АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическое вмешательство

Показания к экстренной или неотлож­ной операции:

• Сдавление нерва вслед­ствие синовита или тендосиновита

• Уг­рожающий или совершившийся разрыв сухожилия

• Атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой

• Деформации, затрудня­ющие выполнение простейших повсед­невных действий

• Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти

• На­личие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревмати­ческих узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

Относительные показания к операции

• Резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы

• Выраженный болевой синдром

• Зна­чительное ограничение движений в сус­таве

• Тяжёлая деформация суставов.

Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэктомия, артродез.

15.5. профилактические мероприятия: отказ от курении, особенно для родственников первой степени родства больных анти-ЦЦП позитивным РА.

Профилактика туберкулёзной инфекции: предварительный скрининг пациентов позволяет снизить риск раз­вития туберкулеза на фоне лечения инфликсимабом; у всех пациентов до начала лечения инфликсимабом и уже получающих ле­чение следует провести рентгенологическое исследо­вание лёгких и консультацию фтизиатра; при положительной кожной пробе (ре­акция >0,5 см) следует провести рент­генологическое исследование лёгких. При отсутствии рентгенологических изменений следует провести ле­чение изониазидом (300 мг) и витами­ном В_б в течение 9 мес., через 1 мес. возможно назначение инфликсимаба; при положительной кожной пробе и на­личии типичных признаков туберкулёза или кальцифицированных лимфатичес­ких узлов средостения до назначения инфликсимаба необходи­мо провести не менее чем 3-месячную терапию изониазидом и витамином В_б. При назначении изониазида у пациентов старше 50 лет необходимо динамическое исследование печёночных ферментов.

Рекомендации по периоперационному ведению пациентов: ацетилсалициловая кислота (риск кровотечений) — отменить за 7—10 дней до операции; неселективные НПВП (риск кровоте­чений) — отменить за 1 —4 дня (в зави­симости от Т_1/2 ЛС); и нгибиторы ЦОГ-2 можно не отме­нять (риск кровотечения отсутствует).

Глюкокортикоиды (риск недостаточ­ности коры надпочечников):

• Неболь­шая хирургическая операция: 25 мг гидрокортизона или 5 мг метилпредни-золона в/в в день операции; сред­няя хирургическая операция- 50—75 мг гидрокортизона или 10-15 мг метилпреднизолона в/в в день операции и быстрая отмена в течение 1 —2 дней до обычной дозы: большая хирургичес­кая операция: 20—30 мг метилпреднизолона в/в в день процедуры; быстрая от­мена в течение 1—2 дней до обычной дозы; критическое состояние - 50 мг гидрокортизона в/в каждые 6 ч.

• Метотрексат. Отменить при наличии следующих факторов ♦ пожилой воз­раст ♦ почечная недостаточность ♦ не­контролируемый сахарный диабет ♦ тя­жёлое поражение печени и лёгких ♦ при­ём ГК > 10 мг/сут. Продолжить приём в прежней дозе через 2 нед после опе­рации.

• Сульфасалазин и азатиоприн отме­нить за 1 день до операции, возобно­вить приём через 3 дня после операции.

• Гидроксихлорохин можно не отменять.

• Инфликсимаб можно не отменять или отменить за неделю до операции и во­зобновить приём через 1—2 нед после операции.

15.6. дальнейшее ведение (пр: послеоперационное, реабилитация, сопровождение пациента на амбулаторном уровне в случае разработки протокола для стационара)

Все больные РА подлежат диспансерному наблюдению:

· своевременно распознавать начавшееся обострение заболевания и коррекция терапии;

· распознавание осложнений лекарственной терапии;

· несоблюдение рекомендаций и самостоятельное прерывание лечения — независимые факторы неблагоприятного прогноза болезни;

· тщательный мониторинг клинико-лабораторной активности РА и профилактика побочного действия лекарственной терапии;

· посещение ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.

· Каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.

· Ежегодно: исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости).

Ведение пациентов с РА на фоне беременности и кормления грудью:

• Избегать приёма НПВП, особенно во II и III триместрах беременности.

• Исключить приём БПВП.

• Можно продолжить лечение ГК в ми­нимально эффективных дозах.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: достижение клинико-лабораторной ремиссии.

В оценке терапии больных РА рекомендуется использовать критерии Европейской лиги ревматологов, по которым регистрируется (%) улучшения следующих параметров: ЧБС; ЧПС; Улучшение любых 3 из следующих 5 параметров: общая оценка активности заболевания пациентом; общая оценка активности заболевания врачом; оценка боли пациентом; опросник оценки состояния здоровья (HAQ); СОЭ или СРБ.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 509 | Нарушение авторских прав