АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Разберитесь. 1. У больного врожденное, пиг­ментное пятно стало темнеть и слегка увеличилось в размерах

1. У больного врожденное, пиг­ментное пятно стало темнеть и слегка увеличилось в размерах. О чем следует думать?

2. После случайной травмы пиг­ментного пятна появилась плотно­ватая кровоточащая трещина. Цвет и размеры невуса не измени­лись. Ваш диагноз? Можно ли сделать краевую биопсию?

3. У больной врожденное пигмент­ное образование, возвышающееся над кожей. За последние 3 мес увеличилось в размерах. Нельзя исключить меланому. В поликли­нике есть цитолог. Как поступить? Можно ли пунктировать образо­вание?

Диагностика меланомы у многих больных представляет зна­чительные трудности. Для постановки диагноза приходится учи­тывать жалобы, динамику развития заболевания и данные объек­тивного исследования. Ценные сведения иногда могут быть по­лучены с помощью специальных методов исследования.

Опрос. Больные меланомой предъявляют жалобы на появле­ние или увеличение пигментного образования, его мокнутие, кровоточивость, легкое жжение, кожный зуд или тупую боль в области опухоли.

При сборе анамнеза перед врачом стоит задача оценить динамику заболевания. Для этого необходимо выяснить:

1) является ли пигментное образование врожденным или при­обретенным;

2) какой вид оно имело вначале, какие изменения и за какой промежуток времени произошли;

3) не связаны ли происшедшие изменения со случайной травмой или длительным пребыванием на солнце;

4) проводилось ли ранее лечение и какой оно имело характер.

Предположение о меланоме возникает при недавно появившемся увеличивающемся в размерах пигментном образовании либо при ускорении роста или изменении окраски длительно существовавшего пигментного невуса.

Физикальное исследование. Решающее значение имеет осмотр пигментного образования. Его следует производить очень тща­тельно, прибегая в необходимых случаях к помощи лупы. Серьез­ные затруднения встречаются при распознавании меланом, воз­никших из врожденных или приобретенных пигментных невусов. В таких случаях важно своевременно уловить малигнизацию невуса.

«Сигналы тревоги» - это признаки, свидетельствующие о возможномозлокачествлении пигментных невусов. Они обычно обусловлены бурной пролиферацией клеток опухоли. К ним относятся:

1) увеличение размеров, уплотнение, выбухание одного из участков или равномерный рост пигментного образования над поверхностью кожи;

2) усиление, а изредка ослабление пигментации невуса;

3) кровотечение, появление трещин или поверхностное изъязвление с образованием корки;

4) краснота, пигментированные или непигментированные тя­жи, инфильтрированные ткани в окружности невуса;

5) появление зуда, жжения;

6) образование сателлитов, увеличение лимфатических узлов.

Следует взять за правило: всякий невус, выступающий над по­верхностью, изменивший окраску, мокнущий, кровоточащий или вызывающий неприятные субъективные ощущения, подозрителен на меланому. Больные с такими невусами нуждаются в кон­сультации специалиста — онколога.

Методы специального обследования. Обследование больных с подозрением на меланому обычно выполняют в амбулаторных условиях. Из общеклинических исследований производят общий анализ крови, в котором иногда обнаруживают повышение СОЭ, и обзорную рентгенографию грудной клетки, которая необходима для выявления возможных метастазов в легкие.

Специальными методами исследования, применяющимися для диагностики меланомы, являются радиоизотопная диагности­ка, термография, реакция Якша, цитологическое и гистологи­ческое исследование.

Радиоизотопная диагностика. В качестве изотопа используют радиоактивный фосфор (³²Р), который является источником излучения. Меченный радиоактивным фосфором двузамещенный фосфат натрия растворяют в 30 мл воды и дают больному через рот. С помощью специальных зондов исследуют уровень накопления изотопа в пигментном образовании и симметричной точке противоположной стороны через 2, 24 и 48 ч после приёма препарата.

Фосфор легче включается в ткани, клетки которых на­ходятся в состоянии активного деления. Поэтому меланомы на­капливают его в количестве, в 3—4 раза большем, чем здоровая кожа. Избыточное накопление изотопа наблюдается также при гематомах, пигментных невусах и других доброкачественных ново­образованиях. Это снижает диагностическую ценность техни­чески простого и безопасного метода.

Термография находит широкое применение при распознава­нии меланомы. Усиление метаболических процессов в меланоме сопровождается повышением местной температуры и появлением так называемого горячего очага, имеющего на термограмме вид светлого пятна.

Реакция Якша. При меланомах повышается содержание бес­цветных промежуточных продуктов синтеза меланина — меланогенов, которые выделяются с мочой (меланурия). Под влиянием кислорода они окисляются, превращаясь в меланин, и моча приобретает темную окраску.

«Спонтанная» меланурия редко встречается в ранних ста­диях. Она обычно наблюдается при диссеминированных далеко зашедших опухолях. Еще чаще встречается «лучевая» мелану­рия — выделение меланогенов с мочой в процессе лучевого ле­чения.

При производстве реакции в качестве окислителя используют 5 % раствор хлорида железа. Раствор в количестве 0,5 мл до­бавляют каплями в пробирку, заполненную на ³/₄ теплой све­жесобранной мочой. При положительной реакции в моче появ­ляется серое или темно-серое облачко, медленно оседающее на дно пробирки.

Успех реакции зависит от скрупулезного выполнения техни­ческих правил. В течение 3 дней до исследования запрещается прием салицилатов, танина и их производных, из диеты исклю­чаются консервы (содержат салициловую кислоту) и вино (со­держит танин). Пробирка должна быть тщательно очищена, рассматривать ее следует на белом фоне при естественном ос­вещении в первые минуты после введения реактива.

Морфологическое исследование позволяет установить точный диагноз, однако в клинической практике применяется редко из-за опасности диссеминации опухоли. Материал для цитологического исследования легко получить только при распадающихся изъязв­ленных новообразованиях. Достаточно приложить к мокнуще­му участку предметное стекло или очень осторожно сделать соскоб с поверхности.

Пункция опухоли, подозрительной на меланому, допустима только при экзофитном образовании, если все другие возмож­ности диагностики исчерпаны. Обязательным условием является срочное цитологическое исследование пунктата. Пункция проти­вопоказана при быстром росте пигментного новообразования и выраженной воспалительной инфильтрации. Ее не делают при отсутствии экзофитного компонента и маленьких размерах опухоли.

Пункцию производят после тщательного обследования боль­ного на предмет возможности операции под наркозом.

Техника пункции при подозрении на меланому имеет свои особенности. Кожу обрабатывают спиртом. Тонкую иглу направ­ляют параллельно поверхности так, чтобы конец ее вошел в эпидермальный слой, не повредив дерму. Никаких дополнительных движений иглой делать нельзя.

При подтверждении диагноза радикальная операция должна быть выполнена как можно быстрее, лучше — через 20—30 мин, но не более 1 сут после пункции. В исключительных случаях, если в этот срок выполнить радикальную операцию невозможно, следует сразу начать лучевое лечение.

Пункцию лимфатических узлов производят редко, если иным путем установить природу пигментного образования невозможно. Бесспорно, что пункция пораженных меланомой лимфатических узлов опасна, однако вред ее не слишком ощутим, поскольку диссеминация процесса уже наступила.

Биопсию пигментных образований выполняют тогда, когда другим способом невозможно установить диагноз. Биопсию про­изводят только путем полного удаления новообразования. Частичное иссечение подозрительной на меланому опухоли недопус­тимо.

Биопсию всегда производят под наркозом. Новообразование иссекают, отступя 1,0—1,5 см от видимых границ. Выполняют срочное гистологическое и цитологическое исследования. При об­наружении меланомы сразу же производят радикальную опера­цию, объем которой зависит от локализации опухоли.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 761 | Нарушение авторских прав