АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оценка активности периферического артрита

Применяют ACR счет суставов, суставной индекс Ричи - Ritchie Arthicular Index (RAI), модифицированный для ПсА DAS: DAS4, DAS 28. Для оценки активности ПсА пациентом и врачом, а также выраженности боли используют ВАШ или 5-балльную шкалу Likert – «отлично» - 0, «хорошо» - 1, «удовлетворительно» - 2, «плохо» - 3, «очень плохо» - 4.

Суставной индекс Ричи используют для оценки степени выраженности пальпаторной болезненности суставов в соответствии с ACR счетом (68/66), исключая дистальные межфаланоговые суставы стоп. В тазобедренных суставах боль определяется при пассивных движениях.Выраженность болезненности оценивается по 4-х бальной системе: 0 – отсутствие болезненности, 1 – боль слабая- пациент констатирует боль, 2 – боль умеренная – пациент реагирует на боль и морщится, 3 – боль выраженная – пациент отдергивает конечность. Данный индекс не используется самотояельно, но входит в состав комплексного показателя активности заболевания DAS4. DAS4 рассчитывается по следующей формуле:

DAS4=0,54 х √(RAI) 0,065 х (ЧПС) 0,330 х Ln (ESR) 0,0072 х (ОСЗ), где RAI – индекс Ричи; ЧПС – число припухих суставов из 44; Ln – натуральный логарифм; ESR – СОЭ; ОСЗ – общая оценка активности ПсА больным (по ВАШ в мм). Пороговые значения: высокая активность - DAS > 3,7, умеренная активность - DAS > 2,4 ≤ 3,7, низкая активность - DAS ≤ 2,4.

Лечение к средствам симптоматического действия относятся НПВП и ГКС. НПВП относятся к средствам первой линии терапии. Они способствуют существенному снижению интенсивной боли в суставах и позвоночнике, а также интенсивности и длительности утренней скованности, уменьшают число болезненных и воспаленных суставов, снижают показатели воспалительной активности. При выборе НПВП и его суточной дозы следует учитывать активность воспалительного процесса, эффективность и переносимость препарата, возможность сочетания с другими видами терапии, наличие сопутствующих заболеваний. Лечение ГКС ПсА имеет ряд особенностей по сравнению с другими ревматологическими заболеваниями. Системная и локальная терапия ГКС довольно широко применяется при этом заболевании. Системная терапия ГКС приводит к дестабилизации псориаза с формированием торпидныя к проводимой терапии форм дерматоза, а в редких случаях способствует трансформации относительно благоприятного дерматоза в пустулезный псориаз, который является фактором высокого развития тяжелого течения ПсА. Обычно ГКС в дозе от 10 до 40 мг/сут применяется в комбинации с метотрексатом и ли циклоспорином. Доза метотрексата составляет 20-25 мг/нед и при этом лучше вводить парентерально. ГКС могут применяться для лечения и профилактики побочных явлений метотрексата, например, при развитии медикаментозного гепатита. Их назначение в малых дозах существенно смягчает токсическое проявление цитотоксической терапии.

Необходимость применения БПВП подчеркивает хроническое течение ПсА с неуклонным его прогрессированием, которое не удается прервать или замедлить другими методами лечения. Сульфасалазин является одним из стандартных препаратов в лечении ПсА. Доказана высокая терапевтическая эффективность сульфасалазина при большинстве ССА, включая ПсА. Препарат активно воздействует на появление периферического артрита и практически не влияет на воспалительный процесс в осевом скелете. Также не вызывает обострения дерматоза, а у части больных способствует разрешению псориатических эффлоресценций. В повседневной практике сульфасалазин применяют в нарастающей дозе. Обычно начинают с 500 мг/сут, еженедельно прибавляя по 500 мг. Лечебная доза препарата составляет 2 г/сут. Его действие начинается спустя 6-8 нед., и наибольшая эффективность наступает спустя 12-16 нед. Побочные явления проявляются в виде желудочно-кишечных нарушений. Гиперчувствительность на сульфасалазин встречается редко, но характеризуется серьезными последствиями и проявляется эпидермальным некролизом, синдромом Стивенса-Джонсона, гепатотоксичностью, гематологическими цитопениями, мегалобластной анемией.

Метотрексат обладает высокой активностью при лечении генерализованного экссудативного, пустулезного и эритродермического псориаза, т.е. наиболее тяжелых вариантов этого дерматоза, которые, как правило протекают с системными проявлениями и часто способствуют развитию артрита или спондилита. Первоначальная доза может составлять 10-15 мг/нед, позже при необходимости она может быть увеличена до 30 мг/нед. После достижения терапевтического эффекта дозу постепенно уменьшают до поддерживающей, обычно она сорставляет 10 мг/нед. Положительный эффект наблюдается через 3-4 нед. от начала терапии. Длительный прием метотрексата влияет на течение ПсА, обеспечивает низкие показатели лабораторных данных воспалительного процесса.

Лефлуномид является новым классом БПВП. Он селиктивно ингибирует синтез пиримидина и, в основном, в пролиферирующих Т-лимфоцитах, а также блокирует стимулирующее действие провоспалительных цитокинов на пролиферацию иммунокомпетентных клеток. Лефлуномид обладает не только симптом-модифицирующим, но и болезнь-модифицирующим действием. При лечении больных ПсА лефлуномидом наблюдается обратное развитие кистовидных просветлений костной ткани и деструкция суставных поверхностей, а также нарастание ширины суставной щели. Эти данные свидетельствуют о лефлуномиде как базисном препарате, способным активно влиять на темпы прогрессирования заболевания и его исходы, что представляется особенно актуальным.

Актуальным направлением в лечении хронических воспалительных заболеваний суставов и позвоночнике является терапия биологическими препаратами. Терапию инфликсимабом при ПсА назначают в качестве монотерапии.

Реактивный артрит (РеА) – воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не позже чем через 1 мес.) после острой кишечной или урогенитальной инфекции. В преобладающем большинстве случаев РеА ассоциируется с острой кишечной инфекцией, вызываемой энтеробактериями (чаще сальмонеллами, шигеллами кампилобактериями), и с острой урогенитальной инфекцией, вызываемой (хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами). РеА относят к числу заболеваний, ассоциирующихся с HLA-B 27.

Синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром) – вариант реактивного артрита, характеризующийся, помимо типичного поражения суставов, такими суставными проявлениями, как уретрит, конъюнктивит и другими симптомами.

Клинические признаки и симптомы ч аще всего болеют молодые мужчины, перенесшие уретрит. К моменту развития артрита признаки триггерной (кишечной или урогенитальной) инфекции в большинстве случаев проходят. Артрит развивается чаще при нетяжелых формах этих инфекций, нередко наблюдаются стертые и бессимптомные формы.

Поражение суставов:

- несимметричный артрит, преимущественно суставов нижних конечностей (главным образом голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 мес после перенесенной острой кишечной или урогенитальной инфекции;

- возможно вовлечение и других суставов, но несимметричный артрит суставов нижних конечностей всегда доминирует; общее число воспаленных суставов редко превышает шесть;

- поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилиит односторонний), а также редко вышележащих отделов позвоночника (спондилит);

- поражение энтезисов (места прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов, находящихся в этих анатомических зонах синовиальных сумок):

- наиболее частая локализация энтезисов – область пяток;

- тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отечности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-синюшной окраске кожи («палец в виде сосиски», дактилит).

Поражение слизистых оболочек неинфекционного генеза (конъюктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные язвы в полости рта):

- коньюктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, кратковременным (несколько дней), односторонним или двусторонним;

- возможно развитие острого одностороннего переднего увеита.

Кератодермия – безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз, частая локализация – подошвенная часть стопы и ладони (отдельные очаги могут возникнуть на любой части тела).

Поражение ногтей (чаще на пальцах стоп): желтое прокрашивание, онихолизис и другие виды ониходистрофии.

Системные проявления:

- поражение глаз различной степени тяжести: от легкого преходящего коньюктивита до тяжелого увеита, встречается наиболее часто;

- поражение почек в виде небольшой протеинурии, микрогематурии и асептической пиурии наблюдается у половины пациентов; очень редко встречается гломерулонефрит;

- лимфоаденопатия, особенно паховая;

- ССС поражается редко, чаще всего в виде умеренного перикардита и миокардита, проявляющегося нарушением ритма и проводимости сердца. Очень редко при тяжелом рецидивирующем течении наблюдается аортит и аортальная недостаточность;

- изменения со стороны нервной системы проявляются радикулитом, периферическим невритом, энцефалопатией.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 615 | Нарушение авторских прав