АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИХ ОТ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ

Одной из частых причин возникновения состояний, требующих неотложной помощи, являются опухоли.

МИОМА МАТКИ

Миома — наиболее часто вречающаяся опухоль внутренних половых органов женщины. Наряду с этим термином употребляется также термин «фибромиома матки». Миома матки является доброкачественной опухолью, исходящей из мышечных и соединительнотканных элементов. Заболевание встречается у 15—17% женщин в возрасте старше 30 лет.

По современным представлениям, миома матки — это дисгормональная опухоль, образующаяся в связи с нару­шением в системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников — яичники. Дисгормональная природа опухоли обусловливает метаболические нарушения, функциональную недостаточность печени, а также нарушения жирового обмена.

Опухоль возникает вначале межмышечно, затем в зависимости от направления роста развиваются интерстициальные (в толще стенки матки), субсерозные (растущие в сторону брюшной полости) и субмукозные (растущие в сторону слизистой оболочки матки) узлы опухоли. Вокруг миоматозного узла образуется капсула из мышечных и соединительнотканных элементов миометрия. При наличии субсерозных узлов в образовании капсулы опухоли участвует также брюшинный покров матки; капсула состоит из мышечного слоя и слизистой оболочки матки.

Наиболее часто (80%) встречаются множественные миомы различной величины, формы и с разным количеством узлов. Значительно реже наблюдаются одиночные субсерозные или интерстициальные узлы. Субсерозные узлы могут быть связаны с телом матки широким основанием, но иногда растут непосредственно под брюшиной, соединяясь с маткой только тонкой ножкой. Такие узлы очень подвижны и легко подвергаются перекручиванию. Подслизистые узлы отмечаются примерно у 10% женщин с миомой матки.

У 95% больных опухоль развивается в теле матки и лишь у 5% — в шейке. Миома шейки матки растет забрюшинно. Тело матки нередко остается неизмененным и располагается на верхнем полюсе опухоли. Низко расположенные миоматозные узлы, исходящие из тела матки, также могут располагаться забрюшинно или межсвязочно. Как правило, они отличаются малой подвижностью.

Течение заболевания зависит от расположения опухоли. При наличии множественной миомы с интерстициальным расположением узлов происходит растяжение полости матки и увеличение поверхности, с которой происходит отторжение эндометрия при менструации. В связи с этим возрастает количество теряемой во время менструации крови. Кроме того, при миоме нарушается сократительная способность матки. Особенно сильные кровотечения возникают при миомах с центрипетальным ростом и подслизистым расположением узлов. Для такого расположения миом характерны не только длительные обильные менструации (меноррагии), но и межменструальные кровотечения (метроррагии). Иногда женщина теряет кровь почти непрерывно и не может указать на какую-либо цикличность кровотечений. Таких больных можно узнать по внешнему виду: у них бледная с желтоватым оттенком кожа, несколько одутловатое лицо.

Ациклические кровотечения связаны с нарушением целости капсулы опухоли или некрозом узла. Нередко они обусловлены нарушением функции яичников. Это подтверждается тем, что при миоме часто имеется гиперплазия слизистой оболочки матки. Хроническая постгеморрагическая анемия вызывает нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, головокружения, слабость, быструю утомляемость.

Болевой синдром обусловлен натяжением связочного аппарата матки, растяжением ее брюшинного покрова, а также давлением растущей опухоли на окружающие органы. При наличии миомы матки с центрипетальным ростом или подслизистым расположением узла боли могут носить схваткообразный характер. Давление на соседние органы зависит от расположения и направления роста узлов. Например, узлы, исходящие из передней стенки матки даже при небольших размерах могут давить на мочевой пузырь, вызывая дизурию. Интралигаментарно расположенные узлы миомы вызывают сдавление мочеточников с последующим развитием гидроуретера, гидронефроза и пиелита. Сдавление прямой кишки обусловливает нарушение акта дефекации.

У больных с миомой матки необходимость оказания неотложной помощи возникает прежде всего при подслизистом расположении узлов. Эти опухоли вызывают обильные кровотечения, приводящие к резкой анемизации больных. Матка не обязательно достигает больших разме­ров, а в некоторых случаях лишь слегка увеличена. Такие больные нуждаются в срочном оперативном лечении.

При небольших размерах матки возникает необходимость дифференцировать миому от дисфункционального маточного кровотечения и рака эндометрия. В таких случаях лучше всего произвести гистероскопию. Если это невозможно, то следует осторожно прозондировать полость матки. При определении неровностей и шероховатостей в полости матки необходимо отказаться от ее выскабливания. Таким больным показана операция. Если же стенки матки ровные, то можно выполнить диагностическое выскабливание. При дисфункциональных маточных кровотечениях это вмешательство является не только диагностически, но и терапевтическим. После выскабливания матки кровотечение, как правило, прекращается. При подозрении на рак (крошковидный соскоб) следует тщательно выскоблить кюреткой трубные углы. Желательно после выскабливания произвести гистероскопию чтобы убедиться, что слизистая оболочка матки удалена полностью. Эту операцию следует делать особенно осторожно так как при прорастании опухоли в толщу миометрия возможна перфорация матки. Если диагностическое выскабливание приводит к остановке кровотечения, то врач имеет возможность ждать результаты патогистологического исследования эндометрия. Если же оно продолжается, то необходимо решить вопрос о срочной операции.

Объем оперативного вмешательства зависит от характера заболевания и возраста больной. При наличии субмукозного миоматозного узла у молодой женщины возможна консервативная операция. Матку нужно рассечь области дна, вскрыть ее полость, иссечь миоматозный узел и восстановить целость матки или же произвести переднюю гистеротомию и удалить узел опухоли через влагалище.

В климактерическом возрасте у таких больных следует произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. В этих случаях объем оперативного вмешательства зависит от состояния шейки матки.

Срочная помощь требуется больным с рождающимся субмукозным миоматозным узлом, так как заболевание сопровождается резкими болями и обильным кровотечением. При рождении субмукозного узла происходит сглаживание и раскрытие шейки матки, при этом узел заполняет весь канал шейки матки, а затем рождается во влагалище. В этих случаях показана срочная операция. Операцию следует производить влагалищным путем, даже если на матке имеются другие миоматозные узлы. Целями операции являются остановка кровотечения, устранение боли и предупреждение развития инфекции (субмукозные узлы, как правило, инфицированы).

Принцип операции состоит в следующем. При раскрытой шейке матки узел опухоли захватывают щипцами Мюзо и низводят, а его ножку после обследования пальцем полости матки отсекают ножницами. После выскабливают слизистую оболочку матки (желателен гистероскопический контроль). У ряда больных, чтобы получить доступ к ножке опухоли, необходимо рассечь переднюю губу шейки матки.

Распознать рождающийся субмукозный миоматозный узел, как правило, нетрудно. Данные влагалищного исследования позволяют установить правильный диагноз. Пальцем, введенным в шейку или полость матки, удается определить положение ножки узла. Если небольшой узел исходит из шейки матки, то при введении пальца в канал шейки матки можно определить его широкое основание.

Очень редким осложнением при рождении миоматозного узла является выворот матки. Если выворот возник остро, то следует отсечь узел опухоли и попытаться вправить матку. При длительно существующем вывороте матки возникает отек и некроз тканей вследствие нарушения питания. В этих случаях показано удаление матки. В послеоперационном периоде больные нуждаются в антибактеривальной терапии.

Одним из показаний к неотложному оперативному вмешательству является некроз миоматозного узла. Некротические изменения обычно обусловлены нарушением кровообращения в опухоли. К асептическому некрозу почти всегда присоединяется инфекция, проникающая в узел гематогенным или лимфогенным путем, а в некоторых случаях — из кишечника (чаще всего из аппендикса). Вследствие некроза происходит расплавление ткани, иногда образуются полости, наполненные жидким или' полужидким содержимым. Некроз миомы матки обычно сопровождается острыми болями в животе, напряжением передней брюшной стенки, повышением температуры и лейкоцитозом. Узлы опухоли особенно часто некротизируются во время беременности, в послеродовом или после-абортном периоде.

Диагностика заболевания не представляет особых трудностей. При влагалищном исследовании определяют наличие в матке миоматозных узлов, один из которых резко болезнен при пальпации. Такие больные нуждаются в срочном оперативном лечении. Промедление с операцией может привести к нагноению некротически измененного узла, прорыву его содержимого в брюшную полость и развитию разлитого гнойного перитонита.

Некротически измененные узлы опухоли по внешнему виду значительно отличаются от обычных узлов миомы матки. Ткань их, как правило, хрупкая, легко рвется. Нередко опухоль на разрезе имеет пеструю окраску за счет кровоизлияний. Иногда узлы опухоли белесоватые, мягкие и отечные. В брюшной полости может быть выпот.

Описаны случаи так называемого сухого некроза миомы с последующим отложением солей в некротизированных тканях. Так возникает кальцифицированная миома матки, обладающая почти деревянной плотностью и хорошо видимая при рентгенологическом обследовании больной. Узлы опухоли, как правило, безболезненны. Больные в операции не нуждаются.

При некрозе миоматозного узла консервативная операция не показана, так как в послеоперационном периоде могут возникнуть тяжелые осложнения (расхождение швов на матке, нагноение, перитонит), что потребует повторного оперативного вмешательства. Производят ампутацию или экстирпацию матки. Одновременно следует также удалить маточные трубы, которые могут служить источником инфекции. Консервативная миомэктомия может проводиться как исключение у молодых бездетных женщин в условиях интенсивной антибактериальной терапии.

В некоторых случаях, если позволяет общее состояние больной (отсутствие перитонеальных явлений, снижение под воздействием антибактериальной терапии температуры тела и лейкоцитоза, уменьшение болей), допустимо консервативное ведение больной, чтобы впоследствии можно было выполнить консервативную операцию. Такая тактика допустима при лечении молодых женщин, не имеющих детей.

Очень трудно дать совет в каждом конкретном случае некроза узла миомы. Принципиальное положение заклю­чается в том, что такую больную почти всегда следует оперировать в срочном порядке.

Известна еще одна форма миомы матки, которая вызывает необходимость срочного оперативного вмешательства. Это — перекрут ножки субсерозного узла опухоли. В таких случаях развивается типичная картина острого живота, связанная с нарушением питания опухоли. В узле опухоли происходят отек, кровоизлияние, некроз и нагноение. При влагалищном исследовании удается пальпировать опухоль, расположенную отдельно от матки, резко болезненную при пальпации. Ошибочно такой узел можно принять за овариальное образование. В этих случаях диагностическая ошибка не имеет принципиального значения, так как больная все равно нуждается в срочной операции. Операция может быть ограничена удалением миоматозного узла с отсечением ножки опухоли.

Изолированные субсерозные миоматозные узлы на ножке встречаются не часто. Чаще всего они наблюдаются при множественной миоме матки. Характер операции за­висит от возраста больной, расположения узлов, наличия или отсутствия спаек, некротических изменений в опухоли. Если имеется сопутствующий воспалительный процесс, то вопрос о консервативной миомэктомии отпадает. Характер разреза передней брюшной стенки в каждом конкретном случае определяется квалификацией хирурга, размерами опухоли и состоянием больной. Если подозревается наличие больших изменений в малом тазе, то лучше произвести продольное срединное чревосечение.

Причиной обильных кровянистых выделений из влага­лища и болей может быть внутренний эндометриоз. у большинства больных хороший эффект при лечении внутреннего эндометриоза достигается путем применения эстроген-гестагенных препаратов или чистых гестагенов. При отсутствии эффекта при комбинированном поражении матки эндометриозом и миомой или локализации эндометриоза в области перешейка матки показано оперативное лечение. Если оно вовремя не предпринимается, то возникают состояния, требующие неотложной помощи (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

Диагноз эндометриоза устанавливают на основании анамнеза (длительные болезненные менструации), результатов биманульного (матка увеличенная, плотная, округлой формы) и дополнительного (гистероскопия, гистеро-сальпингография) исследований.

Внутренний эндометриоз нередко сочетается с другой его локализацией, в частности с позадишеечным эндометриозом. При наличии очагов ретроцервикального эндометриоза операция значительно осложняется, так как в патологический процесс может быть вовлечена передняя стенка прямой кишки. При решении вопроса об операции хирург должен учитывать это обстоятельство.

После нерадикальных операций по поводу генитального эндометриоза больные нуждаются в гормонотерапии эстроген-гестагенными препаратами или чистыми гестагенами.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ МАТКИ

Злокачественные новообразования матки также могут явиться показанием к неотложной хирургической помощи.

Саркома матки встречается относительно редко. Врач в своей практике видит таких больных редко, и, следовательно, его опыт лечения этой патологии невелик. Статистических данных о клинике и лечении саркомы матки мало. Мы располагаем клиническими данными о 80 больных с этой патологией.

Саркома матки — понятие собирательное. Этим термином объединяют опухоли, происходящие из соединительнотканных элементов, недифференцированных мышечных клеток стенки матки и мезенхимы. Саркома матки диагностируется часто только во время операции после срочного гистологического исследования удаленного препарата. Обычно ранее большинство таких больных находились под наблюдением по повод миомы матки. Следует обратить особое внимание на женщин, у которых рост миомы матки отмечается в постменопаузе. По данным Я. В. Бохмана (1982), у 90% этих женщин при более тщательном исследовании выявлены злокачественные опухоли матки, в частности саркома.

При росте саркомы матки в постменопаузе отсутствие кровянистых выделений при наличии болевого синдрома может быть обусловлено облитерацией цервикального канала. Сильные боли объясняются нарушением оттока из полости матки. Иногда простое зондирование матки про­ясняет ситуацию, так как после разрушения спаек в канале шейки матки из ее полости появляются кровянистые выделения с распадающимися массами опухоли. В некоторых случаях возникает пиометра. У таких больных наблюдаются повышение температуры, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

В начальных стадиях саркома матки по симптоматике не отличается от миомы (меноррагии, ациклические кровотечения, боли). В более поздних стадиях появляются признаки общей интоксикации, кроме кровотечения, может возникнуть лейкорея с примесью опухолевых элементов, что облегчает установление диагноза. Позднее при про­растании опухолью соседних органов присоединяются расстройства акта дефекации и мочеиспускания. Боли принимают выраженный характер из-за нарушения оттока из полости матки, некроза и кровоизлияний, сдавления опухолью нервных сплетений.

Саркома слизистой оболочки матки встречается в виде полипа или диффузной опухоли, поражающей всю слизистую. Саркома стенок матки может локализоваться как в теле, так и в шейке матки.

По внешнему виду и расположению в различных отделах матки саркомы почти не отличаются от миом. Однако при разрезе узла опухоли видно, что саркоматозная ткань имеет мягковатую консистенцию и внешне напоминает вареное рыбье мясо. Микроскопически различают фибросаркомы, веретенообразноклеточные, полиморфно-клеточные, мышечноклеточные саркомы.

Чаще всего саркома матки поражает женщин в возрасте, близком к климактерическому, однако встречается и у более молодых женщин.

В саркомах матки часто происходят вторичные изменения: отек, некроз, кровоизлияния.

При саркоме матки состояния, требующие оказания неотложной помощи, могут возникнуть прежде всего при наличии профузного маточного кровотечения (так же, как и при миоме матки, подслизистом или центрипетальном росте узла). Узлы инфицируются, некротизируются, целость поверхности опухоли нарушается и возникают профузные кровотечения. Аналогичные кровотечения могут появиться при саркоме, которая развивается из мезенхимальных элементов слизистой матки. В этих случаях рост саркомы имеет полиповидный характер. «Полипы» легко травмируются, и начинается кровотечение. Характерной особенностью этой разновидности опухоли является склонность к отеку и распаду, что и обусловливает возникновение кровотечения.

При появлении острых болей или обильного кровотечения независимо от возраста больной показана срочная операция — пангистерэктомия. Для уточнения диагноза необходимо срочное гистологическое исследование удаленного во время операции препарата. В клинической прак­тике может наблюдаться такая ситуация, когда удаление опухолевых масс из полости матки путем кюретажа временно останавливает кровотечение. В этих случаях врач получает возможность уточнить диагноз путем гистологического исследования соскоба эндометрия и подготовить больную к плановой операции. При раке матки также могут возникнуть ситуации, в которых необходимо оказание неотложной помощи.

В рамках настоящей работы не представляется возможным подробно описать клиническую картину и стадии распространения рака шейки матки и тела матки. Здесь даны только краткие сведения, которые необходимы для понимания патогенеза кровотечений, требующих экстренного вмешательства.

Рак шейки матки — наиболее часто встречающаяся опухоль из всех злокачественных новообразований гениталий. Заболевание чаще всего развивается у женщин в возрасте от 40 до 49 лет, сравнительно редко — у нерожавших и даже не живших половой жизнью женщин. Фактором, способствующим возникновению рака шейки матки, следует считать травму, которая возникает в родах. Деформация шейки матки, развитие рубцовой ткани и нарушение иннервации, выворот слизистой оболочки канала шейки матки — все это создает благоприятные условия для возникновения патологических процессов, которые предшествуют развитию раковой опухоли.

Рак шейки матки развивается из плоского многослойного эпителия влагалищной части или из железистого эпителия слизистой оболочки шеечного канала. Процесс может распространяться по поверхности в канал шейки матки и в толщу мускулатуры матки.

Инфильтрирующий (эндофитный) рост является прямым продолжением развития первично-язвенной формы опухоли. При первично-папиллярной форме опухоли происходит разрастание ее наружу, в просвет влагалища (экзофитный рост). При экзофитной форме рака шейки матки разрастания опухоли внешне напоминают цветную капусту. Характерны следующие симптомы: сукровичные бели, имеющие вид мясных помоев, ациклические маточные кровотечения, постепенно нарастающие боли внизу живота и пояснице. В клинической практике наиболее часто встречаются смешанные формы опухоли.

По принятой в нашей стране Международной классификации различают следующие стадии рака шейки матки:

0 — преинвазивный рак;

I стадия — опухоль ограничена шейкой матки (в настоящее время различают 1а стадию — микроинвазивный рост карциномы и 1б стадию);

II стадия: рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, но не переходит на стенку таза (параметральный вариант). Рак инфильтрирует влагалище, но не переходит на его нижнюю треть (влагалищный вариант). Рак переходит на тело матки (маточный вариант);

III стадия: рак переходит на стенки таза (параметральный вариант) или на нижнюю треть влагалища (влагалищный вариант). Могут определяться изолированные метастазы в малом тазе при небольшом первичном очаге (метастатический вариант);

IV стадия: рак прорастает мочевой пузырь или прямую кишку: выходит за пределы малого таза.

Эта классификация используется в практической работе.

Международный противораковый союз предложил классификацию по системе TNM: Т — первичная опухоль, N — регионарные лимфатические узлы, М — отдаленные метастазы. Данная классификация цредставлена во многих публикациях и руководствах. Она дает возможность определять степень местного и регионарного распространения рака шейки матки.

Если обратиться к указанным классификациям, то станет ясно, что при любой стадии распространения рака шейки матки могут возникнуть состояния, требующие неотложной помощи. Исключение составляет лишь 1а стадия (микроинвазивная карцинома), при которой практически не возникает состояний, требующих неотложной помощи. Необходимость срочного вмешательства при раке шейки матки может быть обусловлена кровотечением, угрожающим жизни. Такие кровотечения чаще наблюдаются при экзофитной форме рака (при распаде опухоли), а иногда после грубо проведенного влагалищного исследо­вания или неосторожного введения зеркал.

При раке шейки I и II стадии (маточный вариант) показана расширенная пангистерэктомия, которая, как правило, не проводится по срочным показаниям. Обычно ей предшествуют подготовка, направленная на укрепление защитных сил организма больной, и в некоторых случаях лучевая терапия. Однако при обильном кровотечении, связанном с распадом опухоли, приходится оперировать в срочном порядке. Следует отметить, что расширенную пангистерэктомию может осуществить только хирург высокой квалификации, так как она является одной из наиболее трудных операций в оперативной гинекологии. Если больная поступает в стационар, где такое вмешательство по тем или иным причинам выполнить невозможно, то следует произвести тугую тампонаду влагалища и направить женщину в соответствующее лечебное учреждение или вызвать хирургическую бригаду, которая обеспечит проведение необходимой операции.

При запущенном процессе врач может оказаться в трудном положении, так как проведение радикальной операции невозможно. В таких случаях при наличии профузных кровотечений показаны паллиативные вмешательства для остановки кровотечения, тампонада, внутривенное введение желатиноля, гемотрансфузии. При болях применяют наркотические и обезболивающие препараты.

Рак тела матки встречается реже, чем рак шейки. Я. В. Бохман (1979) различает два патогенетических варианта рака тела матки. Первый вариант явно гормонально обусловлен, так как нарушен жировой и углеводный обмен. Нередко опухоль возникает на фоне гипертонической болезни. Часто раку предшествуют рецидивирующие гиперпластические процессы в эндометрии, аденоматозные полипы и др. При втором варианте рака тела матки эндокринно-обменные нарушения не выражены, однако число таких больных значительно меньше (примерно 1/3 больных раком эндометрия).

Макроскопически рак тела матки может быть ограниченным или диффузным. Нередко опухоль развивается в области трубных углов матки. Отграниченная опухоль имеет узловатую или полипозную форму, чаще экзофитный рост. При выскабливании получают обильный крошковидный соскоб. Диффузная форма новообразования поражает значительную часть эндометрия. Этой форме присущ эндофитный рост. При выскабливании матки соскоб обычно скудный.

Гистологически различают злокачественную аденому, аденокарциному, слизистый рак, солидную форму рака, аденоакантому, эпидермоидный рак.

Различают 4 стадии распространения рака тела матки. В I стадии рак ограничен пределами эндометрия. Во II стадии опухоль распространяется на миометрий, параметрий или шейку матки. Третья стадия характеризуется инфильтрацией параметрия с переходом на стенку таза, придатки, регионарные лимфатические узлы, влагалище, прорастанием брюшинного покрова матки. В IV стадии рак прорастает соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка), метастазирует в отдаленные органы.

Рак тела матки возникает в основном у женщин в возрасте 45 лет и старше. Заболевают и более молодые женщины. Рак тела матки в отличие от рака шейки чаще возникает у малорожавших или даже бесплодных женщин.

Наиболее ранний симптом рака эндометрия — бели водянистого характера, к которым вскоре присоединяются кровянистые выделения (основной симптом заболевания). Они появляются сначала в виде «мазни», затем повторяются через некоторое время, становятся все более частыми и в конце концов принимают характер постоянных кровотечений. Обильные кровотечения наблюдаются при значительной величине опухоли и ее распаде. Боли отмечаются лишь в поздней стадии заболевания, при перерастяжении маточных стенок или прорастании опухолью серозного покрова матки и соседних органов.

Необходимость в неотложной помощи возникает, как правило, вследствие того, что рак эндометрия не диагностируется вовремя и больных не оперируют. Наличие кровянистых выделений из половых путей, особенно у женщин в постменопаузе, является показанием к диагностическому выскабливанию. Нельзя начинать консервативную терапию без уточнения диагноза. В начальных стадиях заболевания профузных кровотечений, как правило не бывает.

Неотложная помощь может потребоваться при обильном, кровотечении. Особенно часто оно возникает при полиповидных разрастаниях в полости матки в связи с некротическим изменением и распадом их. В таких случаях иногда диагностическое выскабливание дает временный терапевтический эффект. Появляется возможность подготовить женщину к операции или транспортировать ее в соответствующее лечебное учреждение. Если же выскабливание матки не останавливает кровотечения, a опе-рировать больную невозможно, то следует провести тугую тампонаду влагалища и организовать транспортировку больной. При тяжелом общем состоянии следует проводить гемотрансфузии и инфузионную терапию, вызвать бригаду хирургов для проведения операции на месте.

В редких случаях кровотечение из половых путей может быть обусловлено хорионэпителиомой. Эта злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов плодного яйца (трофобласт), растет в виде узла, который выдается в полость матки либо располагается в толще ее мускула­туры. Опухоль имеет темно-багровый цвет, мягковатую консистенцию, быстро метастазирует гематогенным путем.

Хорионэпителиома чаще встречается у женщин детородного возраста. Почти у половины больных в анамнезе имеются указания на пузырный занос, однако опухоль может возникнуть и после родов или аборта. Заболевание проявляется ациклическими кровянистыми выделениями из половых путей и кровотечениями, которые носят продолжительный рецидивирующий характер. Особенно сильные кровотечения возникают из метастатических распадающихся узлов опухоли стенки влагалища.

Распознавание заболевания основано на данных анамнеза и влагалищного исследования (увеличенная мягковатая матка, нередко двусторонние кистозные образования в области придатков матки — текалютеиновые кисты). Диагноз уточняют при определении в моче содержания гонадотропных гормонов. Реакция на хорионический гонадотропин положительна не только с цельной, но и с разведенной мочой.

Биопсия эндометрия может не дать положительного результата, если опухоль располагается в толще стенки матки. Если производится биопсия ткани хорионэпителиомы, то микроскопическая диагностика может быть затруднена из-за выраженных некротических изменений опухоли.

При хорионэпителиоме применяют различные методы лечения: хирургический, химиотерапевтический, лучевой и гормональный.

У ряда больных только проведение химиотерапии (хризомалин, циклофосфан, метотрексат, рубомицин, дактиномицин, винбластин) дает эффект вплоть до восстановления генеративной функции. Результаты лечения зависят от своевременной диагностики заболевания.

Оказание срочной помощи может потребоваться при обильном кровотечении, особенно при наличии метастазов во влагалище. Васкуляризация влагалища происходит из влагалищной и внутренней половой артерии. Кроме того, имеются обширные анастомозы с геморроидальными артериями. В связи с этим при распространении опухоли на влагалище часто возникают профузные кровотечения, с которыми очень трудно бороться. У таких больных приходится накладывать зажимы на кровоточащие участки и производить тугую тампонаду влагалища. Если возможно, то следует удалить узлы опухоли или обшить кровоточащие участки. Окончательная остановка кровотечения иногда не удается даже при двусторонней перевязке внутренних подчревных артерий из-за обширных анастомозов. Кровотечение из распадающегося узла опухоли в матке может происходить не только наружу, но и в брюшную полость (при прорастании опухолью всей стенки матки). Удаление матки и последующая химиотерапия могут дать благоприятные результаты.

Больных с хорионэпителиомой следует лечить в онкологических стационарах. При подозрении на хорионэпителиому госпитализация обязательна.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

Частой причиной возникновения состояний, требующих неотложной помощи, являются опухоли и опухолевидные образования яичников. Опухоли яичников имеют значительное распространение.

Существует много классификаций опухолей яичников, построенных по клиническому, клинико-морфологическому и гистологическому принципам, но ни одна из них полностью не удовлетворяет клиницистов. В настоящее время наибольшее распространение получила гистологическая классификация опухолей яичников, созданная в 1973 г. при участии Международного справочного центра (Ленинград) и 12 сотрудничавших с ним центров разных стран. Приводим эту классификацию, не расшифровывая детально группы различных опухолей.

Гистологическая классификация опухолей яичников

I. Эпителиальные опухоли.

A. Серозные

Б. Муцинозные

B. Эндометриоидные (опухоль сходна по структуре с эндометрием отношения к дистопии эндометрия не имеет).

Г. Светлоклеточные (мезонефроидные).

Д. Опухоли Бреннера.

Е. Смешанные эпителиальные опухоли.

Ж. Неклассифицируемая карцинома.

З. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли.

II. Опухоли стромы полового тяжа.

A. Гранулезостромальноклеточные.

Б. Андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига.

B. Гинандробластома.

Г. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.

III. Липидно-клеточные (липоидоклеточные) опухоли.

IV. Герминогенные опухоли.

A. Дисгерминома.

Б. Опухоль эндодермального синуса.

B. Эмбриональная карцинома.

Г. Полиэмбриома.

Д. Хорионэпителиома.

Е. Тератомы.

V. Гонадобластома.

VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников.

VII. Неклассифицированные опухоли.

VIII. Вторичные (метастатические) опухоли.

IX. Опухолевидные процессы.

Многие из представленных в классификациях опухолей встречаются очень редко.

Наибольшую группу доброкачественных опухолей составляют кистомы яичников, которые относятся к эпителиальным опухолям. По клиническому течению и морфологическому строению они значительно отличаются друг от друга и делятся на две большие группы — серозные (цилиоэпителиальные) и муцинозные.

Часто встречающейся доброкачественной опухолью яичника является зрелая тератома, или дермоидная киста, относящаяся к герминогенным опухолям. Заслуживают внимания гормонпродуцирующие опухоли яичника (опухоли стромы полового тяжа).

Опухолью яичника часто именуют кистозные образования, в которых отсутствует истинный бластоматозный рост. Поскольку опухолевидные образования небластоматозного характера до операции часто трудно отличить от истинной опухоли яичника, их почти всегда рассматривают вместе с опухолями, что неправильно, так как это качественно различные процессы. По Международной классификации, они относятся к опухолевидным процессам.

Почти у всех больных с опухолями яичников имеет место неблагоприятный преморбидный фон (высокий инфекционный индекс).

При изучении продукции гонадотропных и стероидных гормонов, а также клеточного и гуморального иммунитета у женщин с доброкачественными опухолями яичников нами выявлен ряд нарушений. Менструальная функция оказалась нарушенной у 60% женщин, причем у каждой третьей с периода менархе. Каждая третья больная к моменту обследования или в прошлом страдала воспалением придатков матки. Больных с воспалением придатков матки надо обследовать особенно тщательно для исключения опухоли яичника. При опухолях яичников нередко имеет место первичное бесплодие. Генеративная функция оказалась сниженной у каждой второй — третьей больной. Достаточно часто опухоли яичников встречаются у женщин с первичной аменореей, а также с дискинезией гонад при кариотипе XV. У этого контингента больных возникают опухоли типа арренобластомы. Кроме того, обращает на себя внимание нередкое сочетание доброкачественных опухолей яичников и миомы матки. По-видимому, эти патологические состояния характеризуются общностью этиологического фактора.

Выявленные при морфометрическом исследовании у большинства женщин нарушения пропорций костного скелета являются подтверждением гормональных сдвигов, имевших место в периоде полового созревания. Нарушение менструальной функции и снижение фертильности также свидетельствуют о нарушении деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Это дает основание рассматривать женщин с доброкачественными опухолями яичников как больных с нарушениями гормонального гомеостаза, приводящими к развитию различных патологических процессов в организме.

У больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников отсутствуют специфические клинические симптомы, присущие какой-либо одной опухоли. В основном женщины предъявляют жалобы на боли внизу живота различные по характеру и локализации, а также на чувство тяжести. Признаки злокачественного поражения в ранних стадиях развития опухоли не выявляются.

Мнение о том, что больная, у которой обнаружена опухоль яичника, подлежит оперативному лечению, в настоящее время общепринято. Правильность его подтверждена многочисленными клиническими наблюдениями. Больной с диагностированной опухолью яичника показано немедленное хирургическое вмешательство. Операция должна производиться независимо от возраста женщины и от того, чувствует она себя больной или здоровой, имеет ли опухоль большие или сравнительно небольшие размеры. Такой подход определяется тем, что до операции никогда нельзя с полной уверенностью сказать, имеется доброкачественное или злокачественное образование яичника.

До операции, а иногда и до гистологического исследования кисту трудно дифференцировать от кистомы яичника. При обнаружении небольшого тонкостенного кистозного образования яичника можно провести наблюдение за больной в течение двух — трех менструальных циклов. Если же образование не исчезает, то следует подвергнуть больную операции.

Удаление доброкачественных опухолей придатков матки является действенной профилактикой рака. Следует считать грубейшей ошибкой длительное наблюдение за больной с опухолью яичника. Промедление недопустимо не только потому, что оно нарушает принцип онкологи­ческой настороженности, но и в связи с тем, что при опухоли яичника может возникнуть ряд осложнений: перекрут ножки, нагноение, разрыв капсулы, прорыв содержимого опухоли в мочевой пузырь, прямую кишку и т. д.

В литературе описано немало клинических наблюдений, когда развивались осложнения, связанные с несвоевременно проведенной операцией. Как правило, чем раньше производится операция, тем она технически проще, тем меньше осложнений и тем ниже летальность. Часто необходимость срочного вмешательства при опухоли яичника возникает в результате того, что больная не была своевременно оперирована.

Несмотря на то что в яичнике могут возникать разнообразные опухоли и опухолевидные образования, клиническая картина, которая развивается при осложнениях, часто не зависит от характера образования.

Наиболее часто встречается перекрут ножки опухоли яичника. Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутых воронкотазовой связки, собственной связки яичника и мезоовария. В ножке кистомы проходят кровеносные сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз ее с маточной артерией), а также лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка представляет собой образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще всего в хирургическую ножку, помимо анатомической, входит перерастянутая маточная труба.

Перекрут ножки опухоли иногда связан с резкими движениями, переменой положения тела, физическим напряжением. Это осложнение чаще возникает у девочек и девушек. Нередко перекрут ножки кистомы яичника происходит во время беременности и в послеродовом периоде. Перекрут может произойти внезапно (остро) или постепенно, бывает полным или частичным.

При полном перекруте ножки кистомы резко нарушается кровоснабжение и питание опухоли. Первоначально происходит сдавливание венозных сосудов, возникают отек, кровоизлияние и некроз. Клинически это проявляется картиной острого живота. Отмечаются внезапное возникновение резких болей, напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, нередко наблюдаются тошнота или рвота, парез кишечника, задержка стула, реже — понос. Температура тела повышена, пульс частый, отмечаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот. При влагалищном исследовании обнаруживают опухоль в области придатков матки; попытки смещения ее вызывают резкую болезненность. Такие больные нуждаются в срочной операции — удалении опухоли. Промедление приводит к омертвению опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению ее с соседними органами, ограниченному перитониту, что в дальнейшем значительно осложняет неизбежную операцию. В некоторых случаях промедление способствует развитию разлитого перитонита.

При частичном перекруте ножки опухоли все явления значительно менее выражены и могут исчезнуть даже без лечения. Во время операции выявляется ряд вторичных изменений в опухоли (некроз, кровоизлияния).

Клиническая картина при перекруте ножки кистомы настолько характерна, что диагноз ставится без особого труда. Чаще всего подвергаются перекручиванию дермоидные кисты яичника, так как они имеют длинную ножку и обладают особенно большой подвижностью. Нередко происходит перекрут ножки паровариальной кисты. Несмотря на то что паровариальная киста располагается между листками широкой связки, она в силу своей тяжести может вытягивать их, вследствие чего образуется выраженная ножка. При ее перекруте клиническая картина та же, что и при перекруте ножки опухоли.

Как уже было отмечено, больные с перекрутом ножки подлежат срочной операции. После вскрытия брюшной полости, прежде чем приступить к дальнейшему вмешательству, следует тщательно осмотреть матку, оба яичника, маточные трубы, определить состояние брюшины, наличие спаек и т. д. Необходимо получить четкое представление об образовании, исходящем из яичника.

После удаления опухоль следует вскрыть (это делает врач, не принимающий участия в операции). Наружная поверхность капсулы может быть гладкой и не вызывать сомнений в доброкачественной природе опухоли, в то время как на разрезе могут выявиться признаки злокачественности (хрупкие, легко кровоточащие сосочки, «мраморный» вид опухоли и пр.). Если имеется подозрение на злокачественную опухоль, а уточнение диагноза не представляется возможным, то следует произвести пангистерэктомию и резекцию большого сальника, т. е. операцию, которая дает возможность надеяться на благоприятный исход. При доброкачественной опухоли тактика хирурга зависит от строения опухоли, состояния второго яичника и матки, возраста больной, наличия различных моментов, осложняющих имеющуюся опухоль.

Следует подчеркнуть, что яичник является одним из звеньев цепи гормональной регуляции системы гипоталамус — гипофиз — яичники. Наличие обратной связи в этой цепи приводит к снижению эстрогенной функции при удалении даже одного яичника, что опосредованно, через гипоталамические центры, отражается на гонадотропной функции гипофиза. В дальнейшем это может привести к нарушениям функции других желез внутренней секреции, щитовидной железы и коры надпочечников. Из всего изложенного становится очевидной необходимость бережного отношения к яичникам, особенно в детородном возрасте.

При перекрутке ножки опухоли ее следует отсечь, не раскручивая, по возможности выше места перекрута. Такая тактика обусловлена тем, что в ножке опухоли могут находиться тромбы, которые при ее раскручивании могут отделиться и попасть в общий кровоток. Кроме того, при полном перекруте ножки опухоли в пораженном яичнике обычно имеются выраженные изменения (отек, некроз, кровоизлияния). Такие патологически измененные ткани в брюшной полости оставлять нельзя. Во время операции обязателен осмотр придатков противоположной стороны, матки и червеобразного отростка. Сочетанная патология (например, опухоль яичника и миома матки или двусторонние опухоли яичников) — явление нередкое. Объем оперативного вмешательства может быть расширен в зависимости от имеющейся патологии. Разрез передней брюшной стенки при явлениях острого живота зависит от навыков хирурга, но лучше произвести продольный разрез, так как он дает более свободный доступ и возможность ревизии органов брюшной полости.

Следующим осложнением, которое может вызвать необходимость срочного оперативного вмешательства, является разрыв капсулы кистомы, который происходит не часто и иногда является результатом травмы. Грубое исследование и разрыв хрупкой оболочки кистомы вызывают острые боли, шок, внутреннее кровотечение.

При разрыве опухоли во время бимануального исследования она перестает определяться. Разрыв капсулы кистомы может привести к распространению элементов опухоли по брюшине. Разорваться практически может капсула любой опухоли, однако имеются овариальные образования, капсулы которых чаще других подвергаются разрыву. К ним в первую очередь относятся миксомы яичника, капсула которых очень хрупкая и легко травмируется, что может привести к развитию псевдомиксомы брюшины. При разрыве капсулы опухоли показана срочная операция, объем которой зависит от состояния органов малого таза и брюшины.

Следует особо остановиться на перфорации капсулы эндометриоидной кисты яичника. В. П. Баскаков (1979) подчеркивает, что эндометриоз имеет существенное значение в ургентной хирургии как причина развития острого живота. При этом осложнении возникают боли, тошнота, рвота, обмороки, симптомы раздражения брюшины. Попадание содержимого эндометриоидной кисты в брюшную полость приводит к раздражению брюшины. Образуются спайки с окружающими органами. Микроперфорации обусловливают появление очагов эндометриоза по брюшине малого таза и кишечника.

Большие перфорационные отверстия в эндометриоидных кистах встречаются не часто. Ввиду наличия спаечного процесса в малом тазе эндометриоидные кисты почти никогда не подвергаются перекруту.

При возникновении острых болей, особенно если они сопровождаются симптомами раздражения брюшины приходится проводить оперативное вмешательство в срочном порядке. Поскольку эндометриоидные кисты яичников, как правило, встречаются в молодом возрасте, операция должна быть максимально консервативной (резекция яичника в пределах здоровой ткани). Спаечный процесс и возможность других эндометрических очагов осложняют операцию, поэтому при эндометрических кистах ее должен производить опытный хирург.

После операции необходимо назначать гормональную терапию (эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены) с учетом состояния печени и системы гемостаза, а также переносимости лекарственных препаратов. Гормональная терапия необходима для предотвращения рецидива заболевания.

Вследствие вторичной инфекции может произойти нагноение опухоли. Особенно легко оно развивается при нарушении питания овариального образования. Нагноение сопровождается высокой температурой, ознобом, в крови определяется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Боли внизу живота имеют пульсирующий характер. Выражены симптомы раздражения брюшины. В результате нагноения придатков матки возникают спайки с окружающими органами. Почти всегда в воспалительный процесс вовлекается тазовая брюшина.

При влагалищном исследовании пальпируется резко болезненное опухолевидное образование в области придатков матки. Исследование затрудняется из-за напряжения мышц передней брюшной стенки. Если операция не произведена своевременно, то гнойник может прорваться в брюшную полость, прямую кишку или мочевой пузырь с образованием свищей. Такая ситуация обычно наблюдается при отсутствии оказания своевременной помощи. По общехирургическим правилам гнойник и источник инфекции из брюшной полости следует удалить. Обычно удаляют пораженный яичник или маточную трубу.

Необходимость в неотложной помощи может возникнуть при злокачественном новообразовании яичников. Злокачественные новообразования имеют различное строение.

В приведенной выше классификации опухоли яичников подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Наиболее часто встречается опухоль эпителиального строения (рак).

По классификации ракового комитета Международной федерации гинекологов и акушеров (ФИГО) различают следующие стадии заболевания:

I cтаяия — опухоль ограничена яичниками,

I а стадия — опухоль ограничена одним яичником,

I б стадия — опухоль ограничена обоими яичниками,

II стадия — опухоль поражает один или оба яичника и прорастает

II а стадия — первичное и вторичное поражение; опухоль хирургически удалима,

II б стадия — первичное и вторичное поражение; опухоль хирургически не удалима,

III стадия — опухоль поражает один или оба яичника, имеются распространенные метастазы, но возможно частичное их удаление,

III а стадия — наличие абдоминального распространения и (или) метастазов.

III б стадия — отдаленные метастазы вне брюшной полости за пределами брюшины,

IV стадия — опухоль, поражающая один или оба яичника, полностью неоперабельна,

IV а стадия — случаи, в которых производится операция,

IV б стадия — сомнительные случаи (вероятно, карцинома яичника).

Примечание. Наличие асцита не влияет на определение стадий распространения процесса.

Рак яичника может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается в период пре- и постменопаузы. Такие злокачественные опухоли яичника, как тератобластома, дисгерминома, присущи молодому возрасту (они относятся к герминогенным новообразованиям).

И. С. Краевская (1978) подчеркивает весьма важный факт: в ряде случаев острый живот бывает первым признаком рака яичников. В данной работе нет возможности подробно останавливаться на проблеме рака яичников. Следует лишь отметить, что при злокачественном поражении яичника могут наблюдаться все те осложнения, которые имеют место при доброкачественных опухолях. Кроме того, острые ситуации могут возникать при прорастании опухолью окружающих органов и тканей. При необходимости срочной операции хирург после вскрытия брюшной полости должен составить представление о характере опухоли Если имеется подозрение на злокачественный процесс (хрупкие, легко кровоточащие сосочковые разрастания на поверхности или внутри капсулы опухоли, солидное строение опухоли с некрозом и «мраморный» вид ее на разрезе), то женщинам в пре- и постменопаузе следует производить операцию удаления матки с придатками и тотальную резекцию большого сальника.

Во время операции необходима тщательная ревизия органов брюшной полости (печень, диафрагма, кишечник) для выявления метастазов. Следует также пальпировать лимфатические узлы в параметрии и парааортальные лимфатические узлы, чтобы получить представление о степени распространения опухолевого процесса. Это имеет большое практическое значение, ибо такие больные нуждаются в последующей химиотерапии, характер которой в значительной мере определяется во время операции.

У молодых женщин, если опухоль поражает один яичник, в виде исключения можно ограничиться его удалением. Опухоль следует удалять по возможности целиком, так как вскрытие ее и излитие содержимого в брюшную полость могут привести к диссеминации процесса. Тщательная ревизия органов брюшной полости в этих случаях также обязательна.

Нередко операция в срочном порядке предпринимается при дисгерминоме яичника. Она встречается преимущественно в молодом возрасте, и при поражении одного яичника можно ограничиться его удалением. Опухоль и ее метастазы хорошо поддаются лучевой терапии. При подозрении на злокачественный процесс желательно проведение срочной гистологической диагностики. Поскольку это не всегда возможно, приходится ориентироваться на внешние признаки этой опухоли (плотное новообразование с очагами некроза и кровоизлияний).

Таким образом, во время срочной операции по поводу любого опухолевидного образования яичников врач должен определить, с какой опухолью он имеет дело, доброкачественной или злокачественной, и в зависимости от этого решать вопрос об объеме операции.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Диагностика и лечение воспалительных заболеваний женских половых органов — один из важнейших разделов гинекологии. Мы остановимся на воспалительных процессах, которые требуют оказания неотложной хирургической помощи.

В структуре гинекологической заболеваемости воспаление придатков матки по частоте возникновения занимает первое место. Заболевание, как правило, возникает у женщин детородного возраста. В настоящее время всесторонне изучены патогенез, клиника, диагностика и терапия этого заболевания.

В результате исследований установлено, что в настоящее время клинические проявления воспалительного процесса существенно изменились. Значительно чаще стали встречаться стертые формы заболевания, что обусловливает запоздалое начало лечения [Бодяжина В. И., 1978].

Наличие очага воспаления в малом тазе приводит к ряду изменений, обусловленных патологическими изменениями в нервной и эндокринной системах организма. В очаге воспаления нарушается кровообращение вследствие склеротических изменений в сосудах, а рубцово-спаечные процессы, развивающиеся в результате воспаления, приводят нередко к выраженным анатомическим и функциональным изменениям. Хронический воспалительный очаг сопровождается изменениями в нервной системе, в частности в центральной. Эти изменения в свою очередь становятся источниками патологической импульсации. Таким образом, возникает порочный круг, который значительно затрудняет терапию воспалительных заболеваний придатков матки. Микробный фактор в процессе воспаления очень быстро теряет первоначальное этиологическое значение. У больных воспалительными заболеваниями резко изменяется иммунологическая реактивность.

В придатки матки инфекция может проникать различными путями: гематогенным, лимфогенным. Нередко инфицирование происходит из кишечника, в частности из червеобразного отростка. В маточные трубы инфекция чаще всего проникает восходящим путем. Возбудители заболевания — микробы септической группы, реже гонококки и туберкулезные микобактерии. Причиной развития гнойно-септической инфекции может быть анаэробная инфекция — грамотрицательные (бактероиды) и грамположительные (клостридии) палочки. Выделение клостридий и бактероидов не всегда возможно, но наличие анаэробной инфекции надо предполагать в тех случаях, когда отсутствует эффект от обычной антибактериальной терапии.

Острые воспалительные процессы в придатках матки чаще всего являются результатом развития септической инфекции после аборта и родов, реже - после различных внутриматочных манипуляций. В большинстве случаев острое воспаление начинается в маточной трубе и проявляется гиперемией, набуханием тканей, экссудацией усилением секреции. Появляются полости, в которых скапливается экссудат. Быстро образуются спайки с окружающими тканями. Часто в воспалительный процесс вовлекается яичник, который спаивается с маточной трубой. При гиперергическом характере воспаления в маточной трубе и яичнике образуются гнойные полости. В воспалительный процесс почти всегда вовлекается тазовая брюшина, возникают спайки с петлями кишечника. Таким образом, в малом тазе образуется единый воспалительный конгломерат. Нередко даже во время операции в этом конгломерате трудно отличить один орган от другого.

При влагалищном исследовании в малом тазе пальпируются опухолевидные болезненные образования с плотной капсулой. Границы таких образований, как правило, нечеткие из-за сращений. Почти всегда наблюдаются те или иные симптомы острого живота, высокая температура тела, озноб, лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитной формулы. Именно при такой клинической картине возникают показания к неотложной хирургической помощи.

Если при влагалищном исследовании пальпируются напряженные резко болезненные воспалительные образования придатков матки, нарастают симптомы раздражения брюшины, предполагается прорыв гнойника в свободную брюшную полость и развитие разлитого перитонита, то возникают показания к операции. Гной может прорваться в кишку или мочевой пузырь (опасность восходящей инфекции мочевых путей). В редких случаях это приводит к излечению, но чаще — к образованию стойких гнойных свищей.

Во время операции брюшную полость лучше вскрывать прямым разрезом по средней линии живота. У молодых женщин надо стремиться оставить хотя бы небольшую часть неизмененных яичников. Во время операции обязательно следует осмотреть червеобразный отросток, так как он часто вовлекается в патологический процесс. При поражении его производят аппендэктомию. Из брюшной полости через боковые каналы выводят дренажи.

При разлитом перитоните показано широкое дренирование брюшной полости через боковые каналы и оставление микроирригаторов для введения в брюшную полость антибиотиков и проведения в случае необходимости перитонеального диализа (см. раздел «Перитонит»).

Большой ошибкой является вскрытие и дренирование гнойных образований без их удаления. Такая тактика приводит к возникновению гнойных свищей придатков матки, открывающихся на передней брюшной стенке или во влагалище.

Нередко после консервативных мероприятий (антибиотики, холод на низ живота, общеукрепляющая терапия) наблюдается временный терапевтический эффект, но полного излечения не наступает. Заболевание принимает хронический рецидивирующий характер с частыми обострениями, которые сопровождаются перитонеальными явлениями. Наряду с этим возникают общие расстройства (потеря аппетита, анемия, истощение, неврозы, болезненность при дефекации и мочеиспускании). Такие больные нуждаются в оперативном лечении. Необходимо проводить предоперационную общеукрепляющую подготовку для активации защитно-приспособительных сил организма.

Удаление гнойных образований в придатках матки всегда связано со значительными техническими трудностями. Нередко гнойная полость сообщается с просветом толстой кишки. Хирургические вмешательства у этих больных относятся к числу наиболее тяжелых гинекологических операций.

Параметрит. Лимфатические сосуды, идущие от тела и шейки матки, проникают через параметральную клетчатку. При распространении инфекции из матки лимфогенным путем развивается параметрит (боковой, передний или задний). Основные возбудители инфекции — стрептококки, стафилококки, кишечная палочка (септическая инфекция). Острая форма заболевания чаще всего наблюдается после родов и абортов. При нагноении инфильтрата возникает флюктуация. Возможен прорыв гноя в прямую кишку. Гнойный параметрит сопровождается высокой температурой тела, болями, ознобом, тенезмами, болезненным мочеиспусканием. Отмечаются лейкоцитоз, повышенная СОЭ. При влагалищном исследовании определяется неподвижный плотный инфильтрат, распространяющийся от матки латерально и сливающийся со стенками таза. Расположение и характер инфильтрата уточняют при ректальном исследовании.

Пока гнойник не созрел, показаны покой и лечение антибиотиками. При появлении флюктуации делают пункцию через задний свод влагалища, а затем кольпотомию. В редких случаях гнойник возникает кпереди от матки. Он может доходить до уровня пупка и располагаться внебрюшинно. Такой гнойник можно опорожнить через разрез кожи и апоневроз передней брюшной стенки непосредственно над лобком.

Абсцесс прямокишечно-маточного углубления. При распространении инфекции на брюшину прямокишечно-маточного углубления там может развиться абсцесс стенки которого образованы маткой, прямой кишкой петлями кишечника, сальником. При влагалищном исследовании выявляется образование, выпячивающее задний свод влагалища; отмечается флюктуация. Инфильтрат не доходит до стенок таза.

Абсцесс и тазовый перитонит сопровождаются общей интоксикацией, ознобом, болями, нередко затруднением акта дефекации и мочеиспускания. Следует помнить об угрозе прорыва абсцесса в свободную брюшную полость.

При абсцессе прямокишечно-маточного углубления необходимо незамедлительно сделать пункцию через задний свод влагалища и в случае получения гноя произвести по игле кольпотомию. После эвакуации гноя рекомендуется на 1—2 дня ввести в гнойную полость дренаж. Больные нуждаются в антибактериальной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.

Нагноение кисты большой вестибулярной железы. Киста большой вестибулярной железы, как правило, локализуется в нижней трети большой губы и возникает в результате нарушения проходимости ее выводного протока. При нагноении содержимого кисты возникают острые боли, отек, гиперемия, инфильтрация. Температура тела повышается.

Вылущение кисты большой вестибулярной железы лучше производить в так называемом холодном периоде. Если консервативные мероприятия (покой, холод, антибактериальная терапия) неэффективны, то показаны вскрытие и дренирование абсцесса. После стихания воспаления производят оперативное вылущивание железы.

* * *

Гинекологические заболевания, вызывающие явления острого живота, приходится дифференцировать от экстра-генитальной патологии. Здесь невозможно описать все заболевания, которые могут у женщин вызвать картину острого живота. Мы остановимся только на тех, которые имеют наибольшее практическое значение.

Аппендицит

Наиболее часто острые заболевания внутренних половых органов приходится дифференцировать от аппендицита, который у женщин встречается чаще, чем у мужчин По данным Е. Г. Дехтярь (1971), в организме женщины имеется комплекс анатомо-физиологических условий способствующих более частому развитию аппендицита и затрудняющих его распознавание. В связи с этим становится понятной необходимость того, чтобы гинеколог к которому обычно прежде всего обращается женщина с жалобами на боли в животе, был хорошо знаком с клиникой острого аппендицита.

Хирурги отмечают, что среди острых заболеваний брюшной полости наибольшее число ошибок совершается именно при остром аппендиците, особенно при ретроцекальном расположении отростка. Часто диагноз острого аппендицита ставят при наличии гинекологического заболевания. Это обусловлено анатомо-физиологической близостью червеобразного отростка и правых придатков матки.

Как известно, при тазовом расположении червеобразный отросток находится в непосредственной близости от правых придатков матки и тесно связан с ними сосудисто-нервными элементами, вследствие чего подвергается изменениям, связанным с менструальным циклом: периодической гиперемии, механическому давлению со стороны яичника и т. д. Все это может привести к обострению хронического аппендицита.

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от возраста больной, расположения отростка, наличия сопутствующих заболеваний и пр.

Острый аппендицит обычно начинается внезапно болями в животе. Нередко боли сопровождаются тошнотой и рвотой, иногда наблюдается задержка стула или понос. Боли обусловлены раздражением нервных окончаний, расположенных в стенке червеобразного отростка и в покрывающей его брюшине, а также в брыжейке. Интенсивность болей различна. Чаще всего они возникают в правой подвздошной области, т. е. локализация их соответствует расположению червеобразного отростка. Однако у многих больных острый аппендицит нередко начинается болями в подложечной области. Е. Г. Дехтярь считает, что у женщин почти всегда боли сначала появляются в подложечной области, а затем локализуются в правой подвздошной области. Возникают напряжение передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

Для диагностики острого аппендицита важны данные первичного осмотра больной, так как часто спустя несколько часов от начала заболевания клинические симптомы изменяются, что значительно затрудняет диагностики (при подозрении на острый аппендицит нельзя назначать слабительные, так как они способствуют усилению воспалительного процесса червеобразного отростка). Имеется большое число симптомов, помогающих установить диагноз осторого аппендицита. О симптоме мышечной защиты было сказано ранее. Болевые симптомы объясняются повышенной чувствительностью брюшины в связи с ее раздражением и воспалением. Симптом Щеткина — Блюмберга появляется уже в первые часы острого аппендици та. Интенсивность его может зависеть от расположении отростка. Симптом Щеткина — Блюмберга — один из нам более часто встречающихся и важных признаков остром аппендицита.

Типичен симптом Ровзинга. Врач левой рукой надавлм вает на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, а правой — на вышележащий отрезок толстой кишки. При этом возникает боль в правой подвздошной области вследствие перемещения газов в толстой кишке и смещения внутренних органов. Этот симптом при остром аппендиците встречается так же часто, как и симптом Щеткина — Блюмберга.

В положении на левом боку появляются или усиливаются боли в правой подвздошной области, что объясняется смещением слепой кишки и натяжением брыжейки отростка (симптом Ситковского).

Симптом скольжения (симптом Воскресенского) заключается в том, что врач кончиками II, III и IV пальцев правой руки во время выдоха при наиболее расслабленной брюшной стенке производит скользящее быстрое движения от подложечной области косо вниз к правой подвздошной области, умеренно надавливая при этом на живот. Скольжение пальцев производится поверх натянутой рубашки. В момент окончания скольжения отмечается резкое усиленние аппендикулярных болей.

С целью выявления симптома Образцова II и III пальцами правой руки слегка придавливают брюшную стенки в правой подвздошной области. При подъеме выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной области.

У гинеколога подозрение на острый аппендицит вознии кает в тех случаях, когда при бимануальном исследовании патологии со стороны матки и придатков не выявляется Острый аппендицит приходится дифференцировать от нарушенной трубной беременности, разрыва и перекрута ножки кисты или опухоли яичника, острого сальпингоофорита, пиосальпинкса, апоплексии яичника.

При тазовом расположении червеобразного отростка аппендицит трудно отличить от пельвиоперитонита генитального происхождения.

Принципиальное значение имеет дифференциальная диагностика болевой формы апоплексии яичника, воспаления придатков матки и острого аппендицита, так как терапия этих заболеваний различна. По мнению Е. Г. Дехтярь, таких больных следует направлять в хирургические отделения. Нельзя забывать, что одновременно могут наблюдаться два заболевания, например острый аппендицит и перекрут ножки опухоли яичника. Описаны также случаи двусторонней апоплексии яичников в сочетании с острым аппендицитом.

Установлению правильного диагноза помогает изучение характера жалоб и данных анамнеза. Плохо собранный гинекологический анамнез нередко является причиной диагностических ошибок.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 509 | Нарушение авторских прав