АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, ТРЕБУЮЩИЕ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Прочитайте:
  1. HELLP. Перитонит после кесарева сечения. Сепсис. Септический шок.
  2. I . Принципы организации первичной реанимационной помощи новорожденным
  3. I. Абсолютные противопоказания
  4. I. Показания
  5. I. Фатальные ошибки и последствия.
  6. II. Временные противопоказания
  7. III. МИЕЛОПАТИЙ ПОСЛЕ РАДИОТЕРАПИИ
  8. III. Организация медицинской помощи населению.
  9. III. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ,
  10. III. Решение педагогических ситуаций родителями с последующим комментарием психолога.

 

Необходимость в оказании неотложной помощи может возникнуть после различных процедур и операций: внутри-маточных манипуляций (зондирование, аборт, диагностическое выскабливание матки и пр.), а также оперативных вмешательств. Задача врача в этих случаях состоит в том, чтобы своевременно произвести повторную операцию, обеспечив тем самым успех лечения.

 

КРОВОТЕЧЕНИЯ

 

Внутрибрюшное кровотечение после операции встречается редко. Оно может быть связано с техническими трудностями или погрешностями в проведении операции, соскальзыванием лигатур, недостаточно тщательным гемостазом.

Иногда во время операции накладывают лигатуры на отечные ткани. После удаления опухоли отек спадает, лигатуры ослабляются и соскальзывают с перевязанных сосудов. Кровоточивость тканей может быть обусловлена также нарушением свертывания крови, возникшим вследствие большой кровопотери или при нераспознанном заболевании крови.

После травматических операций (обширный спаечный процесс, удаление большого числа миоматозных узлов при консервативной миомэктомии и т. д.) для профилактики образования гематом следует дренировать брюшную полость. Для своевременного распознавания кровотечения необходимо тщательное наблюдение в послеоперационном периоде. Наибольшее значение для диагностики имеют изменение общего состояния больной, снижениартериального давления, учащение пульса, появление цианоза. При наличии дренажа кровь поступает из брюшной полости наружу. Если кровь выделяется непрерывно то можно определить в ней количество гемоглобина и сравнить его с содержанием гемоглобина в крови, взятой из пальца.

Если разница в показателях отсутствует, то следует осуществлять релапаротомию. При отсутствии дренажа перкуссия или обзорный снимок органов брюшной полости позволяет обнаружить там свободную жидкость. Если невозможно исключить внутрибрюшное кровотечение, то показана релапаротомия.

После удаления придатков матки чаще всего возникает кровотечение из воронкотазовой связки, в котороя располагается венозное сплетение. Если это сплетение не захватывается в лигатуру, то появляется кровотечение, которое служит причиной повторных лапаротомий. Нередко наблюдается кровотечение из плохо перевязанном собственной связки яичника.

После консервативной миомэктомии может возникнуть кровотечение из ложа удаленных узлов. Вскрыв брюшную полость, хирург, прежде чем приступить к операции, должен оценить ситуацию и, если обнаруживается большой число узлов или их межсвязочное расположение, особенна у женщин в возрасте 35—40 лет, решить вопрос об удалении матки вместо консервативной миомэктомии.

Для остановки кровотечения, связанного с заболеванием крови, можно использовать клеевую композицию МК-7. С помощью безыгольного инъектора ткани импрегнируют, и кровотечение прекращается. При повторном чревосечении, производимом в связи c кровотечением, должен быть обеспечен широкий оперативный доступ, что облегчает нахождение и перевязку кровоточащих участков ткани.

Возникновение подапоневротической гематомы, как правило, связано с недостаточным гемостазом мышц передней брюшной стенки. Особенно легко травмировать сосуды, питающие мышцы, при поперечном надлобковом разрезе. Подапоневротическая гематома нередко достигает значительных размеров и вызывает чувство распирания и боль. На передней брюшной стенке определяется как бы «подушка» мягковатой консистенции, болезненная при пальпации. У таких больных снижается содержание гемоглобина, учащается пульс.

Признаки гематомы выявляются быстро, нередко в изменение общего состояния больной, снижение артериального давления, учащение пульса, появление цианоза При наличии дренажа кровь поступает из брюшной полости наружу. Если кровь выделяется непрерывно, то можно определить в ней количество гемоглобина и сравнить его с содержанием гемоглобина в крови, взятой из пальца. Если разница в показателях отсутствует, то следует осуществлять релапаротомию. При отсутствии дренажа перкуссия или обзорный снимок органов брюшной полости позволяет обнаружить там свободную жидкость. Если невозможно исключить внутрибрюшное кровотечение, то показана релапаротомия.

После удаления придатков матки чаще всего возникает кровотечение из воронкотазовой связки, в которой располагается венозное сплетение. Если это сплетение не захватывается в лигатуру, то появляется кровотечение, которое служит причиной повторных лапаротомий. Нередко наблюдается кровотечение из плохо перевязанной собственной связки яичника.

После консервативной миомэктомии может возникнуть кровотечение из ложа удаленных узлов. Вскрыв брюшную полость, хирург, прежде чем приступить к операции, должен оценить ситуацию и, если обнаруживается большое число узлов или их межсвязочное расположение, особенно у женщин в возрасте 35—40 лет, решить вопрос об удалении матки вместо консервативной миомэктомии.

Для остановки кровотечения, связанного с заболеванием крови, можно использовать клеевую композицию МК-7. С помощью безыгольного инъектора ткани импрегнируют, и кровотечение прекращается.

При повторном чревосечении, производимом в связи с кровотечением, должен быть обеспечен широкий оперативный доступ, что облегчает нахождение и перевязку кровоточащих участков ткани.

Возникновение подапоневротической гематомы, как правило, связано с недостаточным гемостазом мышц передней брюшной стенки. Особенно легко травмировать сосуды, питающие мышцы, при поперечном надлобковом разрезе. Подапоневротическая гематома нередко достигает значительных размеров и вызывает чувство распирания и боль. На передней брюшной стенке определяется как бы «подушка» мягковатой консистенции, болезненная при пальпации. У таких больных снижается содержание гемоглобина, учащается пульс.

Признаки гематомы выявляются быстро, нередко в первые часы после операции. Если она распознана, то распускают швы (лучше делать это под наркозом), удаляют сгустки крови, проводят гемостаз и рану зашивают наглухо. Если гематома вовремя не опорожнена, то происходит ее нагноение.

При кровотечении из сосудов подкожной жировой клетчатки или кожи их следует зажать и перевязать.

После влагалищных операций тоже могут возникать опасные кровотечения. Если они не носят профузного характера, то для их остановки можно ограничиться тампонадой влагалища. В случае неэффективности тампонады необходимо обшить кровоточащие сосуды. В таких случаях приходится снимать швы, чтобы найти и обшить сосуд, а затем вновь ушить рану. Как правило, заживление происходит первичным натяжением.

Кровотечение из влагалища может возникнуть после экстирпации матки. В этих случаях посредством зеркал обнажают купол влагалища и, если обнаруживают кровоточащие участки в стенках влагалища, то на них на 24 ч накладывают зажимы. Кровотечение, как правило, не возобновляется.

Профилактикой возникновения послеоперационных кровотечений является тщательный гемостаз во время операции. В настоящее время с этой целью используют клеевые композиции, в частности МК-7. Клей импрегни-руют в ткани кровоточащих участков с помощью безыгольного инъектора. При этом образуется пленка и кровотечение останавливается. Неоднократно использование клея МК-7 позволяло остановить тяжелые кровотечения, особенно связанные с нарушением свертывания крови.

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

 

Больная 36 лет, страдающая наследственным заболеванием крови (отсутствие VIII фактора), поступила после диатермокоагуляции по поводу эрозии шейки матки. После отторжения струпа началось кровотечение. Неоднократные попытки ушить шейку матки не увенчались успехом. Кровотечение продолжалось. Многократные введения значительных доз криопреципитата и прямое переливание донорской крови (около 5 л) на протяжении недели длительного положительного эффекта не давали. Состояние ухудшалось. Содержание гемоглобина в крови снизилось до 45 г/л.

Импрегнацией клея МК-7 в шейку матки кровотечение остановлено. В дальнейшем количество гемоглобина повысилось почти до нормальных цифр. Больная переведена в Институт гематологии и переливания крови для лечения заболевания крови.

 

Обильное кровотечение может возникнуть после искусственного аборта. Таким больным показаны средства, сокращающие матку (питуитрин, окситоцин и др.). Если кровотечение остановить не удается, то следует произвести тугую тампонаду матки. Тампон может находиться в матке не более 24 ч. В очень редких случаях как в крайней мере приходится прибегать к чревосечению и удалению матки.

 

ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ

 

Одним из наиболее частых осложнений, которое возникает в стационаре и требует неотложной помощи, является перфорация матки. Она может наблюдаться при диагностическом выскабливании матки, разрушении внут-риматочных синехий, гистероскопии.

Чаще всего перфорация матки наступает во время искусственного аборта, поэтому он не должен рассматриваться как простая и легкая операция. Нельзя производить аборт при сроке беременности более 12 нед. так как размягченные, растянутые стенки матки легко травмируются. Удаление плодного яйца требует значительного рас-ширения шейки матки, что в свою очередь грозит ее травмой.

Особую осторожность надо проявлять в тех случаях, когда имеются указания на возможность патологических процессов в стенке матки (множественные аборты, эндометриты после родов и абортов, пузырный занос, консервативная миомэктомия в анамнезе). Сравнительно легко произвести перфорацию при миоме матки, так как неровности внутренних контуров матки затрудняют ее опорожнение и попытка полного удаления остатков плодного яйца может закончиться перфорацией.

Чаще всего перфорация матки происходит в тех случаях, когда врач до аборта не получил достаточно четкого представления о расположении матки. Иногда резкий перегиб матки кпереди или кзади является причиной перфорации, так как расширители вводят не в том направлении, в котором нужно. Влагалищное исследование перед операцией искусственного аборта дает возможность определить положение матки, а зондирование — ее длину и направление, в каком следует вводить расширители. При резком перегибе матки кпереди или кзади интенсивное подтягивание шейки пулевыми щипцами к области входа во влагалище способствует выпрямлению канала шейки матки, а зондирование позволяет установить направление введения расширителя.

Опасность для больной при этом осложнении заключается не только в самом факте перфорации, но и в том, что врач часто не замечает прободения матки и продолжает операцию, нанося повреждения половым органам, кишечнику, мочевому пузырю и сальнику. Обычно в момент перфорации возникает острая боль. При искусственном аборте под наркозом на этот симптом, естественно, рассчитывать нельзя. Если врач сразу же замечает, что инструмент проходит в брюшную полость, то все манипуляции следует немедленно прекратить.

При перфорации матки зондом или расширителем малого номера, т. е. инструментами, которыми трудно нанести значительную травму, следует осторожно попытаться удалить плодное яйцо, не прибегая к абортцангу. Если при этом не возникает кровотечение и состояние больной не внушает опасений, то можно воздержаться от оперативного вмешательства при условии тщательного наблюдения за больной. Рекомендуется назначить антибактериальные препараты, средства, сокращающие матку, лед на живот. При ухудшении состояния показана срочная операция.

Если перфорация произошла в процессе аборта и врач уже пользовался абортцангом или большой кюреткой для удаления частей плодного яйца, то лучше произвести чревосечение и ревизию органов малого таза. Если перфорация произведена в лечебном учреждении, где нет операционной, то больную следует доставить в другой стационар, где имеются условия, необходимые для производства чревосечения.

При небольшом дефекте матки операция может быть ограничена иссечением краев перфорационного отверстия и ушиванием его. При крупных дефектах, которые возникают, как правило, при производстве аборта в поздние сроки беременности, особенно таких, как почти полный отрыв тела матки от шейки, разрыв шейки матки с переходом на ее ребро и сосудистые пучки, матку приходится удалять.

Тщательная ревизия органов малого таза и кишечника, прилежащего к матке, обязательна. При нарушении целости стенки кишечника или мочевого пузыря их следует ушить. В этих случаях операция может оказаться весьма тяжелой и технически сложной.

В стационаре может наблюдаться такая ситуация, когда больная доставлена с перфорацией матки, наступившей при криминальном аборте. После установления диагноза перфорации матки (данные влагалищного исследования и зондирования матки, кровотечение) чревосечение обязательно. Клиническая картина зависит от размеров кровопотери, времени, прошедшего с момента перфорации, наличия инфекции и перитонеальных явлений.

Во время чревосечения вопрос об удалении или оставлении матки должен решаться в зависимости от ее состояния. При наличии больших раневых участков с повреждением сосудистых пучков, гематом в параметрии, некроза и нагноения матку следует удалить.

Если имеются признаки инфицирования, то рекомендуется ввести дренажи в брюшную полость для эвакуации ее содержимого и лечения антибиотиками. В послеоперационном периоде необходима интенсивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Во время выскабливания матки при раке эндометрия легко сделать перфорацию, так как опухоль может прорастать стенку матки. В связи с этим больным с подозрением на злокачественный процесс выскабливание матки следует производить особенно осторожно. Если перфорация произошла при диагностическом выскабливании, то вопрос о дальнейшей тактике должен решаться в зависимости от возраста больной, характера соскоба, а также клинических проявлений прободения матки. Выскабливание матки у таких больных лучше проводить при наличии действующей операционной.

В настоящее время для оценки характера повреждения матки и внутрибрюшных органов может быть использована лапароскопия. При этом предоставляется возможность не только выявить характер повреждений, но и провести коагуляцию кровоточащих участков при небольшом перфорационном отверстии на матке. Если наблюдаются выраженные симптомы внутрибрюшного кровотечения, то надо сразу производить чревосечение, не теряя времени на дополнительные манипуляции.

 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА

 

В послеоперационном периоде нередко развивается парез кишечника, иногда сопровождающийся расширением желудка. Он обусловлен операционной травмой и нарушением электролитного баланса. Часто к парезу кишечника приводит гипокалиемия вследствие значительной кровопотери во время операции или обильной рвоты в раннем послеоперационном периоде.

Чаще всего парез кишечника развивается на 2—3-й сутки после операции. Это состояние требует проведения соответствующей терапии, так как паретическое расширение кишок усугубляет нарушения электролитного баланса, при этом развивается интоксикация. У ослабленных больных на фоне пареза кишечника может развиться перитонит, так как раздутые петли кишечника становятся проходимыми для бактериальной флоры, всегда имеющейся в кишечном тракте.

Если парез кишечника не удается купировать в течение 1—2 дней, то следует искать причину, которая его поддерживает (эвентрация, межкишечный абсцесс, пиоварий, начинающийся перитонит, частичная кишечная непроходимость и т. д.). Лечение пареза кишечника описано в разделе «Перитонит».

 

ЭВЕНТРАЦИЯ

 

Эвентрация обычно возникает на 6—8-е сутки после операции у ослабленных больных с нарушением обмена веществ. Часто ей предшествует стойкий парез кишечника. Эвентрация начинается с выделения значительного количества мутной серозной жидкости через шов на передней брюшной стенке. При этом нередко рану в закры-том состоянии сохраняют только кожные швы. Снятие нескольких швов на коже позволяет легко установить диагноз, так как в рану предлежат петли кишечника или сальник. Как правило, края раны чистые, без гнойных налетов.

Таким больным показано срочное повторное наложение швов на брюшную стенку. Необходимо наложить несколько прочных шелковых или капроновых провизорных лигатур через все слои брюшной стенки, значительно отступя от краев раны. Лигатуры завязывают после наложения швов. Снимать швы можно на 12—14-й день после операции. Заживление раны обычно происходит первичным натяжением.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

 

После гинекологических операций нередко нарушается акт мочеиспускания в результате травмирования мочевого пузыря в процессе операции и нарушения его иннервации. Переполненный мочевой пузырь может симулировать ряд патологических состояний: гематому, парез кишечника и т. д. В послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за мочеиспусканием и определять диурез. При задержке самопроизвольного мочеиспускания показана катетеризация мочевого пузыря.

После операции могут выявляться осложнения, связанные с повреждением мочевыводящих путей.

Подтекание мочи из влагалища после экстирпации матки может быть обусловлено ранением мочеточника или мочевого пузыря. Уточнить диагноз позволяет инсталляция раствора метиленового синего в мочевой пузырь. При травме мочевого пузыря тампон, предварительно введенный во влагалище, окрасится в голубой цвет. Если подтекает неокрашенная моча, можно предположить травму мочеточника.

Неотложная помощь необходима больным, у которых отсутствует отделение мочи после операции. Это может быть связано с двусторонней перевязкой мочеточников. Быстро появляется болезненность в области почек. Симптом Пастернацкого резко положителен (отсутствие мочи может быть также связано с «шоковой почкой»). Катетеризация мочеточников и экскреторная урография позволяют уточнить диагноз. При механическом препятствии показаны срочная операция и восстановление проходимости мочевыводящих путей.

Если нет сообщения брюшной полости с влагалищем при ранении мочевыводящих путей (перерезка либо ранение мочеточников или мочевого пузыря), то возникает мочевой затек, который проявляется раздражением брюшины и интоксикацией. У таких больных в брюшной полости определяется свободная жидкость. Для уточнения диагноза показаны цистоскопия и экскреторная урография. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости производят для определения наличия свободной жидкости.

В ряде случаев моча может полностью поступать в брюшную полость (проникающее ранение мочевого пузыря) или возникает отрицательный диурез (ранение одного мочеточника). Таким больным необходимы консультация уролога и срочное оперативное лечение.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАЗВИТИЕМ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

 

Раневая инфекция — это сложная и обширная проблема хирургии. Развитие любого гнойного заболевания определяется двумя факторами: состоянием организма больной и характером микрофлоры. Гнойное воспаление возникает при наличии соответствующей питательной среды для бактерий (очаги некроза и кровоизлияний), особенно у ослабленных больных, у которых нарушено кровообращение (анемия, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения обмена веществ, шок и т. д.).

Источником внутригоспитальной инфекции являются длительно находящиеся в отделении больные, персонал, а также оборудование и помещение операционных, перевязочных и палат.

Доминирующим этиологическим фактором остается золотистый стафилококк, реже стрептококк, но в настоящее время значительно возросла роль аэробных условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов (эшерихии, протей, клебсиелла, синегнойная палочка). Эти микроорганизмы постоянно присутствуют в организме здоровых людей и становятся патогенными лишь при определенных условиях (снижение иммунологической реактивности организма и т. д.). В настоящее время все большее значение приобретает инфекция, вызванная анаэробными спорообразующими и неспорообразующими микробами (бактероиды, фузобактерии, грамотрицательные кокки, клостридии и т. д.). Эти микроорганизмы часто бывают причиной возникновения гнойных осложнений в послеоперационном периоде. В развитии инфекции, вызванной условно-патогенной флорой, большое значение имеет количественный фактор (заражающая доза возбудителя). Это обусловливает необходимость строгого соблюдения санитарно-гигиенического режима в отделении.

Для борьбы с уже развившейся инфекцией используются антибиотики, выбор которых зависит от чувствительности к ним микроба-возбудителя. Борьба с анаэробной флорой проводится путем лечения метронидазолом (трихопол, флагил), так как анаэробы, как правило, малочувствительны даже к антибиотикам широкого спектра действия.

В условиях обычного лечебного учреждения идентификация анаэробов не всегда возможна. Если антибактериальная терапия антибиотиками не дает эффекта, то следует включать в схему лечения препараты типа метронидазола (внутрь по 0,5 г 3—4 раза в сутки).

При лечении гнойной раны рекомендуется освободить ее от гноя, продуктов тканевого распада и обработать антисептическим раствором (гипертонический раствор хлорида натрия, диоксидин, фурацилин и т. д.). Желательно также применение перекиси водорода и протеолитических ферментов, которые быстро очищают рану. Ряд исследователей при наличии гнойной инфекции используют препараты, активирующие клеточный и гуморальный иммунитет (декарис).

Весьма эффективна при анаэробной инфекции гипербаротерапия. Через несколько сеансов состояние больной значительно улучшается.

Намного чаще, чем кровотечения, в послеоперационном периоде у гинекологических больных возникают заболевания, обусловленные развитием инфекции. За больными с анемией, длительно существующими гнойниками в малом тазе, сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом и другими тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями требуется особенно тщательное наблюдение, так как они представляют собой группу риска в отношении возможности возникновения послеоперационных осложнений.

В последние годы контингент больных, направляемых на оперативное лечение по поводу различных гинекологических заболеваний, существенно изменился. Увеличилось число женщин пожилого и старческого возраста, а также больных с экстрагенитальными заболеваниями. У многих женщин при опухолях и опухолевидных образованиях матки и придатков снижена иммунобиологическая реактивность организма, нарушены механизмы адаптации и компенсации.

Большое значение имеет оценка температурной реакции. При нормальном течении послеоперационного периода в течение 4—5 дней температура тела обычно держится в пределах 38°С, а затем начинает постепенно снижаться. Выраженность температурной реакции зависит от индивидуальных особенностей организма, а также от нарушения процессов терморегуляции в послеоперационном периоде. Температурная реакция обусловлена всасыванием раневого секрета, крови и продуктов распада травмированных тканей.

Наиболее частое осложнение в послеоперационном периоде — нагноение в области раны передней брюшной стенки. Подкожная жировая клетчатка наиболее уязвима в отношении внедрения возбудителей гноеродной инфекции вследствие кровоизлияний или небольших гематом, возникших после операции. Обычно на 4—6-е сутки после операции повышается температура тела, появляются боли в области послеоперационной раны, бывает озноб. В крови определяются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Диагноз установить нетрудно, так как при осмотре выявляются гиперемия и набухание тканей около шва, что позволяет заподозрить нагноение. При зондировании раны обнаруживается гной.

Хирургическая тактика состоит в широком раскрытии раны, что обеспечивает отток гнойного содержимого. После этого температура снижается, боли стихают. В дальнейшем рану ежедневно обрабатывают дезинфицирующими растворами (перекись водорода, раствор фурацилина 1-5000 и др.), вводят в нее марлевые салфетки, смоченные 10% раствором хлорида натрия. После очищения раны от некротизированных тканей и налета можно наложить вторичные швы.

При несвоевременном или недостаточном раскрытии раны в гнойный процесс вовлекается большее количество тканей и может возникнуть флегмона передней брюшной стенки. Такое осложнение встречается редко и чаще бывает связано не только с неправильным ведением послеоперационного периода, но и с резким снижением иммунологических сил организма.

Более трудно установить диагноз при наличии гнойника под апоневрозом прямых мышц живота. Это осложнение возникает значительно реже, чем нагноение подкожной жировой клетчатки. Скопившийся гной приподнимает переднюю брюшную стенку, что чаще всего имеет место на 7—8-е сутки после операции.

Убедившись, что подкожная жировая клетчатка интактнa, производят пункцию толстой иглой. При получении гноя также следует широко раскрыть и дренировать рану. Нагноение брюшной стенки под апоневрозом протекает значительно тяжелее и сопровождается более выраженной общей реакцией. Более тяжелое клиническое течение наблюдается в тех случаях, когда гнойный очаг возникает в брюшной полости (пиосальпинкс, пиоварий).

Заболевание начинается с болей внизу живота, повышения температуры тела ремиттирующего типа, озноба, общей слабости. Нередко присоединяются дизурические и диспепсические явления. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При влагалищном исследовании в малом тазу пальпируется опухолевидное, резко болезненное образование.

Обнаружение гнойника в брюшной полости требует повторного чревосечения. Если этого не сделать вовремя, то возникает угроза прорыва гнойника в свободную брюшную полость с последующим развитием разлитого перитонита. При повторном чревосечении показаны удаление пораженных придатков матки и дренирование брюшной полости. После операции проводят интенсивную антибактериальную и общеукрепляющую терапию.

 

ПЕРИТОНИТ

 

Почти все острые заболевания органов брюшной полости могут осложниться развитием перитонита.

Брюшина представляет собой имеющий сложное анатомическое строение серозный покров с обильно развитой сетью кровеносных и лимфатических сосудов, нервных окончаний. Она обладает большой резистентностью к инфекции. Защитная функция брюшины проявляется ее фагоцитарными свойствами. Сальник, спайки и образование фибрина ограничивают распространение воспалительного процесса. Образование спаек начинается уже через 10 мин после воздействия повреждающего агента. Плотные сращения образуются через 6—12 ч. Вместе с тем обширность поверхности брюшины способствует распространению воспалительных процессов. Неизмененная брюшина гладкая и блестящая на вид. Она обладает всасывающими свойствами и способна выделять экссудат. Peактивная способность брюшины снижается, если в брюшную полость попадают кровь, околоплодные воды, каловые массы, содержимое опухолей и т. д.

В зависимости от вовлечения брюшины в воспалительный процесс различают местный, или отграниченный, и неограниченный (диффузный, или разлитой) перитонит. В зависимости от характера экссудата в брюшной полости различают серозный, геморрагический и гнойный перитонит.

У гинекологических больных брюшина часто вовлекается в патологический процесс при возникновении воспаления в придатках матки.

Пельвиоперитонит представляет собой местный, отграниченный перитонит. Клиническая картина определяется высокой температурой, ознобом, болями внизу живота. Симптомы раздражения брюшины и мышечной защиты положительны в нижних отделах живота. Общее состояние больных нередко тяжелое. Отмечаются вялость, тахикардия, парез кишечника. В этой стадии больным показана консервативная терапия: антибиотики, общеукрепляющее, десенсибилизирующее лечение, коррекция электролитного баланса и кислотно-основного состояния. При наличии пельвиоперитонита, обусловленного гнойниками в малом тазе, показана операция.

Нередко местный, отграниченный перитонит в начале развития трудно отличить от разлитого перитонита. Такие больные нуждаются буквально в почасовом наблюдении и в повторных исследованиях крови. Нарастание симптомов заболевания указывает на распространение патологического процесса.

При разлитом гнойном перитоните изменения в брюшной полости значительно более выражены в местах, ближе всего расположенных к источнику инфекции. В начале разлитого перитонита возникает гиперемия брюшины, затем происходит склеивание петель кишечника. Выпот первоначально имеет серозный характер, затем становится гнойным. В экссудате много белка, что приводит к гипопротеинемии.

Гнойный перитонит — наиболее опасное осложнение, которое является одной из основных причин гибели хирургических больных.

При развитии диффузного перитонита общее состояние больной тяжелое, отмечаются бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, временами холодный пот. Черты лица заостряются.

Больные жалуются на боли по всему животу. Пульс частый, свыше 100 ударов в минуту (в редких случаях наблюдается брадикардия). Артериальное давление нормальное или снижено. Температура тела высокая, может быть озноб. Дыхание учащено. Передняя брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания. При вдохе отмечается западение межреберных промежутков. Развивается дыхательная недостаточность, связанная с тяжелыми метаболическими нарушениями и высоким стоянием диафрагмы.

Язык сухой, обложенный. Больная жалуется на жажду и сухость во рту. Беспокоят икота, тошнота, рвота. Отмечаются расширение и парез желудка. Если рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи, то это свидетельствует о значительном нарушении кровообращения в стенке желудка. Живот вздут, болезнен при пальпации, имеют место выраженный дефанс брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Вздутие живота обусловлено вначале парезом, а затем параличом кишечника. Стул отсутствует, газы самостоятельно не отходят. При перкуссии определяется свободная жидкость в отлогий: частя живота. Перистальтические шумы кишечника не прослушиваются или же определяется вялая перистальтика.

Рентгенологически выявляются скопление свободной жидкости в брюшной полости и характерные чаши Клойбера. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Содержание гемоглобина снижено, СОЭ увеличена. При ректальном исследовании отмечаются нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.

При диффузном перитоните страдают все органы и системы организма, нарушается обмен веществ (углеводный, жировой, белковый, солевой). Содержание белка в крови снижается. Кислотно-основное состояние изменяется в сторону ацидоза. Прогрессирует гипокалиемия, гипохлоремия и гипокальциемия. Наблюдаются тяжелые нарушения микроциркуляции, страдает функция печени и почек.

В настоящее время диагностика разлитого перитонита нередко затруднена из-за стертого, нетипичного течения заболевания. Это связано как со сниженной реактивностью организма, так и с массовым применением антибиотиков. Типичная картина диффузного перитонита, описанная в классических хирургических руководствах (доскообразный живот, резкая болезненность, лицо Гиппократа и т. д.), в настоящее время у гинекологических больных практически не встречается. Некоторые авторы считают, что, пока точно не установлен диагноз, не следует назначать антибиотики.

У пожилых людей разлитой перитонит также характеризуется вялым течением. Боли не имеют выраженного характера, температура тела нормальная или субфебрильная, однако общее состояние больных тяжелое (тахикардия, гипотония, липкий пот, цианоз, сухой язык и т. д.).

Нередко диагностика послеоперационных перитонитов представляет значительные трудности, так как ряд симптомов (боли, напряжение брюшной стенки, парез, тахикардия) может быть связан с операцией. Тщательное наблюдение за больной, нарастание выраженности симптомов позволяют установить правильный диагноз. Проведение сеансов гипербаротерапии при отсутствии воспаления брюшины, как правило, снимает парез кишечника. Это можно считать дифференциально-диагностическим признаком.

Чаще всего симптомы перитонита появляются на 3—4-е сутки. При неосложненном течении послеоперационного периода на 2-3-е сутки состояние больной как правило, улучшается. Если, наоборот, в этот период состояние больной ухудшается, то следует подумать о возможности осложнений, в частности перитонита. При подозрении на перитонит желательна консультация общего хирурга.

Лечение перитонита оперативное. Противопоказанием к операции может служить только агональное состояние больной. Перед операцией при необходимости следует произвести промывание желудка. Наркоз эндотрахеальный с управляемым дыханием и введением миорелаксантов.

Переднюю брюшную стенку вскрывают продольным срединным разрезом. По вскрытии брюшной полости обращают внимание на то, что брюшина имеет тусклый вид. Кровеносные сосуды париетальной брюшины и серозного покрова кишок расширены, имеются точечные кровоизлияния. При гнойном перитоните отмечаются фибринозные наложения, особенно выраженные в области, близкой к источнику инфекции. Сальник воспалительно изменен, утолщен. После осмотра брюшную полость освобождают от выпота, удаляют источник перитонита и проводят дренирование (следует сделать посевы содержимого брюшной полости на определение микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам).

При разлитом гнойном перитоните показан перитонеальный диализ. В брюшной полости после операции продолжается накопление продуктов тканевого распада и экссудата, содержащего токсины. Перитонеальный диализ способствует извлечению токсинов из крови через брюшину и создает благоприятные условия для действия антибиотиков, вводимых в брюшную полость [Симонян К. С, 1971].

Для проведения диализа в брюшную полость вводят по три дренажные трубки с каждой стороны: одну — в верхний отдел брюшной полости и две — в боковые каналы. Кроме того, ставят несколько микроирригаторов для последующего введения антибиотиков. Перитонеальный диализ проводят проточным методом путем орошения брюшной полости жидкостью, содержащей калия 5,98 ммоль/л, натрия 145 ммоль/л, кальция 0,875 ммоль/л и хлора 210 ммоль/л. На каждый литр раствора добавляют 0,5 г канамицина и 0,2 г лизоцима. В первые 12 ч вводят 300 — 400 мл жидкости в час, в последующие 12 ч 200 — 300 мл в час. Диализ осуществляют в течение 72 ч. За это время через брюшную полость проводят не менее 30 л Анализирующего раствора. В последующие 3—4 сут через микроирригаторы в брюшную полость вводят 0,5 г канамицина, растворенного в 200 мл 0,25% раствора новокаина.

В послеоперационном периоде терапия должна быть направлена на борьбу с инфекцией, регуляцию деятельности сердечно-сосудистой системы, дезинтоксикацию организма, ликвидацию пареза кишечника. Необходимо обезболивание. Кроме того, следует регулировать нарушения кислотно-основного состояния и электролитного баланса. Кроме введения антибиотиков в брюшную полость, показано парентеральное их введение в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры. При лечении диффузного перитонита следует применять антибиотики широкого спектра действия и в достаточно высоких дозах. В настоящее время с успехом используются полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин, пиопен и т. д.). Эти антибиотики особенно эффективны в отношении штаммов стафилококка, устойчивых к бензилпенициллину. Широким спектром антимикробного действия обладают антибиотики группы цефалоспорина (цепорин и др.), а также антибиотики группы тетрациклинов (рондомицин, морфоциклин и др.). Из препаратов группы неомицина в настоящее время широко применяется канамицин, который имеет широкий спектр антимикробного действия и менее токсичен, чем другие препараты этой группы. Для предупреждения дисбактериоза следует назначать нистатин и другие аналогичные препараты.

С целью снижения интоксикации организма применяют кровезаменители, обладающие дезинтоксикационны-ми свойствами: гемодез, неокомпенсан, полиглюкин и др. Коррекцию нарушений водно-солевого обмена проводят путем введения растворов, содержащих электролиты. Нужно помнить, что сама по себе гипокалиемия может вызвать парез кишечника, тахикардию, вялость, поэтому восполнение содержания калия в организме является обязательным. Потеря белка компенсируется переливанием крови, плазмы, протеина, аминокровина, гидролизина и других препаратов, содержащих протеины. Назначают также сердечные средства и витамины, по показаниям —. препараты гормонов коры надпочечника.

Борьба с парезом кишечника должна проводиться путем активации перистальтики. Для этого применяют прозерин (1 мл 0,05% раствора под кожу), внутривенное введение 20 мл 10% раствора хлорида натрия, промывание желудка, гипертонические и сифонные клизмы.

Ввиду того что при перитоните вследствие нарушений диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови изменяется микроциркуляция, показано введение гепарина по 5000—10 000 ЕД 3 раза в сутки под контролем гемостазиограммы или тромбоэластограммы. Гепарин препятствует агглютинации тромбоцитов и внутрисосудистой агрегации эритроцитов.

Проведение обезболивания в послеоперационном периоде является обязательным, так как способствует углублению дыхания и улучшает деятельность сердца. Применяют 2% раствор промедола по 2 мл через 4—6 ч, анальгин (50% раствор по 2—4 мл), баралгин. В случае сильных болей следует вводить пантопон или морфин.

Показано также введение димедрола или пипольфена как десенсибилизирующих препаратов. В комплекс лечения перитонита следует включать гипербарическую оксигенацию, которая помогает ликвидации пареза кишечника. Под ее влиянием улучшаются микроциркуляция и обмен веществ. Следует вводить кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), так как при тяжелой интоксикации может иметь место угнетение функции коры надпочечников.

Прогноз заболевания зависит от ряда обстоятельств: вирулентности микроба-возбудителя, состояния макроорганизма, возраста больной, источника развития перитонита, сроков госпитализации и своевременности производства операции. Перитониты, обусловленные патологическими процессами в малом тазе, протекают относительно благоприятно, если вовремя удален источник инфекции. После гинекологических операций может развиться острая кишечная непроходимость (чаще всего на почве спаек в брюшной полости). Такие больные нуждаются в срочной операции.

Коротко следует остановиться на перитоните после кесарева сечения. В настоящее время в связи с распространенностью стафилококковой инфекции такие осложнения не являются редкостью. Обычно после операции возникает стойкий парез кишечника, который удается на короткое время ликвидировать проведением консервативных мероприятий (внутривенное введение 20 мл 10% раствора хлорида натрия, внутримышечное введение 1 мл раствора прозерина, гипертоническая клизма, проведение сеансов гипербарической оксигенации). Однако через 2—3 ч явления пареза возникают вновь. Наряду с этим отмечаются стойкая тахикардия и высокая температура тела. Все это даже при отсутствии выраженных болей в животе и явлений раздражения брюшины указывает на наличие перитонита. В брюшной полости сравнительно быстро появляется свободная жидкость (экссудат). В таких случаях показана срочная операция. Обычно картина заболевания становится наиболее отчетливой на 3—4-е сутки после операции. При высоковирулентной инфекции и сниженной сопротивляемости организма перитонит может развиться раньше.

При перитоните после кесарева сечения, который, как правило, развивается вследствие несостоятельности швов на матке, следует удалить источник инфекции (матка). Промедление значительно повышает летальность от перитонита.

При развитии перитонита после кесарева сечения следует произвести продольное срединное чревосечение и экстирпацию матки с маточными трубами. Маточные трубы, как правило, вовлечены в патологический процесс и подлежат удалению. Затем по возможности следует осушить брюшную полость и произвести дренирование ее для эвакуации гноя и проведения перитонеального диализа (при разлитом гнойном перитоните). Необходимо подчеркнуть, что только своевременная операция с последующим перитонеальным диализом, массивной антибактериальной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапией на фоне коррекции нарушений электролитного баланса может спасти жизнь больной. Если операция производится позднее чем на 5—6-е сутки после кесарева сечения, то вероятность выздоровления резко снижается. Для профилактики перитонита рекомендуется наложение шва на матку по методике, разработанной В. И. Ельцовым-Стрелковым: вкол и выкол иглы при наложении первого ряда швов производят со стороны слизистой с ее захватом. Узлы завязывают со стороны полости матки и отсекают нити при наложении следующего шва. Таким образом достигается герметичность шва. Наложение второго ряда швов и перитонизацию производят обычным методом.

 

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

 

В редких случаях послеоперационное осложнение может быть обусловлено оставлением в брюшной полости инородного тела. Диагностика этого осложнения не представляет значительных трудностей, если заподозрить его в раннем послеоперационном периоде. Если же симптомы, связанные с этим осложнением, недостаточно правильно оцениваются, то инородное тело может длительное время находиться в брюшной полости.

В качестве примера приводим одно из клинических наблюдений.

 

Больная 28 лет доставлена машиной скорой помощи с подозрением на правостороннюю трубную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта. В тот же день оперирована. Произведена срединная лапаротомия, удалена левая маточная труба.

В послеоперационном периоде отмечались субфебрильная температура, жидкий стул. В малом тазе обнаружены двусторонние инфильтраты, доходящие до стенок таза. Через 4 дня после операции поставлен диагноз: двусторонний послеоперационный параметрит (по-видимому, инфицированная гематома), правосторонний сальпингоофорит, энтероколит. Проводилась антибиотикотерапия.

Спустя 4 дня диагностирован пельвиоперитонит. Произведена пункция через задний свод влагалища с последующей кольпотомией. Получено небольшое количество гноя. В брюшную полость введен дренаж. Температура тела в пределах 38,8°С.

На следующий день после пункции появились острые боли в животе (эпигастральная область), напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Шеткина — Блюмберга. Температура 38,5°С. Диагноз: послеоперационный пельвиоперитонит с угрозой прорыва гнойника в свободную брюшную полость. Продолжена антибактериальная терапия, назначен холод на низ живота.

Под влиянием терапии больная стала чувствовать себя несколько лучше. На 11-е сутки после операции выявилась клиническая картина вялотекущего перитонита. Справа в области придатков пальпировалось плотное образование размером 8X7X6 см. При повторной пункции через задний свод влагалища пунктат не получен. Состояние стало постепенно улучшаться, проведено 6 сеансов электрофореза салицилового натрия. Опухолевидное образование в области придатков матки уменьшилось.

Через месяц после операции выписана под наблюдение врача женской консультации. Периодически беспокоили боли внизу живота. Через 2 мес вновь поступила в стационар. Диагноз: правостороннее тубоовариальное воспалительное образование придатков матки. При влагалищном исследовании в малом тазе справа определялось образование величиной с женский кулак, болезненное при пальпации, ограниченное в подвижности, эластической консистенции. Курс противовоспалительной терапии был малоэффективен. В крови сохранялись лейкоцитоз и увеличенная СОЭ.

Через месяц после выписки из стационара больная вновь госпитализирована с жалобами на боли внизу живота, слабость, недомогание. Диагностировано гнойное тубоовариальное образование. Во время операции обнаружено следующее. Матка занимает срединное положение, не увеличена, спаяна с петлями кишечника. Спайки разделены. Яичники с обеих сторон увеличены, с мелкокистозными изменениями. Правая маточная труба утолщена, гиперемирована. Справа выше матки располагается конгломерат, окутанный петлями кишечника При разделе нии спаек в конгломерате обнаружена марлевая салфетка, расположенная одним концом в просвете тонкой, а другим - в просвете толстой кишки. Салфетка пропитана каловыми массами.

Края дефектов на тонкой и толстой кишке освежены и ушиты. Произведена клиновидная резекция яичников, удалена правяя маточная труба. Наложена стома на сигмовидную кишку, брюшная полость дренирована. В послеоперационном периоде проводилась массивная антибактериальная и трансфузионная терапия. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

 

Из приведенной истории болезни видно, что врачи имели возможность по клинической картине заболевания своевременно заподозрить наличие инородного тела в брюшной полости. Запоздалая хирургическая помощь привела к тому, что больная перенесла очень тяжелую и технически сложную операцию с вмешательством на кишечнике, которое, к счастью, закончилось благополучно.

При подозрении на оставление инструмента в брюшной полости необходимо произвести обзорный рентгеновский снимок. Особенно опасно оставление иглы. Мы наблюдали больную, у которой во время ушивания подкожной жировой клетчатки была потеряна большая игла, поиски которой оказались безрезультатными. При рентгеноскопии игла также не была обнаружена. На подкожную жировую клетчатку и кожу наложены швы. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Перед выпиской больной произведено рентгенологическое исследование. Игла обнаружена в подкожной жировой клетчатке в верхнем углу раны, тогда как раньше ее искали в области лона. Игла извлечена без особых затруднений.

 

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

 

Вопросы профилактики тромботических осложнений в послеоперационном периоде продолжают оставаться одной из важных проблем современной хирургии. Современные представления о патогенезе тромбозов свидетельствуют о важной роли активации различных звеньев системы гемостаза в развитии данного патологического состояния.

Операции у гинекологических больных имеют ряд особенностей, отличающих их от вмешательств на других органах: часто затруднен доступ в малый таз, где имеются обширные рефлексогенные зоны, развитая сеть сосудов (в том числе большого диаметра), в которых часто образуются тромбы, являющиеся причиной тромбоэмболии легочной артерии. Все эти факторы в комплексе с психоэмоциональными изменениями, сопровождающими гинекологические операции, могут оказать влияние на состояние системы гемостаза.

Исследования проведенные во Всесоюзном научно-исследовательском центре по охране здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения СССР (В.. Ф. Савченко), показали, что даже у соматически здоровых женщин в послеоперационном периоде развивается хроническая форма синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, что можно рассматривать как преморбидный фон для возникновения тромботических осложнений.

Наиболее часто тромбоэмболические осложнения возникают у больных с постгеморрагической анемией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно декомпенсированными, ожирением, остаточными явлениями перенесенного ранее тромбофлебита, а также у женщин пожилого возраста, страдающих экстрагенитальными заболеваниями.

Одним из наиболее тяжелых осложнений послеоперационного периода является инфарктная пневмония. Чаще всего инфаркт легкого возникает в результате тромбофлебита тазовых вен или вен нижних конечностей. Эмбол первоначально проникает в нижнюю полую вену, затем — в правое сердце и оттуда — в разветвления легочной артерии. При поражении мелких ветвей легочной артерии возникает инфаркт участка легкого и затем развивается пневмония. Заболевание начинается остро. Появляются боли при дыхании, тахикардия, одышка, кашель, в мокроте обнаруживают прожилки крови, повышается температура тела.

При появлении указанных симптомов следует создать абсолютный покой, назначить антибактериальную и антикоагулянтную терапию, а также обезболивающие препараты.

Гепарин вводят по 5000—10 000 ЕД через 4 ч под контролем свертывания крови. При улучшении состояния больной переходят на введение антикоагулянтов непрямого действия (пелентан, дикумарин, фенилин и т. д.). При передозировке антикоагулянтов, что проявляется гематурией, кровоточивостью десен и т. д., в вену медленно вводят 5 мл 1 % раствора протамина сульфата. При необходимости введение препарата повторяют через 15— 30 мин. Если протамина сульфат неэффективен, следует сделать переливание крови с целью возмещения недостаточности трмбоцитов и других факторов свертывания крови. Однако переливание крови увеличивает опасность развития тромбоэмболических осложнений, поэтому прибегать к гемотрансфузии следует только по особым показаниям.

После операции необходимо проводить неспецифические мероприятия по профилактике тромботических осложнений: бинтование нижних конечностей эластическими бинтами, ускоряющее кровоток по системе глубоких вен нижних конечностей и препятствующее стазу крови в них, раннее активное поведение в кровати (повороты присаживание, вставание), лечебную гимнастику, санацию трахеобронхиального дерева.

В качестве специфического метода профилактики целесообразно назначение небольших доз гепарина (по 5000 ЕД 2 раза в сутки в течение первых 7 сут после операции), механизм действия которого на систему гемостаза основан на его способности усиливать биологическое действие антитромбина III. При использовании малых доз гепарина не требуется специального лабораторного контроля.

В широкой клинической практике целесообразно применять тромбоэластографию в качестве скрининга за контролем системы гемостаза в послеоперационном периоде.

 

Глава IV

 


Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 1852 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.026 сек.)