).

Ком­п­лекс се­ро­ло­ги­че­с­ких ре­ак­ций (КСР) по­з­во­ля­ет вы­явить зна­чи­тель­ное чи­с­ло боль­ных си­фи­ли­сом на раз­ных ста­ди­ях за­бо­ле­ва­ния. Ре­ак­ция Вас­серма­на ос­но­ва­на на фе­но­ме­не свя­зы­ва­ния ком­п­ле­мен­та. В по­ста­нов­ке ре­ак­ции ис­поль­зу­ют как спе­ци­фи­че­с­кие ан­ти­ге­ны из блед­ных тре­по­нем, так и не­спе­ци­фи­че­с­кие ан­ти­ге­ны (кар­ди­о­ли­пи­но­вый - экс­тракт из мыш­цы бычь­е­го серд­ца). Сте­пень по­зи­тив­но­сти ре­ак­ции Вас­сер­ма­на оце­ни­ва­ют чи­с­лом плю­сов: ++++ (ре­з­ко по­ло­жи­тель­ная); +++ (по­ло­жи­тель­ная); ++ (сла­бо­по­ло­жи­тель­ная); + (со­м­ни­тель­ная); - (от­ри­ца­тель­ная).

Ре­ак­ция Вас­сер­ма­на обя­за­тель­но при­ме­ня­ет­ся в ком­п­ле­к­се с дву­мя оса­до­ч­ны­ми ре­ак­ци­я­ми (Ка­на и Закс-Ви­теб­ско­го). Им­му­но­ло­ги­че­с­кая сущ­ность этих ре­ак­ций не от­ли­ча­ет­ся от РВ, но для них го­то­вят бо­лее кон­цен­т­ри­ро­ван­ные ан­ти­ге­ны, ко­то­рые при вза­и­мо­дей­ст­вии с ре­а­ги­на­ми сы­во­рот­ки да­ют ви­ди­мый оса­док, оце­ни­ва­е­мый ка­че­ст­вен­но (++++, +++, ++, +, -).

Ди­аг­ноз пер­ви­ч­но­го се­ро­не­га­тив­но­го си­фи­ли­са ста­вят толь­ко при от­ри­ца­тель­ных стан­дарт­ных се­ро­ло­ги­че­с­ких ре­ак­ци­ях. Ре­ак­ция Вас­сер­ма­на (РВ) ста­но­вит­ся по­ло­жи­тель­ной у 100% боль­ных во вто­ри­ч­ном се­ро­по­зи­тив­ном пе­ри­о­де си­фи­ли­са. При тре­ти­ч­ном ак­тив­ном си­фи­ли­се КСР по­ло­жи­тель­ны у 65-70% па­ци­ен­тов. При позд­них фор­мах си­фи­ли­са вну­т­рен­них ор­га­нов и нер­в­ной си­с­те­мы КСР по­ло­жи­тель­ны у 50-80% боль­ных. У боль­ных ран­ним вро­ж­дён­ным си­фи­ли­сом се­ро­ло­ги­че­с­кие ре­ак­ции по­ло­жи­тель­ны поч­ти в 100% слу­ча­ев. При позд­нем вро­ж­дён­ном си­фи­ли­се КСР по­ло­жи­тель­ны в 75-80% слу­ча­ев.

К спе­ци­фи­че­с­ким се­ро­ло­ги­че­с­ким ре­ак­ци­ям от­но­сит­ся ре­ак­ция им­му­ноф­лю­о­рес­цен­ции (РИФ). Прин­цип РИФ ос­но­ван на вы­яв­ле­нии флю­о­рес­ци­ру­ю­щих ан­ти­тел, так как ме­че­ные флю­о­ро­хро­мом ан­ти­те­ла не те­ря­ют спо­соб­но­сти со­еди­нять­ся с со­от­вет­ст­ву­ю­щим ан­ти­ге­ном, и тем са­мым обу­сло­в­ли­ва­ют све­че­ние пре­па­ра­тов в си­не-фи­о­ле­то­вых лу­чах ртут­но-квар­це­вой лам­пы. От­ли­чи­тель­ной чер­той РИФ, по срав­не­нию со стан­дарт­ны­ми се­ро­ло­ги­че­с­ки­ми ре­ак­ци­я­ми, яв­ля­ет­ся бо­лее вы­со­кая чув­ст­ви­тель­ность (РИФ бы­ва­ет по­ло­жи­тель­ной уже в пер­ви­ч­ном се­ро­не­га­тив­ном пе­ри­о­де си­фи­ли­са) при вы­со­кой спе­ци­фи­ч­но­сти. Отмечена ценность РИФ при выявлении больных со скрытыми и поздними формами сифилиса при отрицательных результатах РИТ. Ре­ак­ция ста­вит­ся в не­сколь­ких мо­ди­фи­ка­ци­ях и наи­бо­лее цен­ной яв­ля­ет­ся РИФ-200, ос­нов­ным на­зна­че­ни­ем ко­то­рой счи­та­ет­ся не ран­няя се­ро­ди­аг­но­сти­ка си­фи­ли­са, а рас­по­з­на­ва­ние не­спе­ци­фи­че­с­ких ре­зуль­та­тов КСР и се­ро­ди­аг­но­сти­ка скры­то­го си­фи­ли­са. Од­на­ко РИФ-200 не об­ла­да­ет аб­со­лют­ной спе­ци­фи­ч­но­стью, по­э­то­му во­п­рос о на­ли­чии или от­сут­ст­вии за­бо­ле­ва­ния дол­жен ре­шать­ся на со­во­куп­но­сти кли­ни­че­с­ких и дру­гих се­ро­ло­ги­че­с­ких дан­ных. РИФ при вто­ри­ч­ном си­фи­ли­се по­ло­жи­тель­на в 100% слу­ча­ев. При тре­ти­ч­ном ак­тив­ном си­фи­ли­се РИФ по­ло­жи­тель­на у 92-100% па­ци­ен­тов. При позд­них фор­мах си­фи­ли­са вну­т­рен­них ор­га­нов и ней­ро­си­фи­ли­са РИФ по­ло­жи­тель­на у 94-100% боль­ных. У боль­ных ран­ним и позд­ним вро­ж­дён­ным си­фи­ли­сом РИФ по­ло­жи­тель­на в 100% слу­ча­ев. РИФ очень ме­д­лен­но не­га­ти­ви­ру­ет­ся в про­цес­се про­ти­во­си­фи­ли­ти­че­с­кой те­ра­пии. Вслед­ст­вие это­го, она не­при­год­на для кон­т­ро­ля за хо­дом ле­че­ния.

РИП (ре­ак­ция им­мун­но­го при­ли­па­ния) ос­но­ва­на на том, что ви­ру­лент­ные тка­не­вые тре­по­не­мы, сен­си­би­ли­зи­ро­ван­ные сы­во­рот­кой боль­но­го си­фи­ли­сом, в при­сут­ст­вии ком­п­ле­мен­та и эри­т­ро­ци­тов при­ли­па­ют к по­верх­но­сти эри­т­ро­ци­тов и при цен­т­ри­фу­ги­ро­ва­нии ув­ле­ка­ют­ся с ни­ми в оса­док, ис­че­зая из на­до­са­до­ч­ной жид­ко­сти. Оцен­ка ре­зуль­та­тов ре­ак­ции им­мун­но­го при­ли­па­ния блед­ных тре­по­нем сле­ду­ю­щая: 0-20% - отрицательная; 21-30% - сомнительная; 31-50% - слабоположительная; 51-100% - положительная.

По спе­ци­фи­ч­но­сти и чув­ст­ви­тель­но­сти РИП бли­з­ка к РИТ и РИФ. РИП при­ме­ня­ет­ся в сле­ду­ю­щих слу­ча­ях: ко­г­да на ос­но­ва­нии дан­ных анам­не­за, кли­ни­ки и ре­зуль­та­тов КСР и дру­гих ис­сле­до­ва­ний не уда­ёт­ся под­твер­дить ди­аг­ноз за­бо­ле­ва­ния; при диф­фе­рен­ци­ро­ва­нии не­спе­ци­фи­че­с­ких ре­зуль­та­тов КСР; при кон­т­роль­ном на­блю­де­нии по­с­ле окон­ча­ния ле­че­ния.

РИТ (ре­ак­ция им­мо­би­ли­за­ции блед­ных тре­по­нем) яв­ля­ет­ся ди­аг­но­сти­че­с­ки цен­ной и при­зна­на са­мым спе­ци­фи­ч­ным те­с­том на си­фи­лис. Од­на­ко её при­ме­не­ние ог­ра­ни­чи­ва­ет­ся из-за до­ро­го­виз­ны ис­сле­до­ва­ний и сло­ж­но­сти про­ве­де­ния ре­ак­ции. По­ста­нов­ка РИТ име­ет осо­бое зна­че­ние при ди­аг­но­сти­ке скры­то­го си­фи­ли­са, рас­по­з­на­ва­нии по­ра­же­ний вну­т­рен­них ор­га­нов и нер­в­ной си­с­те­мы, при об­сле­до­ва­ни­ях бе­ре­мен­ных с по­до­з­ре­ни­ем на си­фи­лис. Сущ­ность ре­ак­ции за­клю­ча­ет­ся в по­те­ре под­ви­ж­но­сти блед­ны­ми тре­по­не­ма­ми в при­сут­ст­вии им­мо­би­ли­зи­нов ис­пы­ту­е­мой сы­во­рот­ки и ак­тив­но­го ком­п­ле­мен­та. Им­мо­би­ли­зи­ны по­я­в­ля­ют­ся в сы­во­рот­ке кро­ви боль­ных позд­нее, чем дру­гие ан­ти­те­ла, и РИТ ста­но­вит­ся по­ло­жи­тель­ной поз­же стан­дарт­ных се­ро­ре­ак­ций и РИФ.

Оцен­ка ре­зуль­та­тов ре­ак­ции про­во­дит­ся по про­цен­ту им­мо­би­ли­за­ции блед­ных тре­по­нем: до 20% - от­ри­ца­тель­ная; 21-30% - со­м­ни­тель­ная; 31-50% - сла­бо­по­ло­жи­тель­ная; 51-100% - по­ло­жи­тель­ная.

В пер­ви­ч­ном пе­ри­о­де си­фи­ли­са РИТ у боль­шин­ст­ва боль­ных от­ри­ца­тель­ная или сла­бо­по­ло­жи­тель­ная. При вто­ри­ч­ном све­жем си­фи­ли­се РИТ да­ёт по­ло­жи­тель­ный ре­зуль­тат бо­лее чем у по­ло­ви­ны боль­ных, од­на­ко про­цент им­мо­би­ли­за­ции тре­по­нем не­вы­со­кий (40-60%). Во вто­ри­ч­ном ре­ци­див­ном пе­ри­о­де си­фи­ли­са РИТ бы­ва­ет по­ло­жи­тель­ной у 85-90% боль­ных при вы­ра­жен­ной сте­пе­ни им­мо­би­ли­за­ции (80-100%). При тре­ти­ч­ном си­фи­ли­се, при спе­ци­фи­че­с­ких по­ра­же­ни­ях вну­т­рен­них ор­га­нов, нер­в­ной си­с­те­мы, ко­г­да РВ ча­с­то от­ри­ца­тель­ная, РИТ да­ёт по­ло­жи­тель­ные ре­зуль­та­ты в 98-100% на­блю­де­ний (с вы­со­ким про­цен­том им­мо­би­ли­за­ции). В свя­зи с ме­д­лен­ной не­га­ти­ва­ци­ей в про­цес­се про­ти­во­си­фи­ли­ти­че­с­кой те­ра­пии, РИТ не­при­год­на для кон­т­ро­ля за хо­дом ле­че­ния. При ран­нем вро­ж­дён­ном си­фи­ли­се РИТ по­ло­жи­тель­на у 90-98% де­тей, при позд­нем вро­ж­дён­ном си­фи­ли­се - поч­ти у 100% боль­ных. Ди­аг­ноз скры­то­го се­ро­по­зи­тив­но­го си­фи­ли­са ста­вит­ся толь­ко по по­ло­жи­тель­ным се­ро­ре­ак­ци­ям кро­ви с обя­за­тель­ным под­твер­жде­ни­ем их РИТ.

Ре­ак­ция им­му­ноф­лю­о­рес­цен­ции-аб­сорб­ции с блед­ной тре­по­не­мой (FTA-ABS) ста­но­вит­ся по­ло­жи­тель­ной при­мер­но в на­ча­ле 3-й не­де­ли по­с­ле за­ра­же­ния, а у не­ле­чен­ных боль­ных она по­ло­жи­тель­на поч­ти в 100% слу­ча­ев. Глав­ные до­с­то­ин­ст­ва ре­ак­ции - вы­со­кая спе­ци­фи­ч­ность и чув­ст­ви­тель­ность. По­ло­жи­тель­ная FTA-ABS мо­жет иметь ре­ша­ю­щее зна­че­ние для ди­аг­но­сти­ки со­м­ни­тель­ных слу­ча­ев, осо­бен­но при по­ло­жи­тель­ных ре­ак­ци­ях VDRL, вы­яв­лен­ных при скри­нин­ге.

По­с­ле за­ра­же­ния си­фи­ли­сом уже на 2-й не­де­ле вы­ра­ба­ты­ва­ют­ся тре­по­не­мо­с­пе­ци­фи­че­с­кие IgM, ко­то­рые в про­цес­се те­ра­пии и по­с­ле её окон­ча­ния вы­ра­ба­ты­ва­ют­ся всё мень­ше, и в те­че­ние 2 лет пе­ре­ста­ют оп­ре­де­лять­ся. Для си­фи­ли­до­ло­гов пред­ста­в­ля­ет ин­те­рес ди­на­ми­ка этих ан­ти­тел по­с­ле ле­че­ния. По­э­то­му для су­ж­де­ния об эф­фе­к­тив­но­сти ле­че­ния пред­ло­жен­ы те­с­ты, на­пра­в­лен­ные на оп­ре­де­ле­ние спе­ци­фи­че­с­ких IgM. С по­мо­щью ме­то­ди­ки РИФ с мо­но­спе­ци­фи­че­с­ким конъ­ю­га­том про­тив IgM ста­ло воз­мо­ж­ным вы­яв­лять тре­по­не­мо­с­пе­ци­фи­че­с­кие IgM-ан­ти­те­ла (IgM-FTA-ABS). Од­на­ко при иден­ти­фи­ка­ции ан­ти­тел IgM к блед­ным тре­по­не­мам ре­ак­ци­ей FTA-ABS с ис­поль­зо­ва­ни­ем конъ­ю­га­та ан­ти-IgM в ка­че­ст­ве ре­а­ген­та вы­яв­ля­лись ло­ж­но­по­ло­жи­тель­ные и ло­ж­но­о­т­ри­ца­тель­ные ре­зуль­та­ты. Ре­ак­ция 19S IgM-FTA-ABS в этом от­но­ше­нии яв­ля­ет­ся наи­бо­лее то­ч­ным и спе­ци­фи­ч­ным ме­то­дом. Од­на­ко тру­до­ём­кость и до­ро­го­виз­на те­с­та ог­ра­ни­чи­ва­ют её при­ме­не­ние.

Микрогемагглютинация - T. pallidum - ге­маг­г­лю­ти­на­ци­он­ный тест для оп­ре­де­ле­ния спе­ци­фи­че­с­ких ан­ти­тел к Treponema pallidum (микро-РПГА). В РПГА ис­поль­зу­ют­ся ан­ти­ге­ны из тре­по­нем, по­э­то­му он наи­бо­лее спе­ци­фи­чен. Чув­ст­ви­тель­ность и спе­ци­фи­ч­ность эк­ви­ва­лент­на РИФ-абс. РПГА по­з­во­ля­ет оп­ре­де­лить на­ли­чие ан­ти­тел в об­раз­цах, не ре­а­ги­ру­ю­щих в ре­а­ги­но­вых те­с­тах. По­зи­тив­ный об­ра­зец, вы­яв­лен­ный при скри­нин­ге, мо­ж­но ко­ли­че­ст­вен­но оце­нить при ис­поль­зо­ва­нии ре­а­ген­тов TPHA-nosticon.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 823 | Нарушение авторских прав