АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

•НПВП более эффективны, чем пара­цетамол.

•Лечение НПВП должно проводиться в сочетании с активной терапией БПВП.

•Частота развития ремиссии на фо­не монотерапии НПВП очень низка (2,3%).

•В общей популяции больных РА НПВП в эквивалентных дозах достоверно не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов

♦ поскольку эффективность НПВП у отдельных пациентов может существенно варьировать, необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП у каждого пациен­та

♦ подбор эффективной дозы НПВП проводится в течение 14 дней.

•Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП и ингибиторов ЦОГ-2: обычно это приводит к увеличению токсичности, но не эффективности ле­чения.

•Рекомендуется начинать лечение с на­значения наиболее безопасных НПВП (короткий Т_1/2, отсутствие кумуляции) и в минимально эффективной дозе.

•Не следует принимать одновременно 2 и более различных НПВП (за исклю­чением низких доз аспирина).

•Ингибиторы (селективные) ЦОГ-2 не уступают в эффективности стандарт­ным (неселективным) НПВП.

•При выборе НПВП необходимо при­нимать во внимание следующие факто­ры

♦ безопасность (наличие и характер факторов риска побочных эффектов)

♦наличие сопутствующих заболеваний

♦характер взаимодействия с другими ЛС, принимаемыми пациентом

♦сто­имость.

• Все НПВП (а также селективные ин­гибиторы ЦОГ-2) чаще вызывают по­бочные эффекты со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы, чем плацебо.

• Селективные ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение ЖКТ, чем стандартные НПВП.

• При наличии в анамнезе тяжёлого поражения ЖКТ необходимо прове­дение противоязвенной терапии с ис­пользованием ингибиторов протон­ной помпы (омепразол) или мизопростола.

• Хотя увеличение риска развития тромбозов на фоне лечения ингиби­торами ЦОГ-2 (за исключением рофекоксиба) не доказано, до окон­чательного решения вопроса об их кардиоваскулярной безопасности не­обходимо предпринять следующие шаги:

♦ детально информировать врачей и пациентов о потенциальных кардиоваскулярных побочных эффек­тах всех препаратов, обладающих характеристиками ингибиторов ЦОГ-2;

♦ назначать их с особой осторожно­стью у пациентов, имеющих риск кардиоваскулярных осложнений;

♦ проводить тщательное мониторирование кардиоваскулярных ос­ложнений (особенно артериальной гипертензии) на протяжении всего времени приёма препаратов;

♦ не превышать рекомендуемые дозы.

• При парентеральном и ректальном путях введения НПВП уменьшают выраженность симптоматических га­строэнтерологических побочных эф­фектов, но не снижают риск разви­тия тяжёлых осложнений (перфора­ция, кровотечение).

• У пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии лечение следует начинать с ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид).

• К факторам риска развития НПВП-гастропатии относят следующие:

♦ возраст старше 65 лет

♦ тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечение, перфорации)

♦ со­путствующие заболевания (сер­дечно-сосудистая патология и др.)

♦ приём высоких доз НПВП

♦ сочетанный приём нескольких НПВП (включая низкие дозы аспирина)

♦ приём ГК и антикоагулянтов

♦ инфекция Helicobacter pylori.

• Не следует назначать целекоксиб па­циентам с аллергией к сульфанилами­дам, ко-тримаксозолу в анамнезе.

Рекомендуемые дозы НПВП: д иклофенак 25 мг. 75 – 150 мг/сут в 2 приема; ибупрофен 1200 – 2400 мг/сут в 3-4 приема; индометацин 25 мг. 50 –200 мг/сут в 2-4 приема (макс. 200 мг);

кетопрофен 100 – 400 мг/сут в 3-4 приема; ацеклофенак 200 мг в 2 приема; лорноксикам 8 – 16 мг в 2 приема; мелоксикам 7,5 –15 мг/сут в 1 прием; пироксикам 20 – 20 мг/сут в 1 прием; эторикоксиб 120 – 240 мг/сут в 1-2 приема; этодолак 600 – 1200 мг/сут в 3 – 4 приема.

Глюкокортикоиды (ГК). Основные положения.

· ГК (метипред 4 мг.) в некоторых случаях замедляют прогрессирование деструкции суставов.

· Соотношение эффективность/сто­имость ГК лучше, чем у НПВП.

· При отсутствии особых показаний доза ГК не должна превышать 8 мг/сут в пересчёте на метилпреднизолон и 10мг в пересчёте на преднизолон.

· ГК следует применять только в комби­нации с БПВП.

· Большинство побочных эффектов ГК является неизбежным следствием ГК-терапии.

·Не следует назначать целекоксиб па­циентам с аллергией к сульфанилами­дам, ко-тримаксозолу в анамнезе.

Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими НПВП

· Примечание. При лечении диклофенаком концентрации аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы следует определять через 8 нед после начала лечения. При со­вмещённом приёме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) сыворо­точный креатинин необходимо определять каждые 3 нед.

Глюкокортикоиды (ГК).

Основные положения.

· ГК (метилпреднизолон 4 мг.) в некоторых случаях замедляют прогрессирование деструкции суставов.

· Соотношение эффективность/сто­имость ГК лучше, чем у НПВП.

· При отсутствии особых показаний доза ГК не должна превышать 8 мг/сут в пересчёте на метилпреднизолон и 10мг в пересчёте на преднизолон.

· ГК следует применять только в комби­нации с БПВП.

· Большинство побочных эффектов ГК является неизбежным следствием ГК-терапии:

♦ чаще разви­ваются при длительном приёме высо­ких доз ГК

♦ некоторые побочные эф­фекты развиваются реже, чем при ле­чении НПВП и БПВП (например, тя­жёлое поражение ЖКТ)

♦ возможны профилактика и лечение некоторых побочных эффектов (например, глюкокортикоидного остеопороза).

Показания для назначения низких доз ГК:

•Подавление воспаления суставов до начала действия БПВП.

•Подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП.

•Неэффективность НПВП и БПВП.

•Противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого воз­раста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек).

•Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при серонегативном РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию).

Пульс-терапия ГК: тяжёлые системные про­явления РА в дозе 1000 мг-3000 мг на курс.

• применяется у па­циентов с тяжёлыми системными про­явлениями РА

• иногда позволяет до­стигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активности воспаления суставов

• посколь­ку положительное влияние пульс-тера­пии ГК на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, приме­нение (без особых показаний) не реко­мендуется.

Локальная (внутрисуставная) терапия (бетаметазон):

• Основные положения

♦ применя­ется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в од­ном или нескольких суставах, улучше­ния функции суставов

♦ приводит толь­ко к временному улучшению

♦ влияние на прогрессирование деструкции сус­тавов не доказано.

• Рекомендации

♦ повторные инъекции в один и тот же сустав не чаще 3 раз в год

♦ использовать стерильные мате­риалы и инструменты

♦ промывать су­став перед введением ЛС

♦ исклю­чить нагрузку на сустав в течение 24 ч после инъекции.

Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими глюкокортикоиды

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП).

Основные положения

Основные положения: Для достижения цели необходимо раннее назначение всем больным РА, независимо от стадии и степени активности лечения БПВП с учетом сопутствующих заболеваний и противопоказаний, длительное непрерывное, ак­тивное лечение с изменением (при необходи­мости) схемы в течение 2—6 мес., постоянный мониторинг переносимости терапии, ин­формирование пациентов о характере заболевания, побочных эффектах при­меняемых ЛС и при появлении соот­ветствующих симптомов необходимости немедленно прекратить приём их и обратиться к врачу. При выборе терапии необходимо учи­тывать факторы риска неблагоприятного прогноза (высо­кие титры РФ и/или АЦЦП, увеличение СОЭ и СРБ, бы­строе развитие деструкции суставов) [3, 4, 15].

Метотрексат (МТ):

• Препарат выбора («золотой стан­дарт») при «серопозитивном» актив­ном РА.

• По сравнению с другими БПВП обла­дает наилучшим соотношением эффек­тивность/токсичность.

• Прерывание лечения чаще связано с токсичностью ЛС, чем с отсутствием эф­фекта.

• Основной препарат при проведении ком­бинированной терапии БПВП.

• Лечение метотрексатом (по сравне­нию с лечением другими БПВП) ассо­циируется со снижением риска леталь­ности, в том числе кардиоваскулярный

Рекомендации по применению

• Метотрексат назначают 1 раз в неде­лю (перорально или парентерально); более частый приём может привести к развитию острых и хронических токси­ческих реакций.

• Дробный приём с 12-часовым интер­валом (в утренние и вечерние часы).

• В случае отсутствия эффекта при пероральном приёме (или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ) перейти на парентеральное введение (в/м или п/к).

♦ Отсутствие эффек­та при пероральном приёме метотрексата может быть связано с низкой аб­сорбцией в ЖКТ.

♦ Начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед, а у лиц пожилого возраста и с наруше­нием функции почек 5 мг/нед.

♦ Не назначать пациентам с почечной недо­статочностью

♦ Не назначать пациен­там с тяжёлым поражением лёгких.

• Эффективность и токсичность оцени­вают примерно через 4 нед; при нор­мальной переносимости дозу метотрексата увеличивают на 2,5 — 5 мг в не­делю.

• Клиническая эффективность метотрексата имеет зависимость от дозы в диа­пазоне от 7,5 до 25 мг/нед. Приём в дозе более 25—30 мг/нед нецелесообразен (нарастание эффекта не доказано).

• Для уменьшения выраженности побоч­ных эффектов при необходимости ре­комендуется

♦ использовать НПВП короткого действия

♦ избегать назна­чения ацетилсалициловой кислоты (и по возможности - диклофенака)

♦ в день приёма метотрексата заменять НПВП на ГК в низких дозах

♦ при­нимать метотрексат в вечернее время

♦ уменьшить дозу НПВП до и/или пос­ле приёма метотрексата

♦ перейти на приём другого НПВП

♦ перейти на па­рентеральное введение метотрексата

♦ назначить противорвотные средства

♦ принимать фолиевую кислоту в дозе 5-10 мг/нед после приёма метотрек­сата (приём фолиевой кислоты снижает риск развития гастроэнтерологических и печёночных побочных эффектов и цитопении

♦ исключить приём алкоголя (увеличивает токсичность метотрексата), веществ и пищевых продуктов, содержащих кофеин (сни­жает эффективность метотрексата)

♦ исключить приём ЛС с антифолатной активностью (в первую очередь ко-тримоксазола).

♦ При передозировке метотрексата (или развитии острых гематологических по­бочных эффектов) рекомендуется при­ём фолиевой или фолиевой кислоты (15 мг каж­дые 6 ч), 2—8 доз в зависимости от дозы метотрексата.

Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими метотрексат

Основные побочные эффекты: инфекции, поражение ЖКТ и печени, стоматит, алопеция, гематологические (цитопения), иногда миелосупрессия, гиперчувствительный пневмонит.

Сульфасалазин 500 мг - важный компонент комбинированной терапии больных РА или при наличии противопоказании к назначению МТ.

Рекомендации по применению.

• Обыч­но используемая доза у взрослых 2 г (1,5-3 г, 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в день с едой

♦ 1-я неделя - 500 мг

♦ 2-я неделя — 1000 мг

♦ 3-я неделя — 1500 мг

♦ 4-я неделя - 2000 мг.

• При появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда пациен­ты должны немедленно самостоятель­но отменить препарат.

Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими сульфасалазин

Основные побочные эффекты: поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), головокружение, головные боли, слабость, раздражительность, нарушение функции печени, лейкопения, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, сыпь, иногда миелосупрессия, олигоспермия

Лефлуномид:

• По эффективности не уступает сульфасалазину и метотрексату.

• Превосходит метотрексат и сульфаса­лазин по влиянию на качество жизни пациентов.

• Частота побочных эффектов ниже, чем у других БПВП.

Основное показание для назначения: недостаточная эффективность или плохая переносимость метотрексата.

Рекомендации по применению

• По 100 мг/сут в течение 3 дней («на­сыщающая» доза), затем по 20 мг/сут.

• При использовании «насыщающей» дозы нарастает риск прерывания лече­ния из-за развития побочных эффек­тов; требуется тщательный мониторинг побочных реакций.

• В настоящее время большинство экспер­тов рекомендуют начинать лечение лефлуномидом в дозе, начиная с 20 мг/сут (или даже 10 мг/сут); медленное нара­стание клинического эффекта реко­мендуется компенсировать интенсифи­кацией сопутствующей терапии (на­пример, низкими дозами ГК).

Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими лефлуномид

Основные побочные эффекты: цитопения, поражение печени и ЖКТ, дестабилизация АД, иногда миелосупрессия

Производные 4-аминохинолина.

• Уступают по клинической эффективно­сти другим БПВП.

• Не замедляют прогрессирование дест­рукции суставов.

• Положительно влияют на липидный профиль.

• Хлорохин чаще приводит к побочным эффектам, чем гидроксихлорохин.

• Потенциальные показания для приме­нения:

♦ ранняя стадия, низкая актив­ность, отсутствие факторов риска не­благоприятного прогноза

♦ недиффе­ренцированный полиартрит при невоз­можности исключить дебют системно­го заболевания соединительной ткани.

Рекомендации по применению:

• Не превышать суточную дозу: гидроксихлорохин 400 мг (6,5 мг/кг), хлорохин 200 мг (4 мг/кг).

• Проводить офтальмологический конт­роль до назначения производных аминохинолина и каждые 3 мес в процес­се лечения

♦ расспрос пациента о зри­тельных расстройствах

♦ исследование глазного дна (пигментация)

♦ исследо­вание полей зрения.

• Не назначать больным с неконтроли­руемой артериальной гипертензий и диабетической ретинопатией.

• Не применять одновременно с ЛС, име­ющими сродство к меланину (фенотиазины, рифампицин).

• Объяснять пациенту необходимость самоконтроля нарушений зрения.

• Рекомендовать ношение защитных оч­ков в солнечную погоду (вне зависимо­сти от сезона).

Рекомендации по приёму 4-аминохинолинов

Примечание: Снизить дозу при заболеваниях печени и почек.

Основные побочные эффекты: ретинопатия, нейромиопатия, кожный зуд, диарея.

Циклоспорин:

Рекомендуется применять при неэф­фективности других БПВП. В то же время для циклоспорина характер­ны: высокая частота побочных эффек­тов и высокая частота нежелательных лекарственных взаимодействий. Применять внутрь по 75-500 мг 2 раза в сутки (<5 мг/кг/сут.).

Показания: РА тяжелые формы активного течения в случаях, когда классические БПВП неэффективны или их применение невозможно.

Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими циклоспорин

Основные побочные эффекты: повышение АД, нарушение функции почек, головные боли, тремор, гирсутизм, инфекции, тошнота/рвота, диарея, диспепсия, гиперплазия десен. При увеличении уровня креатинина более чем на 30%, необходимо уменьшить дозу ЛС на 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 1 мес. При снижении уровня креатинина на 30% продолжить лечение ЛС, а при сохранении 30% увеличения – прекратить лечение.

Азатиоприн, D-пеницилламин, циклофосфамид, хлорамбуцил. Потенциальное показание: неэффек­тивность других БПВП или противопоказания к их назначению.

Комбинированная терапия БПВП. Применяют 3 основных варианта комбинированной терапии: начинать лечение с монотерапии с пос­ледующим назначением одного или не­скольких БПВП (в течение 8—12 нед) при сохранении активности процесса; начинать лечение с комбинированной терапии с последующим переводом на монотерапию (через 3—12 мес) при по­давлении активности процесса; проведение комбинированной терапии в течение всего периода болезни. У пациентов с тяжёлым течением РА лечение следует начинать с комбинированной терапии, а у па­циентов с умеренной активностью - с монотерапии с последующим перево­дом на комбинированную терапию при недостаточной эффективности лече­ния [11].

Комбинации БПВП без признаков плохого прогноза: МТ и гидроксихлорохин – при большой длительности РА и низкой активности; МТ и лефлуномид – при средней длительности (≥ 6 месяцев), наличии факторов плохого прогноза; МТ и сульфасалазин - при любой длительности РА, высокой активности, наличии признаков плохого прогноза; МТ гидроксихлорохинсульфасалазин – при наличии факторов плохого прогноза и при умеренной /высокой активности болезни независимо от длительности болезни.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 486 | Нарушение авторских прав