АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КРОВОТЕЧЕНИЯ

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Основной причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста является внематочная беременность. Среди срочных гинекологических операций оперативные вмешательства по поводу этой патологии занимают одно из первых мест. При эктопической беременности наиболее часто имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит в маточной трубе.

В настоящее время число больных с трубной беременностью увеличивается. Некоторые авторы связывают это с распространением внутриматочной контрацепции, повышением частоты искусственных абортов. Причины, которые могут привести к развитию трубной беременности, многообразны: воспалительные процессы в придатках матки, половой инфантилизм, нарушение сократительной деятельности маточных труб, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта и др.

Воспалительные заболевания, после которых возникает трубная беременность, как правило, носят стертый характер. Иногда женщины даже не знают о них. При наличии в анамнезе указаний на аборт можно предполагать, что имело место последующее воспаление придатков матки. Воспалительные процессы приводят к образованию в просвете маточных труб спаек, перетяжек, карманов и нарушают ее перистальтические движения. Нередко у женщин, которые лечились по поводу бесплодия, частично восстанавливается проходимость труб, но не полностью возобновляется их перистальтика. В дальнейшем это приводит к возникновению трубной беременности.

При половом инфантилизме маточные трубы длинные, извитые, перистальтика их неполноценна. Нередко половой инфантилизм сочетается с общим, поэтому при возникновении первой беременности у женщин с инфантилизмом следует подумать о возможности ее локализации в маточной трубе.

К группе риска в отношении трубной беременности следует отнести также больных, перенесших операции на маточных трубах. Больным, которым проводилась стимуляция овуляции, также необходимо тщательное наблюдение для выяснения расположения плодного яйца, учитывая возможность нарушения транспорта яйцеклетки. Как известно, оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном конце маточной трубы. Транспорт оплодотворенной яйцеклетки в основном осуществляется за счет перистальтических движений маточной трубы. При эндокринных расстройствах нарушаются функции трубы, в результате чего имплантация происходит вне матки.

Опухоли, а также эндометриоз, особенно трубного угла матки, сужая просвет трубы и нарушая ее перистальтику, также могут быть причиной возникновения трубной беременности. Известны случаи наружной миграции яйца. Например, если нет правой трубы и левого яичника, то беременность может возникнуть в левой трубе.

В некоторых случаях стрессовые ситуации и психические травмы могут привести к обратным перистальтическим движениям маточной трубы, что способствует задержке в ней плодного яйца.

Внематочная беременность может быть обусловлена патологией яйцеклетки. Овулогенная теория возникновения трубной беременности заключается в том, что нидационные свойства яйцеклетки проявляются раньше времени.

При трубной беременности имплантация плодного яйца происходит в слизистой оболочке маточной трубы, при этом ворсины трофобласта внедряются в стенку маточной трубы. Мышечный слой трубы гипертрофируется, но не может обеспечить нормальные условия развития плодного яйца. Труба принимает веретенообразную форму. На 4— 6-й неделе беременности происходит ее прерывание. Редко трубная беременность продолжается более 8 нед.

Причина прерывания трубной беременности заключается в нарушении целости плодовместилища. Если разрывается стенка плодовместилища, обращенная в просвет трубы, то плодное яйцо погибает, отслаивается от стенок трубы и ее сокращениями постепенно выбрасывается в брюшную полость через ампулярный конец. Возникает трубный аборт, который сопровождается кровотечением различной интенсивности. При этом кровь через трубу поступает в брюшную полость. Кровянистые выделения обусловлены отторжением из матки децидуальной оболочки. В некоторых случаях кровь скапливается в маточно-прямокишечном углублении и образуется заматочная гематома.

По типу трубного аборта беременность чаще всего прерывается в тех случаях, когда плодное яйцо имплантируется и развивается в ампулярной части маточной трубы При имплантации яйцеклетки в истмической или интерсоциальной части маточной трубы происходит ее разрыв, который всегда сопровождается обильным внутренний кровотечением. В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, имплантируется в брюшной полости. Так возникает вторичная брюшная беременность, которая очень редко донашивается.

Большую опасность для женщины представляет беременность, развивающаяся в добавочном роге матки. Условия развития плодного яйца здесь лучше, чем в трубе, поэтому беременность обычно прерывается в более поздние сроки, что сопровождается обильным кровотечением. Различают прогрессирующую и прерывавшуюся внематочную беременность. Прогрессирующую внематочную беременность в ранние сроки диагностировать трудно, так как при этом в организме женщины возникают изменения, свойственные беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз влагалища и шейки матки. Матка в связи с наличием децидуальной оболочки и гипертрофией мышечных элементов увеличивается и размягчается.

При влагалищном исследовании удается пальпировать опухолевидное образование или некоторую тестоватость в области придатков матки. Однако сходную картину можно наблюдать и при увеличении яичника за счет желтого тела беременности. Наличие положительных биологических реакций на беременность в этих случаях не оказывает большой помощи, а свидетельствует лишь о том, что в организме имеется беременность.

Хориальный гонадотропин (ХГ) вырабатывается тро-фобластом. Определение этого гормона проводится для диагностики беременности. Чаще его определяют в моче, реже — в крови. Наибольшее практическое значение имеет иммунологический тест на ХГ, основанный на реакции торможения гемагглютининов. С помощью этого метода возможно не только качественное, но и количественное определение ХГ.

При наличии внематочной беременности в основном имеет место невысокий уровень ХГ. Положительная реакция на ХГ наблюдается лишь у 50% больных с трубной беременностью, что связано с низким содержанием этого гормона при эктопической беременности. Диагностическая ценность этой реакции при трубной беременности относительна. Нередко низкие цифры ХГ имеют место нетолько при наличии трубной беременности, но и при угрожающем выкидыше в ранние сроки беременности. Не следует забывать и о том, что при прервавшейся трубной беременности реакция ХГ быстро становится отрицательной, что может дезориентировать при установлении диагноза.

Динамическое наблюдение, которое позволяет выявить увеличение опухолевидного образования придатков матки, помогает установить правильный диагноз. В очень редких случаях беременность (брюшная, в роге матки) достигает таких сроков, когда появляются ее достоверные признаки: выслушивается сердцебиение, определяются части плода. На обзорном рентгеновском снимке брюшной полости можно увидеть скелет плода. Донашивание брюшной беременности является казуистикой.

Клиническая картина при прервавшейся трубной беременности обусловлена характером ее прерывания (трубный аборт, разрыв трубы). Основной признак, по которому женщины определяют наступление беременности (задержка менструации), может отсутствовать. Это связано с тем, что появление кровянистых выделений из половых путей, связанных с отслойкой и выделением децидуаль-ной оболочки, по времени совпадает со сроком ожидаемой менструации.

Клиническая картина разрыва маточной трубы достаточно типична. Внезапно возникают сильные боли внизу живота, в паховых областях, иногда иррадиирующие в плечо и лопатку (френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва), появляется холодный пот, снижается артериальное давление. Возможна потеря сознания. Пульс слабый, частый. Отмечаются тошнота, бледность кожных покровов, цианоз лица. Живот болезнен при пальпации, больше с той стороны, где произошел разрыв трубы. Симптом Шеткина — Блюмберга слабоположительный. При перкуссии определяется притупление звука в отлогих частях живота. Температура нормальная. По мере увеличения кровопотери развивается тяжелый постгеморрагический коллапс.

При влагалищном исследовании обнаруживают незначительные кровянистые выделения из канала шейки матки (их может и не быть). Матка слегка увеличена, размягчена, как при беременности, обладает повышенной подвижностью («плавает»). В области придатков матки определяется пастозность или же пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний влагалищный свод иногда уплощен или выпячен. Отмечаются резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и резкая болезненность заднего свода влагалища с иррадиацией в прямую кишку.

Значительно труднее поставить диагноз в тех случаях, когда беременность прерывается по типу трубного аборта. Наблюдаются приступообразные боли внизу живота (чаще на стороне расположения беременной трубы), кровянистые выделения из половых путей. Иногда отмечается кратковременное обморочное состояние. При влагалищном исследовании пальпируются слегка увеличенная, мягковатой консистенции матка и опухолевидное образование в области придатков, болезненное при пальпации, ограниченное в подвижности. В некоторых случаях обнаруживается уплощение или выпячивание бокового и заднего сводов влагалища. Болезненность при смещении шейки матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражена значительно слабее, чем при разрыве трубы.

Нередко из матки вместе с кровью выделяется деци-дуальная оболочка, которую необходимо подвергнуть гистологическому исследованию.

Прерывание беременности по типу трубного аборта иногда протекает довольно длительно. Приступы болей, как правило, иррадиирующих в прямую кишку, и головокружений, кровянистые выделения из половых путей продолжаются. Образуется перитубарная или заматочная гематома. При скоплении свободной крови в брюшной полости выражен френикус-симптом.

Мы располагаем наблюдениями, в которых в течение 2—3 мес не был поставлен правильный диагноз. Во время операции обнаружено, что плодное яйцо и маточная труба вместе с организовавшейся заматочной гематомой были припаяны к задней стенке матки и образовывали с ней единый конгломерат, что и затрудняло установление диагноза.

Больная 29 лет страдает привычным невынашиванием беременности. Выскабливание матки производилось трижды на протяжении 2 лет, затем возникло вторичное бесплодие. Маточные трубы проходимы, имеет место ановуляция. Проведена стимуляция овуляции кломифеном и хориальным гонадотропином. Через 2 мес после начала лечения появились кровянистые выделения из половых путей за неделю до ожидаемой менструации, а также боли внизу живота. При влагалищном исследовании обнаружено увеличение правых придатков в виде опухолевидного образования размером 6x8x6 см. Состояние расценено как нарушение функции яичников. Рекомендовано диагностическое выскабливание. На увеличение придатков матки не обращено должного внимания.

Через несколько дней после осмотра неоднократно наблюдалась потеря сознания. Госпитализирована в стационар, где произведено диагностическое выскабливание. Диагностирован хронический эндометрит. Ввиду наличия опухолевидного образования в придатках матки произведена операция, во время которой обнаружена давно прервавшаяся трубная беременность с перитубарной гематомой и спайками с окружающими ее петлями кишечника.

Этот пример показывает, к чему приводит неправильная оценка симптомов заболевания. Между тем были все основания заподозрить трубную беременность. Врач сделал ошибку только потому, что не думал о возможности эктопической беременности у этой женщины. В стационаре также правильно не распознали характер заболевания, поскольку с начала его прошло почти 3 мес и, естественно, установление диагноза было затруднено.

Особенно следует подчеркнуть, что наличие в матке средств контрацепции не исключает возникновения беременности, как маточной, так и внематочной. При появлении кровянистых выделений этих женщин надо тщательно обследовать для исключения эктопической беременности.

Иногда прерывание беременности начинается по типу трубного аборта, а затем может произойти разрыв трубы.

Диагноз прервавшейся беременности устанавливается на основании анамнеза, осмотра больной, а в случае необходимости — дополнительных исследований.

Дифференцировать внематочную беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта, приходится от следующих заболеваний: прерывания маточной беременности в ранние сроки, обострения воспаления придатков матки, апоплексии яичника и острого аппендицита.

В табл. 3 представлены дифференциально-диагностические признаки, помогающие установлению диагноза. В таблицу намеренно не включена трубная беременность, прервавшаяся разрывом трубы, так как обычно при этом состоянии трудно установить характер заболевания. Из таблицы видно, что указанные заболевания имеют много общих признаков, однако при тщательном обследовании распознавание их возможно.

При необходимости проводят дополнительные исследования. Пункция через задний свод влагалища позволяет получить темную кровь с мелкими сгустками. Если крови в пунктате нет, то это не исключает возможности трубной беременности, так как кровь, вытекая в небольшом количестве из маточной трубы, из-за спаек может не

достичь прямокишечно-маточного углубления. Если при пункции игла попадет в сосуд, то полученная кровь легко свертывается.

При кульдо- или лапароскопии обычно удается диагностировать трубную беременность, так как вид увеличенной маточной трубы сине-багрового цвета весьма характерен.

Во время гистеросальпингографии в маточной трубе выявляется характерная картина: полость, заполненная контрастным веществом, имеет полулунную форму.

Используется также ультразвуковое исследование. Оно не может дать положительных результатов во всех случаях, но оказывается весьма полезным не только тогда, когда с его помощью подтверждается внематочная беременность, но и в тех случаях, когда плодное яйцо визуализируется в матке. В некоторых случаях удается увидеть плодное яйцо вне матки, что особенно ценно при прогрессирующей трубной беременности, то такая ситуация наиболее благоприятна для проведения консервативной операции — удаления плодного яйца и сохранения маточной трубы.

Если в лечебном учреждении есть ультразвуковая аппаратура, то эхография при подозрении на трубную беременность должна проводиться обязательно.

В некоторых трудных для распознавания внематочной беременности случаях известную помощь при установлении диагноза может оказать гистологическое исследование соскоба эндометрия. При внематочной беременности в соскобе из матки обнаруживают только децидуальную ткань без элементов хориона. Однако следует помнить, что если внематочная беременность прервалась давно, то децидуальная ткань может полностью отторгнуться. Тогда в соскобе, как правило, обнаруживают патоморфологическую картину, присущую эндометриту. Если в соскобе из матки обнаруживают элементы хориона, то можно с уверенностью говорить о маточной беременности. Сочетание маточной и внематочной беременности является казуистикой.

Необходимо подчеркнуть, что диагностическое выскабливание матки следует производить только в трудных для диагностики случаях. При заинтересованности женщины в беременности от выскабливания следует воздержаться, так как может быть прервана маточная беременность. Если кровянистые выделения вызваны трубным абортом, то после выскабливания матки они не прекращаются. В некоторых случаях приходится проводить довольно длительное наблюдение. Следует подчеркнуть, что нельзя выписывать больную с неуточненным диагнозом.

Лечение внематочной беременности оперативное. При разрыве маточной трубы, сопровождающемся коллапсом, не следует стремиться вывести больную из этого состояния, а потом оперировать. Коллапс обусловлен и поддерживается продолжающейся кровопотерей. Необходимо срочно начать операцию и одновременно проводить реанимационные мероприятия. Как правило, после того как во время операции лигированы сосуды, питающие маточную трубу, гемотрансфузия позволяет вывести больных из тяжелого состояния. Предпочтение следует отдать эндотрахеальному наркозу с применением миорелаксантов.

Последовательность реанимационных мероприятий во время операции должна быть следующей. После венепункции или, если необходимо, венесекции вливают вначале кровезаменители (до определения группы крови и резус-принадлежности больной), а затем кровь. При тяжелом состоянии больной трансфузию нужно проводить в две вены одновременно. После начала внутривенного вливания жидкостей следует приступить к операции.

Вид разреза передней брюшной стенки зависит от опыта хирурга. После вскрытия брюшной полости необходимо вывести в рану матку и беременную трубу, наложить зажимы. После этого врач может спокойно ориентироваться в брюшной полости, удалить сгустки крови, произвести осмотр придатков на другой стороне матки и червеобразного отростка. Кровоостанавливающие зажимы накладывают на мезосальпинкс и маточный угол трубы, после чего ее отсекают. Культю перевязывают и производят перитонизацию круглой связкой.

Описаны случаи, когда беременность возникала в культе удаленной маточной трубы. В связи с этим во время операции, производимой по поводу трубной беременности, необходимо иссекать трубный угол матки.

Если грубые изменения маточной трубы отсутствуют (обширный разрыв, участки некроза и кровоизлияний) и нет сопутствующего воспалительного процесса, то рекомендуется консервативная операция. Для этого трубу рассекают в продольном направлении, плодное яйцо удаляют и целость маточной трубы восстанавливают. Такого же характера операцию проводят при прогрессирующей трубной беременности.

В настоящее время все большее распространение получают микрохирургические методы операций. Они позволяют анатомично, с использованием автравматичных игл тонких нитей и микрокоагуляторов провести пластическую операцию, что дает надежду на восстановление проходимости маточной трубы и сохранение генеративной функции.

Консервативные операции не следует проводить при тяжелом состоянии женщины, когда речь идет о спасении ее жизни, так как они требуют значительно больше времени. Адекватное замещение кровопотери является обязательным.

Эффективным методом борьбы с постгеморрагическим коллапсом является реинфузия крови, излившейся в брюшную полость. Реинфузия крови возможна только в острых случаях в отсутствие инфекции. При значительной кровопотере из брюшной полости для реинфузии должна быть использована жидкая негемолизированная кровь. Опыт работы Московского городского научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Скли-фософского (М. С. Александров, Л. Ф. Шинкарева) и других лечебных учреждений показал, что реинфузия быстро выводит больных из тяжелого состояния, связанного с крово-потерей. При этом нет необходимости определять группу крови.

Следует отметить, что в крови, излившейся в брюшную полость, происходят изменения: несколько снижается уровень гемоглобина, увеличивается содержание билирубина. Исчезает фибриноген, продукты его распада и тромбопластические субстанции активизируют фибринолиз, а также тромбопластинообразование, что может привести к внутрисосудистому диссеминированному свертыванию крови. В связи с этим некоторые авторы рекомендуют перед реинфузией собранную кровь разводить изотоническим раствором хлорида натрия в соотношении 1:1 и добавлять 1000 ЕД гепарина на 1000 мл крови.

Техника реинфузии крови заключается в следующем. Кровь из брюшной полости удаляют стерильным стаканчиком (для собирания крови могут быть использованы также шприцы и системы вакуумного отсасывания) и фильтруют через 8 слоев стерильной марли в стерильную посуду, которая соединена с веной. Предварительно в эту емкость вводят 200—300 мл изотонического раствора хлорида натрия. Подогревать кровь и добавлять раствор цитрата не следует.

Операции при прерывании беременности по типу трубного аборта протекают в более спокойной обстановке.

При этом обычно не наблюдается обильного кровотечения и постгеморррагического коллапса. Однако технически такие операции нередко бывают более сложными из-за образования спаек и гематом.

Заранее трудно определить характер операции при различных формах внематочной беременности. Объем ее зависит прежде всего от того, где произошла имплантация яйцеклетки. При брюшной беременности операции нетипичны и нередко очень сложны технически. Если не удается удалить плаценту, то можно произвести марсупиа-лизацию. В таких случаях к краям брюшной раны подшивают края плодного пузыря, в полость амниона вводят тампон Микулича. Полное отторжение плаценты происходит длительное время. В связи с прогрессом хирургической техники эта операция применяется сравнительно редко. При яичниковой беременности ранних сроков следует произвести его частичную резекцию.

Операции по поводу трубной беременности устраняют не причину, а следствие имеющейся у женщины патологии, поэтому проведение реабилитационных мероприятий после операции является обязательным. Терапию следует проводить в зависимости от имеющихся нарушений (противовоспалительное лечение, при необходимости гормональная коррекция). Во всех случаях, когда произведена пластическая операция на маточной трубе, показана лечебная гидротубация для закрепления терапевтического эффекта операции. Если терапия не проводится, то вероятность возникновения повторной трубной беременности значительно возрастает.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

Апоплексия яичника — внезапно натупившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Среди причин внутрибрюшных кровотечений 0,5—2,5% приходится на апоплексию яичника.

Длительное время считалось, что кровотечение из яичника всегда связано с яичниковой беременностью. Однако по мере накопления фактов выяснилась ошибочность этой точки зрения. Известно, что небольшое кровоизлияние в яичник в процессе разрыва фолликула и образования желтого тела представляет собой обычное явление. Однако, как правило, такие кровоизлияния не сопровождаются какими-либо клиническими симптомами.

Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания внутриовариального давления. Затем следует разрыв ткани яичника, что приводит к кровотечению даже при небольшом отверстии в яичнике. Разрыв яичника возникает вследствие застойной гиперемии, варикозного расширения или склерозирования сосудов, а также склеротических изменений в строме. Изменения сосудов и ткани яичника являются результатом предшествующего патологического процесса, чаще всего воспаления придатков матки или аппендицита. Немаловажная роль принадлежит нарушениям нейровегетативной и эндокринной систем.

У большинства больных, оперированных по поводу апоплексии яичника, наблюдаются такие патологические процессы, как мелкокистозные изменения, хроническое воспаление придатков матки, кисты яичников, миома матки, хронический аппендицит.

Провоцирующими моментами при апоплексии яичника могут явиться травма, физическое напряжение, половые сношения, особенно прерванные, внутриматочные спринцевания и т. д. Однако апоплексия яичника может развиться и состоянии полного покоя и даже во сне.

Апоплексия яичника может наступить в различные фазы менструального цикла, но чаще всего наблюдается в период овуляции и в стадии васкуляризации желтого тела. Самым частым источником кровотечения является желтое тело или его киста. Не исключается возможность разрыва желтого тела во время беременности. Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20—36 лет. Чаще происходит разрыв правого яичника.

Клиническая картина обусловлена характером кровотечения и сопутствующими заболеваниями. Апоплексии яичника всегда сопутствуют внутреннее кровотечение и болевой синдром. В зависимости от преобладания одного из этих симптомов условно различают анемическую форму заболевания и болевую. При одинаковой выраженности этих симптомов констатируют смешанную форму патологии.

Обычно заболевание начинается остро, с появления внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота, с преимущественной локализацией на стороне пораженного яичника. Боли могут возникнуть во время физического напряжения. При осмотре больной отмечаются напряжение передней брюшной стенки, резко выраженные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии живота может определяться свободная жидкость в брюшной полости (кровь). При обильном кровотечении возникают френикус-симптом и явления коллапса. Нередко приступ болей сопровождается тошнотой и рвотой.

При влагалищном исследовании находят нормальных размеров матку. Если гематома невелика, то пальпируется увеличенный яичник шаровидной формы, мягковатой консистенции, резко болезненный. При более выраженном кровоизлиянии в области придатков матки определяется образование, похожее на кисту яичника. При наличии значительного кровоизлияния в брюшную полость и раздражения брюшины пальпация матки и придатков затруднена. Кровотечение из яичника может быть настолько обильным, что приводит к гибели больных.

Анемическую форму заболевания, как правило, принимают за трубную беременность, болевую — за аппендицит (см. табл. 2). Окончательный диагноз обычно устанавливается во время операции, хотя в ряде случаев выражены симптомы, по которым можно провести дифференциальную диагностику этих заболеваний. Апоплексия яичника обычно наступает внезапно, среди полного благополучия, часто в середине менструального цикла. Задержка менструации и признаки беременности отсутствуют. Наружное кровотечение не наблюдается. Биологические реакции на беременность отрицательны.

В отличие от аппендицита при апоплексии яичника температура тела нормальная или субфебрильная, нарастания числа лейкоцитов не отмечается. Раздражение брюшины выражено не так резко, как при аппендиците.

Тщательно собранный анамнез способствует установлению правильного диагноза. Определение дней менструального цикла в момент возникновения заболевания, отсутствие указаний на приступы аппендицита позволяют заподозрить апоплексию. Если женщина отрицает половую жизнь, а клиническая картина заболевания напоминает таковую при внематочной беременности, то также следует предполагать апоплексию яичника. Во многих случаях уточнение диагноза не имеет большого значения, так как операцию производят по поводу внутрибрюшного кровотечения.

При апоплексии яичника, если удается во время установить диагноз и нет обильного внутреннего кровотечения (нормальные частота пульса и артериальное давление), можно ограничиться консервативными мероприятиями (покой, холод на низ живота). При значительном кровотечении показана операция — чревосечение резекция или ушивание яичника. Операцию следует производит! максимально консервативно. Яичник надо удалять только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем его ткань. При разрыве желтого тела беременности его следу ет ушить, не производя резекцию яичника, иначе беременность прервется.

Нередко наблюдается сочетание апоплексии яичника с трубной беременностью и острым аппендицитом, двусторонней апоплексии яичников, поэтому во время операции необходим осмотр обоих яичников, маточных труб и червеобразного отростка.

Разрыв яичника может произойти при его гиперстимуляции, которая возникает при применении современных средств, стимулирующих овуляцию. Препараты, используемые для индукции овуляции, в ряде случаев дают значительный побочный эффект. Наиболее серьезным является синдром гиперстимуляции яичников. В тяжелых случаях он характеризуется значительным увеличением яичников, появлением асцита, плеврального выпота, тромбоэмболического феномена.

Если женщина принимала препараты типа кломифена для стимуляции яичников и у нее обнаружены их увеличение и ряд других симптомов (расстройство деятельности желудочно-кишечного тракта, отечность, олигурия, боли внизу живота), то лечение, направленное на индукцию овуляции, следует прекратить.

Используя препараты, усиливающие диурез, ограничение приема жидкости, медикаменты для поддержания интраваскулярного объема за счет увеличения объема плазмы, снижения проницаемости капилляров и предотвращения тромбоэмболии, в большинстве случаев удается обойтись без операции.

АБОРТ

В практической деятельности гинекологу часто приходится оказывать неотложную помощь при самопроизвольном аборте. Причины самопроизвольного прерывания беременности многообразны: сердечно-сосудистые заболевания, острые и хронические инфекции, инфантилизм, эндокринные нарушения и т. д. Патологические состояния могут приводить к гибели плодного яйца, которое затем изгоняется из полости матки как инородное тело. При оказании помощи больным с самопроизвольным абортом надо учитывать заболевания, которые ему предшествовали. Женщины нуждаются не только в операции удаления плодного яйца, но и в лечении того заболевания, которое послужило причиной самопроизвольного аборта.

Самопроизвольный аборт сопровождается схваткообразными болями внизу живота и кровотечением. Кровотечение может быть обильным и приводить к резкой ане-мизации больной.

В течении самопроизвольного аборта различают следующие стадии: угрожающий, начинавшийся аборт, аборт «в ходу», неполный аборт, полный аборт. Установление диагноза, как правило, не представляет трудностей. При угрожающем и начавшемся аборте определяется матка, увеличенная соответственно сроку беременности или несколько уменьшенная (при изгнании плодного яйца).

Состояние шейки матки зависит от стадии аборта. При начавшемся аборте возникает частичная отслойка плодного яйца от стенок матки, появляются кровянистые выделения из половых путей. Шейка матки укорочена, наружный зев приоткрыт, отмечаются схваткообразные боли внизу живота. При аборте «в ходу» шейка матки свободно пропускает палец, которым за внутренним зевом обнаруживают плодное яйцо. Иногда плодное яйцо находится в канале шейки матки. При этом, как правило, наблюдаются обильное кровотечение и схваткообразные боли внизу живота.

При неполном аборте эмбрион изгоняется из полости матки, но в матке остаются части плодного яйца. Кровянистые выделения могут быть обильными. Шейка матки приобретает обычную конфигурацию, но зев приоткрыт. Схваткообразные боли внизу живота носят менее интенсивный характер, но полностью не прекращаются. В редких случаях при малом сроке беременности плодное яйцо полностью изгоняется из матки, тело ее сокращается. Шейка матки приобретает обычную конфигурацию, наружный зев закрыт. Такие больные не нуждаются в выскабливании.

При оказании срочной помощи врач чаще имеет дело с абортом «в ходу» или с неполным абортом. Ввиду обильного кровотечения больные нуждаются в срочном удалении остатков плодного яйца (выскабливание матки) и децидуальной оболочки. Операцию следует производить под кратковременным наркозом (сомбревин внутривенно) или парацервикальной анестезией. Перед операцией обязательно зондирование матки. Это необходимо для того, чтобы знать, в каком направлении следует вводить инструменты Пренебрежение этим элементарным приемом может привести к перфорации матки.

При аборте «в ходу», а также при неполном аборте расширения канала шейки матки, как правило, не требуется. Плодное яйцо кюреткой отслаивают от стенок матки а затем удаляют его абортцангом. Если с самого начала использовать абортцанг, то при перфорации (всегда следует помнить о возможности этого осложнения) можно нанести внутренним органам тяжелые повреждения. Абортцанг в начале операции можно применять только в тех случаях, когда плодное яйцо находится в канале шейки матки.

Во время операции выскабливания матки кровотечение усиливается. Это объясняется отделением оболочек от стенок матки. После удаления остатков плодного яйца матка сокращается и кровотечение прекращается.

При кровотечении, которое начинается после опорожнения матки и не останавливается под влиянием сокращающих матку средств, в редких случаях приходится прибегать к ее тампонаде. Для этого длинным бинтом туго тампонируют всю полость матки. Тампон не только механически сдавливает кровоточащие сосуды, но и, раздражая рецепторы матки, вызывает ее сокращения. Более 24 ч тампон в матке не должен находиться, так как происходит его инфицирование. Если необходимо, то его можно сменить на следующий день. В очень редких случаях при атонических кровотечениях после аборта производят чревосечение и удаление матки. Следует также помнить, что кровотечения могут быть обусловлены заболеванием крови.

Аборт «в ходу» и неполный аборт всегда сопровождаются той или иной степенью анемизации и инфицирования, поэтому такие больные нередко нуждаются в антибактериальной, десенсибилизирующей и противоанемической терапии. Такое лечение является профилактикой развития генерализованной инфекции (послеабортный сепсис).

Редкой, но очень тяжелой патологией является шеечная беременность. Причинами ее могут быть неполноценность слизистой оболочки матки (неоднократные аборты, воспалительные изменения и др.) или сниженная способность плодного яйца к нидации. В этих случаях оно имплантируется и начинает развиваться в канале шейки матки. Шейка матки приобретает бочкообразную форму. Наружный зев не расположен по центру, а значительно сдвинут в сторону, кзади или кпереди в зависимости от того, на каком участке шейки матки находится плодное яйцо. Тело матки более плотное, чем шейка, и нередко меньше ее по размерам.

Для шеечной беременности характерно раннее возникновение длительных кровянистых выделений из половых путей. Шеечная беременность диагностируется, как правило, тогда, когда начинается кровотечение. Эта патология очень редкая. Врач на протяжении ряда лет может с ней не встречаться, и мысль о ее наличии не приходит ему в голову.

При обследовании больной необходимо обратить внимание на форму шейки матки и расположение наружного зева. Ввести палец в канал шейки матки, как правило, не удается. Если есть возможность, то надо произвести ультразвуковое исследование.

Попытки инструментального удаления плодного яйца при шеечной беременности сопровождаются возникновением профузного кровотечения. В таких случаях необходимо туго тампонировать шейку матки на время, необходимое для подготовки к операции, и в срочном порядке произвести экстирпацию матки. Попытки лечить этих больных консервативно, как правило, неэффективны. Иногда после тампонады кровотечение останавливается, но через несколько часов возобновляется. Женщина теряет много крови, и нередко дополнительная кровопотеря оказывается роковой.

При установлении диагноза шеечной беременности показана срочная операция — экстирпация матки. Следует подчеркнуть, что иногда за шеечную беременность ошибочно принимают аборт «в ходу», когда плодное яйцо изгоняется из полости матки в шейку. В этих случаях шейка матки также приобретает бочкообразный вид, но наружный зев располагается в центре. Пальцем, введенным в канал шейки матки, можно со всех сторон «обойти» плодное яйцо, после чего оно легко удаляется из канала. В этих случаях следует выскабливать не только канал, но и полость матки, учитывая, что там могут остаться части плодного яйца. После выскабливания кровотечение прекращается.

Нередко женщина после самопроизвольного изгнания плодного яйца не обращается к врачу, хотя в матке могут остаться части плодного яйца и децидуальная оболочка.

В таких случаях имеется реальная опасность инфицирования содержимого матки.

Проблема септической инфекции при внебольничных абортах не разрешена. Инфекция возникает при наличии в матке значительной раневой поверхности. Часто она развивается на фоне сниженной иммунологической реактивности, нередко у женщин, ослабленных экстрагени-тальными заболеваниями.

Если инфекция ограничивается маткой, то можно говорить о неосложненном лихорадочном аборте. Это заболевание характеризуется повышением температуры тела, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Явления общей интоксикации отсутствуют. Отмечаются мутные кровянистые выделения с запахом. При таком состоянии показано инструментальное удаление остатков плодного яйца из полости матки.

Некоторые акушеры при неосложненном лихорадочном аборте придерживаются другой тактики: проводят антибактериальную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию и лишь после нормализации температуры тела и показателей крови производят опорожнение полости матки.

Распространение инфекции за пределы матки (на придатки и тазовую брюшину) сопровождается значительным ухудшением общего состояния больной, повышением температуры тела, тахикардией, ознобом, ухудшением картины крови. При влагалищном исследовании выявляется резкая болезненность в области матки и придатков. В такой ситуации необходимо проводить интенсивную антибактериальную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию до стихания явлений воспаления и нормализации картины крови, после чего можно произвести опорожнение полости матки.

Наличие профузного кровотечения даже при высокой! температуре тела и явлениях общей интоксикации заставляет прибегать к выскабливанию матки или пальцевому удалению остатков плодного яйца по жизненным показаниям, после чего, как правило, кровотечение останавливается. Это мероприятие проводится на фоне интенсивной антибактериальной терапии.

При генерализации инфекции возникает сепсис, который может начаться с бактериального шока. Сепсис и бактериальный шок являются показанием к удалению очага инфекции. Можно начать с удаления плодного яйца. Если же дальнейшая терапия неэффективна, то приходится удалять матку. Удаление источника инфекции позволяет надеяться на выздоровление.

В поздние сроки беременности самопроизвольный выкидыш протекает по типу преждевременных родов. Тактика врача зависит от степени раскрытия шейки матки, наличия или отсутствия кровотечения и инфекции. Если нет обильного кровотечения, то надо пытаться путем использования средств, сокращающих матку (окситоцин, простагландин F2a и др.), добиться изгнания плода. При большом сроке беременности (24—25 нед) иногда рождаются плод и плацента. Если же возникает кровотечение, а родовые пути не подготовлены и раскрытие шейки матки отсутствует, то приходится производить малое кесарево сечение или же операцию влагалищного кесарева сечения.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ СРЕДСТВ КОНТРАЦЕПЦИИ

В настоящее время для регуляции рождаемости широко используются различные контрацептивные средства. Оптимальным методом предупреждения беременности у большинства женщин является применение внутриматочных средств (ВМС). Вводить их рекомендуется в первой половине менструального цикла. Имеется большое число моделей различных спиралей, колец, пружин, в состав которых входят медь и гестагены.

У большинства женщин (98%) этот метод предупреждения беременности оказывается не только эффективным, но и относительно безопасным. Однако у некоторых пациенток возникают осложнения: боли, кровотечения, воспалительные заболевания матки и придатков. Если кровянистые выделения необильные, то торопиться с удалением ВМС не следует, так как они могут прекратиться без лечения. При обильном кровотечении или сильных болях ВМС надо извлечь, после чего кровотечение прекращается. При возникновении воспалительного процесса показано удаление спирали и проведение противовоспалительной терапии.

В некоторых случаях нити спирали оказываются оборванными, и тогда извлечь ее из матки значительно сложнее. Лучше осуществлять это под кратковременным наркозом. Иногда приходится даже расширять шейку матки до № 8—9 расширителя Гегара. ВМС осторожно удаляют, захватив корнцангом или каким-либо другим инструментом. ВМС легче удалить из матки под контролем ультразвукового исследования или гистероскопии.

В редких случаях ВМС может проникнуть в толщу миометрия или даже пенетрировать в брюшную полость Такие больные нуждаются в срочном оперативном лечении. Мы наблюдали больную, у которой ВМС располагалось в брыжейке сигмовидной кишки. Конец ее «впивался» в стенку кишки, что могло привести к ее ранению со всеми вытекающими отсюда последствиями. ВМС было удалено во время чревосечения.

ТРАВМЫ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ВЛАГАЛИЩА

Гинекологу нередко приходится встречаться с травматическими повреждениями наружных половых органов и влагалища. При ушибах в области наружных половых органов появляются обширные гематомы. Лечение заключается в создании покоя, местном применении холода. В дальнейшем проводят рассасывающую терапию.

При увеличении гематомы необходимо вскрыть кожу в области наибольшего выпячивания, удалить сгустки крови и обшить кровоточащие сосуды. При свежей гематоме рану можно зашить наглухо.

Если после травмы прошло несколько часов и имеются признаки инфицирования, то хирургическая тактика должна быть другой. После вскрытия, опорожнения гематомы и ушивания кровоточащих участков рану ушивают, а полость гематомы дренируют. В течение нескольких дней полость промывают дезинфицирующими растворами (перекись водорода, диоксидин, фурацилин и др.). Следует использовать два дренажа — для введения и оттока дезинфицирующей жидкости. После того как промывная жидкость станет прозрачной, дренажи удаляют.

При ранении наружных половых органов, которое возникает во время падения на острые предметы, согласно общехирургическим правилам, надо произвести первичную обработку и ушивание раны. Необходимо также ввести противостолбнячную сыворотку.

Встречаются случаи, когда после полового сношения происходят глубокие разрывы влагалища вплоть до разрыва сводов, проникающего в брюшную полость. Такие разрывы сопровождаются обильным кровотечением. Ушивание разрывов влагалища следует производить в срочном порядке и обязательно под общим наркозом. Учитывая обильное кровоснабжение влагалища, очень важно убедиться в том, что обшиты все кровоточащие участки ткани и полностью восстановлена целость стенок влагалища. Особенно опасны разрывы боковых стенок влагалища, так как в этом месте проходят влагалищные ветви маточной артерии.

Наиболее тяжелые травмы возникают при аномалиях развития влагалища (полная или частичная аплазия). У таких больных возможны одновременные тяжелые повреждения уретры и прямой кишки, что также сопровождается обильным кровотечением.

Восстановление целости травмированных органов представляет значительные технические трудности и доступно лишь опытному хирургу. В послеоперационном периоде применение антибиотиков обязательно, так как эти раны всегда инфицированы.

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Эндокринные расстройства и их лечение представляют обширный и сложный раздел гинекологии. В настоящей работе приведены лишь краткие сведения, необходимые для понимания тех ситуаций, которые могут потребовать неотложной помощи при этой патологии.

«Дисфункциональные маточные кровотечения — это кровотечения, обусловленные нарушением ритмической секреции гормонов яичника и не связанные ни с органическими заболеваниями половых органов, ни с системными заболеваниями» [Кузнецова М. Н., 1.981]. Причины возникновения дисфункциональных маточных кровотечений разнообразны: нарушение секреции гормонов вследствие заболеваний, психических потрясений, гиповитами-нозы, интоксикации, нарушение функции щитовидной железы, надпочечников и других желез внутренней секреции.

Заболевание может возникнуть в юношеском, детородном возрасте и в период пременопаузы. В детородном возрасте эта патология часто является следствием воспалительных процессов в половых органах.

В период половой зрелости дисфункциональные маточные кровотечения встречаются реже вследствие устойчивых взаимоотношений в системе гипоталамус — гипофиз — яичники — матка.

В период пременопаузы происходит возрастная перестройка в гипоталамических центрах, которые регулируют выделение гипофизом гонадотропинов, нарушается цикличность выделения этих гормонов и соответствующих гормонов яичника. Нарушение нейрогуморальных взаимоотношений может быть обусловлено также первичными изменениями яичников и матки.

Дисфункциональные маточные кровотечения разделяют на ановуляторные и овуляторные.

Ановуляторные кровотечения обусловлены отсутствием овуляции и лютеиновой фазы цикла. Возникает или пер-систенция фолликула, или атрезия нескольких фолликулов. Персистирующие фолликулы в большом количестве выделяют эстрогены. При атрезии фолликулов наступает состояние гипоэстрогении. При том и другом процессе наблюдается избыточный рост эндометрия. Обычно через 6—8 нед начинается кровотечение.

Персистирующие и атретические фолликулы подвергаются обратному развитию. Происходит спад уровня гормонов (эстрогенов) в крови, и на этом фоне возникает кровотечение. В эндометрии нарушается кровообращение, увеличивается проницаемость капилляров, появляются участки дистрофии, некрозы. Отторжение некротизирован-ной слизистой происходит медленно, что и обусловливает длительность кровотечения. Дисфункциональные маточные кровотечения не сопровождаются болевым синдромом.

Ановуляторные кровотечения возникают, как правило, в различные сроки аменореи: при персистенции фолликула — через 4—8 нед, при атретических фолликулах — через 3—4 мес. При персистенции фолликула кровотечения более обильные, иногда носят профузный характер. В процессе кровотечения могут возникнуть вторичные нарушения свертывания крови, которые исчезают при нормализации менструального цикла.

Диагноз ановуляторного кровотечения ставится на основе характерного анамнеза: возникновение кровотечения после задержки менструации, монофазная базальная температура, высокий или сниженный КПИ. При наличии, атретических фолликулов эти симптомы менее выражены.

В соскобе эндометрия (лучше в первые дни кровотечения) при гистологическом исследовании определяются различные виды гиперплазии эндометрия, иногда им сопутствует эндометрит.

Дисфункциональные маточные кровотечения могут также возникнуть при овуляторном цикле, когда имеет место недостаточность второй фазы цикла.

Дисфункциональные маточные кровотечения приходится дифференцировать от многих форм патологии, которые сопровождаются кровотечениями (аборт, прервавшаяся трубная беременность, опухоли матки, гормонпроду-цирующие опухоли яичников и т. д.).

У большинства больных с дисфункциональными маточными кровотечениями врач имеет возможность провести тщательное обследование для установления его причины и назначить соответствующую терапию.

Иногда маточные кровотечения настолько обильные, что требуют оказания неотложной помощи, при этом врач должен быстро принять меры для его остановки. Тактика врача во многом зависит от возраста пациентки.

При ювенильных кровотечениях обычно используют консервативные методы терапии. В детородном возрасте и, особенно, при кровотечениях в период пременопаузы терапию следует начинать с выскабливания слизистой оболочки матки (лучше под контролем гистероскопа), после чего кровотечение останавливается. Гистологическое исследование соскоба позволяет уточнить диагноз. Если после выскабливания матки и при наличии гиперпластического процесса в эндометрии больные не лечатся, то вновь возникает кровотечение, так как причина этой патологии не устранена.

В том случае, если незадолго до возникновения кровотечения уже произведено диагностическое выскабливание матки и имеются результаты исследования соскоба эндометрия (гиперплазия слизистой оболочки матки), следует использовать один из методов гормонального гемостаза.

Эстрогенный гемостаз заключается в интенсивном введении эстрогенов, вызывающих пролиферацию эндометрия. Для этого применяют 0,1% раствор синэстрола по 1 мл внутримышечно через 2—4 ч или фолликулин по 10 000— 20 000 ME, или 0,1% раствор диэтилстильбестрола. Кровотечение обычно ослабевает или останавливается через 24—48 ч. После остановки кровотечения гормонотерапию следует продолжать 2—3 нед. Дозу эстрогенов уменьшают в несколько раз, а затем в течение 6—8 дней больной назначают прогестерон по 10 мл внутримышечно. После прекращения введения прогестерона наступает менстру-альноподобная реакция.

Прогестероновый гемостаз основан на способности гестагенов вызывать десквамацию эндометрия («медикаментозный кюретаж»). Прогестерон вводят внутримышечно по 10—15 мг в течение 5—6 дней. В начале лечения прогестероном кровотечение, как правило, усиливается, затем постепенно уменьшается и прекращается.

В настоящее время для гормонального гемостаза используют синтетические прогестины. Подробно этот вопрос рассмотрен в специальном руководстве («Гинекологическая эндокринология» под ред. К. Н. Жмакина, 1982).

Глава IV

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 623 | Нарушение авторских прав