АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕСТОВ

Общий анализ крови:

· Лейкоцитоз/тромбоцитоз/эозинофилия — тяжёлое течение РА с внесуставными (системными) проявлениями; сочетаются с высокими титрами РФ; могут быть связаны с лечением ГК.

· Нейтропения — исключить синдром Фелти.

· Анемия (НЬ< 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) — активность заболевания; исключить желудочное или кишечное кровотечение.

· Увеличение СОЭ и СРБ — диффе­ренциальная диагностика РА от невос­палительных заболеваний суставов; оценка активности воспаления, эффек­тивности терапии; прогнозирование риска прогрессирования деструкции суставов.

Биохимическое исследование:

· Снижение альбумина коррелирует с тяжестью заболевания.

· Увеличение креатинина часто связано с нефротоксичностью НПВП и БПВП.

· Увеличение уровня печёночных фер­ментов — активность заболевания; гепатотоксичность НПВП и БПВП; по­ражение печени, связанное с носительством вирусов гепатита В и С.

· Гипергликемия — глюкокортикоидная терапия.

· Дислипидемия - глюкокортикоидная терапия; активность воспаления (сни­жение концентраций холестерина липопротеинов высокой плотности, уве­личение концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности).

И ммунологическое исследование:

· у величение титров РФ (70-90% больных), высокие титры коррелирует с тяжестью, прогрессированием деструкции суста­вов и развитием системных проявле­ний;

· увеличение титров анти-ЦЦП — более «специфичный» маркёр РА, чем РФ;

· увеличение титров АНФ (30—40% больных) -при тяжёлом тече­нии РА;

· HLA-DR4 (аллель DRB1*0401) - мар­кёр тяжёлого течения РА и небла­гоприятного прогноза.

· При РА наблюдается снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6х10⁹/л); нейтрофилёз (25-90%) в синовиальной жидкости.

· В плевральной жидкости определяется воспалительный тип: белок >3 г/л, глюкоза <5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа > 1000 ЕД/мл, рН 7,0; титры РФ > 1:320, комплемент снижен; цитоз — клетки 5000 мм³ (лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы).

4) Инструментальные исследования:

Рентгенологическое исследование су­ставов

• Подтверждение диагноза РА, стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов кистей и стоп.

• Характерные для РА изменения в дру­гих суставах (по крайней мере, на ран­них стадиях болезни) не наблюдаются.

Рентгенография органов грудной клетки показана для выявления ревматоидного поражения органов дыхания, и сопутствующих поражений легких (туберкулез ХОБЛ и др.).

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

• Более чувствительный (чем рентгено­графия) метод выявления поражения суставов в дебюте РА.

• Ранняя диагностика остеонекроза.

Допплеровская ультрасонография: более чувствительный, (чем рентгеногра­фия), метод выявления поражения сус­тавов в дебюте РА.

Компьютерная томография с высоким разрешением: диагностика поражения лёгких.

Эхокардиография: диагностика ревма­тоидного перикардита, миокардита и связанного с ИБС поражения сердца.

Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

Диагностика остеопороза при наличии факторов риска

1.Возраст (женщины >50 лет, мужчи­ны >60 лет).

2.Активность заболевания (стойкое увели­чение СРБ >20 мг/л или СОЭ >20 мм/ч).

3.Функциональный статус (счёт Штейн-брокера >3 или счёт HAQ >1,25).

4.Масса тела <60 кг.

5.Приём ГК.

Чувствительность(3 из 5 критериев) для диагностики остеопороза при РА состав­ляет у женщин — 76%, у мужчин —83%, а специфичность — 54% и 50% соответ­ственно.

Атроскопия показана для дифференциальной диагностики РА с виллезно-нодулярным синовитом, остеоартроза, травматическим поражением сустава.

Биопсия показана при подозрении на амилоидоз.

5) Показания для консультации специалистов:

· Врача травматолога-ортопеда для решения вопроса об оперативном вмешательстве

· Окулиста при поражении органов зрения

6) дифференциальный диагноз проводится часто с заболеваниями какостеоартроз, ревматическая лихорадка

В дебюте РА поражение суставов (и не­которые другие клинические проявле­ния) сходно с поражением суставов при других ревматических и неревматичес­ких заболеваниях.

Остеоартроз. Незначительная припух­лость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов, от­сутствие выраженной утренней скован­ности, увеличение выраженности боли к концу дня.

Системная красная волчанка. Симмет­ричное поражение мелких суставов ки­стей, лучезапястных и коленных суста­вов. Артрит недеформирующий (за ис­ключением артрита Жакку); может быть отёк мягких тканей, но внутрисуставной выпот минимален; высокие титры АНФ (однако 30% больных РА имеют АНФ), редко — низкие титры РФ; на рентгенограммах — отсутствие костных эрозий.

Подагра. Диагноз устанавливают на ос­новании выявления кристаллов в си­новиальной жидкости или тофусах с характерным отрицательным двойным лу­чепреломлением при поляризационной микроскопии. При хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с нали­чием тофусов; возможны субкортикаль­ные эрозии на рентгенограммах.

Псориатический артрит. Моноартрит, асимметричный олигоартрит, симмет­ричный полиартрит, мутилирующий ар­трит, поражения осевого скелета. Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, веретенообразная припухлость пальцев, характерные для псориаза из­менения кожи и ногтей.

Анкилозирующий спондилит. Асиммет­ричный моно-, олигоартрит крупных су­ставов (тазобедренные, коленные, плечевые), позвоночного столба, крестцовоподвздошных сочленений; возможно вовлечение периферических суставов; экспрессия HLA-B27.

Реактивный артрит. Артрит олигоартикулярный и асимметричный, с преиму­щественным поражением нижних конеч­ностей, экспрессия HLA-B27. Вызыва­ется инфицированием различными микроорганизмами (Chlamydia, Esche­richia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia и др.); синдром Рейтера: урет­рит, конъюнктивит и артрит; наличие болей в пяточных областях с развитием энтезитов, кератодермии на ладонях и подошвах и циркулярного баланита.

Бактериальный эндокардит. Пораже­ние крупных суставов; лихорадка с лейкоцитозом; сердечные шумы; обязатель­на культура крови у всех пациентов с лихорадкой и полиартритом.

Ревматическая лихорадка. Мигрирую­щий олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, кардит, подкожные узелки, хорея, кольцевидная эритема, лихорадка. Специфические (в отношении стрептококков) серологичес­кие реакции.

Септический артрит. Обычно моноартикулярный, но может быть и олигоартикулярный; с преимущественным пора­жением крупных суставов; может быть мигрирующим. Культура крови, аспира­ция жидкости из полости сустава с ис­следованием клеточного состава, окрас­кой по Граму и культуральным исследо­ванием; больные РА также могут иметь септический артрит.

Вирусные артриты. Характерна утрен­няя скованность с симметричным пора­жением суставов кистей и лучезапяст­ных суставов, может выявляться РФ, вирусная экзантема. В большинстве слу­чаев спонтанно проходит в течение 4-6 нед (за исключением артрита, связан­ного с парвовирусной инфекцией).

Системная склеродермия. Феномен Рейно и уплотнение кожи; редко может выявляться артрит, обычно артралгии; ограничение объёме движений, связан­ное с прикреплением кожи к подлежа­щей фасции.

Идиопатические воспалительные миопатии. Артрит с выраженным синовитом обнаруживается редко. Воспаление мышц, характеризующееся проксималь­ной мышечной слабостью, повышением уровня КФК и альдолазы, артралгиями и миалгиями, патологическими измене­ниями на электромиограмме.

Смешанное заболевание соединитель­ной ткани. В 60-70% случаев артрит (может быть деформирующим и эрозив­ным). Характерные особенности СКВ, системной склеродермии и миозита; ха­рактерны AT к рибонуклеопротеину.

Болезнь Лайма. На ранних стадиях - мигрирующая эритема и сердечно-сосу­дистая патология, на поздних — интермиттирующий моно- или олигоартрит (у 15% больных может быть хроническим и эрозивным), энцефалопатия и нейропатия; 5% здоровых людей имеют пози­тивные реакции на лайм-боррелиоз.

Ревматическая полимиалгия. Диффуз­ная боль и утренняя скованность в осе­вых суставах и проксимальных группах мышц; припухлость суставов выявляет­ся реже; выраженная СОЭ; редко воз­никает в возрасте моложе 50 лет. Выра­женный ответ на глюкокортикоидную терапию; в 10—15% сочетается с гигантоклеточным артериитом.

Болезнь Бехчета. Дифференциальный диагноз со склеритом при РА.

Амилоидоз. Периартикулярное отло­жение амилоида; может быть выпот в полость сустава. Окрашивание аспирированной суставной жидкости Конго красным.

Гемохроматоз. Увеличение костных структур 2-го и 3-го пястно-фаланговых суставов; повышение уровня железа и ферритина в сыворотке со снижением трансферринсвязывающей способнос­ти; на рентгенограммах может выяв­ляться хондрокальциноз. Диагностиру­ется с помощью биопсии печени.

Саркоидоз. Хроническое гранулематозное заболевание, в 10—15% сопровож­дающееся хроническим симметричным полиартритом.

Гипертрофическая остеоартропатия. Олигоартрит коленных, голеностопных и лучезапястных суставов; периостальное новообразование кости; глубокая и ною­щая боль. «Барабанные палочки», связь с лёгочным заболеванием, боль в конеч­ностях при определённом положении.

Мультицентрический ретикулогистиоцитоз. Дерматоартрит, околоногтевые папулы, болезненный деструктивный полиартрит. Характерные изменения при биопсии поражённого участка кожи.

Семейная средиземноморская лихо­радка. Рецидивирующие атаки острого синовита (моно- или олигоартикулярного) крупных суставов, ассоциированные с лихорадкой, плевритом и перитонитом.

Рецидивирующий полихондрит. Рас­пространённое прогрессирующее воспа­ление и деструкция хрящевой и соеди­нительной ткани; мигрирующий асим­метричный и неэрозивный артрит мел­ких и крупных суставов; воспаление и деформация хряща ушной раковины.

Фибромиалгия. Распространённая мышечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, уста­лость, множественные симметричные «триггерные» точки (для диагноза дос­таточно наличие 11 из 18); лаборатор­ные исследования и исследование сус­тавов - без патологии.

Цели лечения РА:

· «уменьшение выра­женности симптомов артрита и внесуставных проявлений

· предотвраще­ние деструкции, нарушений функции и деформации суставов

· сохранение (улучшение) качества жизни «достиже­ние ремиссии

· увеличение продолжи­тельности жизни (до популяционного уровня).

Тактика лечения пациентов с РА:

· «уменьшение выра­женности симптомов артрита и внесуставных проявлений

· предотвраще­ние деструкции, нарушений функции и деформации суставов

· сохранение (улучшение) качества жизни «достиже­ние ремиссии

· увеличение продолжи­тельности жизни (до популяционного уровня).

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 507 | Нарушение авторских прав