АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Характер болевого синдрома при различных заболеваниях

КРОВОТЕЧЕНИЕ

Наружное кровотечение может быть обусловлено самопроизвольным абортом, подслизистой фибромиомой или внутренним эндометриозом матки, дисфункцией яичников, распадом злокачественных опухолей матки.

Внутреннее кровотечение в большинстве случаев бывает связано с трубной беременностью, реже — с апоплексией яичника. Иногда оно является следствием экстрагенитальных заболеваний, но, как правило, ему предшествует травма. Если имеются симптомы внутрибрюшного кровотечения у женщин детородного возраста, то прежде всего следует думать о прервавшейся трубной беременности.

ТОШНОТА, РВОТА, ДИСПЕПСИЧЕСКИЕ ЯВЛЕНИЯ

Рвота возникает в результате того, что происходит раздражение нервных окончаний париетальной брюшины (аппендицит, перекрут ножки опухоли, кишечная непроходимость и др.). Появление тошноты следует расценивать как симптом, равнозначный рвоте. Порог раздражения, необходимый для возникновения рвоты, различен: то, что у одной больной вызывает рвоту, у другой — только тошноту.

Характер рвоты имеет большое диагностическое значение. Как правило, при острых хирургических заболеваниях, внематочной беременности, аппендиците, перекруте ножки опухоли яичника имеет место однократная рвота. При неукротимой рвоте следует предполагать пищевую токсикоинфекцию или ранний токсикоз беременных. Мучительная повторная рвота чаще всего является признаком острого панкреатита.

Расстройство стула может возникнуть при перекруте ножки опухоли яичника или аппендиците. Частый жидкий стул связан в основном с желудочно-кишечными заболеваниями (колит, дизентерия).

ДИЗУРИЧЕСКИЕ ЯВЛЕНИЯ

Дизурические явления служат частой жалобой гинеко­логической больной. При остром воспалении придатков матки иногда наблюдается частое болезненное мочеиспускание вследствие вовлечения в воспалительный процесс мочевого пузыря.

Миоматозный узел, исходящий из передней стенки матки, может механически раздражать мочевой пузырь и вызывать учащенное мочеиспускание. При прервавшейся внематочной беременности также может иметь место учащенное или болезненное мочеиспускание. Следует обращать внимание также на цвет мочи, поскольку после приступа почечной колики обычно возникает гематурия.

ОСМОТР БОЛЬНОЙ

Большое значение для уточнения диагноза имеет общее состояние и положение больной в постели. Необходимо определить частоту пульса, измерить артериальное давление, обратить внимание на цвет видимых оболочек и кожи.

При сильном внутрибрюшном кровотечении больная лежит в постели неподвижно. Лицо бледное, губы цианотичны, отмечается частый мягкий пульс, артериальное давление снижено. При кишечной непроходимости боль­ная беспокойна, чаще лежит на боку, колени подтянуты к животу. При остром панкреатите женщина из-за сильных болей все время меняет положение, стараясь найти наиболее удобную позу. При остром перекруте ножки опухоли яичника общее состояние, как правило, страдает мало. Артериальное давление находится на нормальных цифрах. Пульс учащен рефлекторно из-за боли. Нередко повышается температура тела.

Частый пульс — признак анемии, кровотечения, пери­тонита. При ряде заболеваний пульс в начальной стадии может оставаться нормальным (острый аппендицит, апоплексия яичника).

Расстройство дыхания чаще всего проявляется в виде одышки, которая всегда сопровождает внутрибрюшное кровотечение и острый живот. Дыхание типа Куссмауля или Чейна — Стокса обычно является признаком агонального состояния.

Нарушения функций центральной нервной системы, проявляющиеся затемнением сознания либо бредом, могут быть обусловлены массивной кровопотерей или развитием тяжелой интоксикации.

Коматозное состояние является следствием ряда патологических состояний, в частности гипергликемии или гипогликемии при сахарном диабете. Если больная находится в состоянии комы, то необходимо выяснить у родственников, не страдает ли она сахарным диабетом.

Температура тела не всегда соответствует тяжести состояния и может меняться в зависимости от ряда факторов. При внематочной беременности она, как правило, нормальная или субфебрильная, при аппендиците — субфебрильная, при перитоните — высокая. Однако мы наблюдали больных, у которых перитонит протекал с нормальной температурой тела, но с частым пульсом.

При осмотре живота следует обращать внимание на вздутие, неправильную конфигурацию и т. д. Пальпация передней брюшной стенки нередко позволяет определить наличие опухоли в брюшной полости, установить различные болевые точки, а также выявить симптомы раздражения брюшины. Перкуссия дает возможность определить наличие свободной жидкости в брюшной полости что важно для диагностики острых заболеваний (внутрибрюшное кровотечение, экссудат при перитоните). Аускультация позволяет выявить наличие или отсутствие кишечных шумов.

Очень важное значение при распознавании острых заболеваний брюшной полости имеют симптомы раздражения брюшины. Симптом Щеткина — Блюмберга появляется при раздражении или воспалении брюшины и почти всегда свидетельствует о значительном неблагополучии в брюшной полости. При положительном симптоме Щеткина — Блюмберга надо обязательно выяснить, в чем причина раздражения брюшины; при нарастании явлений раздражения брюшины показано пробное чревосечение. Степень раздражения брюшины при различных заболеваниях органов брюшной полости неодинакова. Оно наиболее выражено при перитоните, слабее — при апоплексии яичника.

Важным является симптом мышечной защиты. Под этим термином описывают напряжение мышц живота при осторожной пальпации над патологически измененным участком в брюшной полости. Почти всякий воспалительный процесс в брюшной полости может сопровождаться симптомом мышечной защиты, при этом локализация наибольшего напряжения мышц часто указывает на область поражения.

Напряжение мышц передней брюшной стенки — рефлекторный акт, в осуществлении которого принимают участие нервные элементы спинного мозга. Помимо этого, большую роль играют центральные механизмы. Снижение защитно-приспособительных сил организма (тяжелая интоксикация, сепсис, пожилой возраст больной, разлитой гнойный перитонит и т. д.) может привести к ослаблению напряжения мышц передней брюшной стенки, что нередко является причиной диагностических ошибок. Ослабляющее влияние на тонус мышц передней брюшной стенки оказывают резерпин, адренолитики, ганглиоблокаторы.

Симптом мышечной защиты при различных заболеваниях выражен неодинаково. Так, при апоплексии яичника этот симптом выражен значительно слабее, чем при аппендиците. При апоплексии правого яичника нередко можно относительно свободно пальпировать придатки матки, в то время как при аппендиците напряжение мышц в этой области настолько выражено, что пальпировать придатки матки не удается.

Обследование больной завершается гинекологическим осмотром. Вначале производят осмотр наружных половых органов, затем приступают к двуручному влагалищному исследованию, а при необходимости — и к ректальному. Влагалищное исследование дает врачу ценные данные о состоянии внутренних половых органов и позволяет выявить наличие опухолей, воспалительных процессов и других гинекологических заболеваний.

Для правильной диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов, сколько обнаружение их в комплексе с другими признаками болезни. Отдельные, хотя и неспецифические, симптомы в сочетании часто приобретают черты специфичности. Например, наличие кровянистых выделений из половых органов является симптомом ряда гинекологических заболеваний, но если при этом имеются указания на обморочное состояние, то диагноз внематочной беременности становится почти очевидным.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

Если после опроса и обследования больной устанавливают диагноз заболевания, при котором требуется операция, то такую больную следует немедленно госпитализировать. Если врач, сомневаясь в диагнозе, оставляет такую больную дома, решив провести наблюдение, то это следует считать большой ошибкой.

Больной и ее родственникам следует разъяснить необходимость госпитализации, обследования и лечения в стацонаре. Врач вправе сказать больной, что у нее подозревается то или иное заболевание, требующее операции. Обычно этого достаточно, чтобы получить согласие больной на госпитализацию.

При установлении заболевания, которое требует срочной операции, необходима сократить до минимума формальные процедуры, предшествующие поступлению больной в стационар, и немедленно доставить ее в операционную.

Наличие срочных показаний к операции часто не дает возможности провести детальное предоперационное обследование и подготовку больной, однако при любых обстоятельствах обязательно определение группы крови и резус принадлежности. Необходим также осмотр совместно с терапевтом и анестезиологом для решения вопроса о выборе метода обезболивания.

Если врач один должен решать вопрос об операции и если нет анестезиолга, то наркоз может дать опытная медицинская сестра или фельдшер. Однако лучше если в операции участвует анестезиолог: это дает возможность более полноценно провести как обезболивание, так и ренимационные мероприятия, если в них имеется необходимость.

У больных, находящихся в тяжелом состоянии в срочном порядке должны одновременно проводиться как анестезиологические, так и реанимационные мероприятия поскольку фактор времени играет решающую роль.

Правильный выбор и проведение анестезиолого-реанимационного пособия способствует успеху операции, и, наоборот, ошибка в анестезиологической тактике и интенсивной терапии может привести к развитию тяжелых осложнений.

Острые заболевания внутренних половых органов в оперативной гинекологии представляет серьезную анестезиологическую проблему. Трудности, с которыми сталкивается анестезиолог, определяются тем, что деятельность основных систем организма у таких больных резко нарушается, что сопровождается расстройством гемодинамики, дыхания, водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния крови, функции надпочечников, печени, почек и т. д.

Необходимость в оказании неотложной помощи оставляет мало времени для обследования и подготовки больной к операции. Нередко на фоне метаболических нарушений существенно меняется эффект используемых фармакологических средств. Сочетание острого заболевания с тяжелой экстрагенитальной патологией еще более усложняет задачи, стоящие перед анестезиологом.

Несмотря на недостаток времени, анестезиолог обязан быстро, но детально оценить состояние больной и провести необходимую подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций организма, то хотя бы на устранение наиболее опасных нарушений деятельности таких жизненно важных органов, как сердечно-сосудистая система, органы дыхания, печень, почки, функция которых во многом определяет выбор того или иного метода обезболивания. Травмы черепа, судорожные припадки могут сказаться на течении вводного наркоза и ближайшего послеоперационного периода.

Необходимо выяснить время последнего приема пищи и ее характер. Следует установить реакцию больной на различные лекарственные препараты для предотвращения тяжелых аллергических осложнений, а также то, какие медикаменты, на протяжении какого времени и в какой дозе получала больная. Особенно это относится к длительному приему кортикостероидов.

Следует обратить внимание на состояние центральной нервной системы. Психические переживания, повышенная возбудимость, особенно у женщин при повторных операциях, влияют на выбор премедикации.

При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляют симптомы стенокардии, сердечной декомпенсации (одышка, увеличение печени, отеки и т. д.). При исследовании органов дыхательной системы обращают внимание на наличие острых респираторных заболеваний. Следует внимательно осмотреть верхние дыхательные пути и ротовую полость, удалить зубные протезы. Необходимо оценить анатомические соотношения в области шеи, чтобы быть готовым к трудностям при интубации. При невозможности пункции периферических вен производят ве­несекцию или прибегают к пункции подключичной вены.

По возможности необходимо провести минимум лабораторных исследований: общий анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, содержания сахара и мочевины в крови, показаталей кислотно-основного состояния и гематокрита, электрокардиографию. Результаты предоперационного обследования определяют тактику анестезиолога, дают возможность оценить общее состояние больной и решить вопрос о риске операции. Понятие «операционный риск» введено для суждения о степени опасности операции. Оценка риска в предоперационном периоде является обязательной, настораживая анестезиолога и хирурга в отношении выбора, объема и характера оперативного вмешательства, а также возникновения возможных осложнений.

В одних случаях больные не нуждаются в особой предоперационной подготовке, в других наличие тех или иных системных расстройств вынуждают принимать специальные меры для подготовки к операции.

Наиболее частыми причинами нарушения деятельности дыхательной системы у больных, оперированных в экстренном порядке, могут быть острые и хронические вос палительные процессы. В этих случаях в промедикацию необходимо включить внутривенное введение раствора эуфиллина (аминофиллина). Если присоединяется астмоидный компонент, то назначают антигистаминные препараты и кортикостероиды.

Внимания анестезиолога требуют также дыхательные расстройства, связанные с основным патологическим про­цессом. Это в первую очередь относится к больным с массивным внутрибрюшным кровотечением и перитонитом. Причинами дыхательных расстройств у таких больных служат болевой синдром, раздутые петли кишечника, поднимающие диафрагму, что значительно ограничивает объем дыхательных движений, расстройства водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния крови, проявляющиеся в виде метаболического ацидоза. Клиника дыхательной недостаточности выражается цианозом, частым дыханием. При исследовании кислотно-основного состояния и газов крови обнаруживаются метаболический ацидоз, гипоксемия. Ликвидировать этот синдром в предоперационном периоде, пока не устранена основная причина заболевания, приведшая к развитию дыхательной недостаточности, обычно невозможно. Некоторое облегчение может наступить при опорожнении перерастянутого желудка, применении обезболивающих средств, кислородотерапии. Эти меры ни в коем случае не должны задерживать операцию, так как только путем устранения патологического очага и последующей интенсивной терапии можно вывести больную из тяжелого состояния.

Из сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний частой патологией является гипертоническая болезнь. В связи с отсутствием времени для длительной предоперационной подготовки таким больным назначают инъекции дибазола, папаверина, эуфиллина. В большинстве случаев, особенно при транзиторной форме гипертонической болезни, такая терапия оказывается достаточной для стабилизации артериального давления на обычном для больной уровне. Наличие признаков сердечной недостаточности требует применения сердечных гликозидов.

Острые заболевания с явлениями выраженной интоксикации могут вызвать существенные изменения деятельности сердечно-сосудистой системы. У таких больных кожные покровы бледно-серого цвета, отмечаются холодный пот, акроцианоз, гипотензия, тахикардия.

При наличии внутрибрюшного кровотечения эти явле­ния сопровождаются гиповолемией. снижением количества гемоглобина и гематокрита. Тактика анестезиолога в подобных случаях определяется причиной возникновения сердечно-сосудистых расстройств и существенно изменяется в зависимости от характера патологии.

При наличии перитонита крайне важно перед операцией попытаться стабилизировать гемодинамику. С этой целью можно перелить кровь, полиглюкин, гемодез, солевые растворы, одновременно ввести кортикостероиды (400—500 мг гидрокортизона или 90—120 мг преднизолона), большие дозы витаминов, антигистаминные средства, АТФ, сердечные гликозиды. Только после стабилизации или хотя бы улучшения показателей гемодинамики больную можно взять в операционную.

При внутреннем кровотечении, если вопрос о необходимости срочного оперативного вмешательства уже решен, больную следует перевести в операционную, не дожидаясь эффекта начатого лечения. Как только в результате операции кровотечение будет остановлено, массивная гемотрансфузия дает возможность окончательно стабилизировать гемодинамику.

Важную роль играет нормализация кислотно-основного состояния крови и водно-электролитного обмена. Это связано с тем, что на фоне декомпенсированного метаболического ацидоза применение аналептиков и вазопрессоров неэффективно.

Наибольшие трудности для экстренной предоперационной подготовки представляют гинекологические заболевания, сопровождающиеся кровотечением и диффузным перитонитом. При кровотечениях на первое место выступает уменьшение объема циркулирующей крови и ее кислородной емкости. Ухудшение перфузии тканей и их оксигенации неизбежно приводит к возникновению метаболического ацидоза, выраженность которого коррелирует с тяжестью и длительностью кровопотери. Предоперационная подготовка и дальнейшее лечение в процессе анестезии должны включать два важнейших компонента — возмещение кровопотери и коррекцию ацидоза.

Наилучшим средством возмещения кровопотери является трансфузия крови, особенно свежеконсервированной. Также целесообразно переливание плазмы крови и полиглюкина. Использование реополиглюкина малооправдано, так как он несколько увеличивает кровоточивость тканей и относительно быстро покидает кровеносное русло.

Критериями адекватного возмещения кровопотери являются улучшение состояния больной, появление розовой окраски кожных покровов и слизистых оболочек повышение артериального давления, снижение частоты пульса, улучшение показателей гемоглобина, гематокрита центрального венозного давления и объема циркулирующей крови.

Поскольку при оказании экстренной хирургической помощи трудно определить объем циркулирующей крови, анестезиолог вынужден ориентироваться на показатели артериального давления, пульса, центрального венозного давления. Что касается содержания гемоглобина и гематокрита в крови, то при их оценке следует помнить, что они являются концентрированными показателями и достижение нормальных величин доказательно только при одновременном подтверждении нормализации объема цир­кулирующей крови. Коррекцию кислотно-основного состояния крови желательно проводить с учетом сдвигов показателей BE и SB.

Обменные нарушения, возникающие при разлитом пе­ритоните, имеют сложный патогенетический характер. По мере прогрессирования заболевания нарастает потеря воды и белков, которые накапливаются в экссудате в брюшной полости. В то же время экскреция воды и натрия с мочой резко снижается, а потери калия увеличиваются. В результате этого в начале заболевания всегда имеется тенденция к метаболическому ацидозу.

Постепенно нарастающее нарушение гемодинамики, уменьшение объема циркулирующей крови, ухудшение кровообращения тканей, сопровождающееся гипоксией, накоплением недоокисленных продуктов обмена, усугубляют состояние метаболического ацидоза. Эти изменения еще более усиливаются при расстройстве дыхания и интоксикации, связанной с инфицированием брюшной полости и интенсивным воспалительным процессом.

Интенсивная предоперационная подготовка должна обязательно включать назначение плазмы крови и других белковых кровезаменителей, большого количества жидкости (3—4 л) в виде 5—10% раствора глюкозы, растворов калия, гидрокарбоната натрия и др.

Таким образом, подготовка больных к экстренной операции должна быть в первую очередь направлена на нормализацию функций жизненно важных органов.

Обязательным компонентом экстренного анестезиологического пособия должна быть предварительная медикаментозная подготовка — премедикация, с помощью которой достигаются состояние психического покоя, торможение отрицательных рефлекторных реакций, уменьшение секреции слизистых оболочек дыхательных путей и слюнных желез, усиление анестетических и анальгетических свойств наркотических препаратов. С этой целью применяют снотворные, атарактические, наркотические, антигистаминные препараты, холинолитики.

При выборе основного вида обезболивания главной задачей анестезиолога является предупреждение нежелательных последствий хирургической операции при использовании методов, обеспечивающих лучшие условия для операции. В экстренных случаях, поскольку не всегда имеется полный набор всех применяемых в настоящее время средств, на первый план выступают опыт и квалификация анестезиолога, позволяющие избрать наиболее щадящие методы. Принцип индивидуального обезболивания заключается в возможности использования в зависимости от определенных задач то более простых, то более сложных методик, однако необходимо помнить, что обезболивание не должно быть сложнее самой операции. Методом выбора при экстренных гинекологических операциях является эндотрахеальный комбинированный наркоз.

Вводный наркоз проводится небольшими дозами барбитуратов или сомбревином, при выраженной гипотензии целесообразно применение кеталара или колипсола. Для предупреждения мышечных фибрилляций, возникающих вследствие действия листенона, внутривенно вводят 3 мг тубарина, затем 80—100 мг листенона, после чего интубируют трахею.

Главная опасность экстренного наркоза — попадание содержимого желудка при рвоте или регургитации в дыхательные пути. Необходимо принимать меры по профилактике этого грозного осложнения (введение зонда в желудок, быстрый вводный наркоз, надавливание на гортань в момент интубации). После интубации трахеи производят искусственную вентиляцию легких ручным или аппаратным способом в режиме умеренной гипервентиляции.

Основной наркоз осуществляют закисью азота с кислородом и с добавлением небольших доз фторотана или путем внутривенного введения фентанила и дроперидола. Расслабление мышц поддерживают фракционным введением миорелаксантов короткого действия (листенон, миорелаксин, дитилин).

При присоединении острой почечной недостаточности особенности анестезии определяются гипопротеинемией и анемией, приводящей к гиповолемии, отекам, интоксикации продуктами белкового метаболизма, нарушениям водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния крови.

Премедикацию ограничивают атропином и промедолом вводный наркоз осуществляют барбитуратами в небольших дозах, используют эпантол, седуксен. Наркоз поддерживают закисью азота с кислородом, небольшими количествами эфира или введением препаратов для нейролепт-аналгезии. Исключают анестетики, токсичные для почек (фторотан, пентран), а также релаксанты, выделяющиеся из организма преимущественно почками (тубарин). Искусственную вентиляцию легких проводят в режиме нормовентиляции, так как гипервентиляция усиливает имеющийся метаболический ацидоз.

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде играет чрезвычайно важную роль при лечении больных после экстренных гинекологических операций. Основными элементами ее являются: коррекция патологических изменений, связанных с основным заболеванием, поддержание основных систем и функций организма, борьба с инфекцией. Необходимы строгое динамическое наблюдение за больной и проведение (по показаниям) инфузионно-трансфузионной терапии.

При наличии явлений острого живота, если до операции диагноз заболевания установить не удалось, следует производить разрез брюшной стенки таким образом, чтобы осуществить широкую ревизию органов брюшной полости. В таких случаях лучше всего производить разрез по белой линии живота от лона до пупка, ибо только такой разрез позволяет произвести осмотр придатков матки, матки и червеобразного отростка, а также ревизию органов брюшной полости. Малые («косметические») разрезы при остром животе ведут к излишней травматизации тканей, что способствует возникновению гематом. При недостаточном доступе к патологическому очагу не исключается травма петель кишечника. Все это создает предпосылки для развития осложнений в послеоперационном периоде.

Опытные хирурги производят удаление маточной трубы или пластическую операцию при трубной беременности через поперечный надлобковый разрез. При экстренных показаниях к операции в случае трубной беременности хирург должен решить вопрос о характере разреза, учитывая состояние больной, а также свои возможности.

Проведение срочной операции требует внимания. При большой кровопотере в спешке можно оставить в брюшной полости инородное тело (салфетки, инструмент и т. д.). После того как остановлено кровотечение, нужно произвести ревизию брюшной полости.

Диагностические ошибки в дооперационном периоде при распознавании внематочной беременности, острого аппендицита или анемической формы апоплексии яичника встречаются довольно часто, но не должны повлечь за собой неправильную оперативную тактику. Во время операции следует тщательно осмотреть придатки матки с обеих сторон и аппендикс. Несоблюдение этого правила приводит к тому, что врач может зашить брюшную полость, так и не устранив истинную причину заболевания.

Вопрос о дренировании брюшной полости должен решаться в зависимости от выраженности патологических изменений. При наличии гнойного перитонита показано широкое дренирование брюшной полости. После удаления гнойных образований или при заведомо существующей инфекции желательно вывести дренажи через боковые каналы.

Дренажные трубки можно соединять со сжатой резиновой грушей. При этом в брюшной полости создается отрицательное давление и происходит активное удаление экссудата. Периодически грушу следует отсоединять и дезинфицировать. Можно также опустить дренажи в банку с дезинфицирующим раствором или использовать активный метод аспирационно-промывного дренирования.

В заключение следует упомянуть о шовном материале, применяемом при гинекологических операциях. Традиционным является применение кетгутовых нитей, хотя они обладают рядом недостатков.

Стерилизация кетгутовых нитей громоздка и длительна, поэтому в определенном проценте случаев стерильность этого материала сомнительна. Не исключается возможность возникновения аллергических реакций у больной на присутствие кетгута как чужеродного белка. Кроме того, кетгут быстро набухает, на 8—9-е сутки начинает рассасываться, вследствие чего шов теряет прочность. Нередко отмечается выраженная местная реакция в области наложения кетгутовых швов в виде инфильтрации и воспаления.

В общехирургической практике давно получили распространение нити из различных синтетических материалов: капрона, лавсана и др. Этот шовный материал прочен и не вызывает реакции окружающих тканей (капроновые нити рассасываются в течение 6 мес). Шелковые нити в настоящее время не потеряли своего значения, однако нередко являются причиной возникновения лигатурных свищей.

Глава II

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 493 | Нарушение авторских прав