АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Показания к оперативному вмешательству у детей и подростков

(собственные наблюдения)

дены заболевания половых органов у девочек и подростков, которые явились показанием к оперативному вмешательству.

У детей и подростков опухоли и опухолевидные образования возникают наиболее часто в придатках матки. По нашим данным, чаще встречаются доброкачественные опухоли, которые обычно выявляются в период полового созревания. Следует подчеркнуть, что число девочек со злокачественными опухолями яичников среди больных поступающих в онкологические стационары, больше, чем в гинекологические, из-за специфики госпитализации. Врач должен всегда помнить о том, что у девочки может иметь место злокачественная опухоль.

Доброкачественные опухоли характеризуются быстрым ростом. Нередко опухоли и опухолевидные образования придатков матки сочетаются с аппендицитом.

При отсутствии осложнений (перекрут ножки опухоли, нагноение) доброкачественные опухоли яичников у детей имеют более легкое течение, чем у взрослых. Боли, как правило, появляются только при значительных размерах овариального образования. Спаечный процесс в малом тазе у детей наблюдается крайне редко.

Кисты яичников у девочек и девушек встречаются реже, чем у взрослых. По-видимому, фолликулярные кисты небольных размеров остаются нераспознанными.

В связи с особенностями анатомического строения (длинная ножка) перекрут опухоли яичника чаще всего происходит при наличии дермоидной кисты. Указанная опухоль имеет тератоидное происхождение и может выявиться в любом возрасте (описаны случаи перекрута ножки опухоли у девочек 4 и 5 лет, причем опухоли были значительных размеров). При этом возникают симптомы острого живота.

Злокачественные новообразования яичников (тератобластомы, дисгерминомы) также могут быть причиной возникновения состояний, требующих неотложной помощи. Как и у взрослых, у детей с опухолями яичников необходимость срочной операции обусловлена тем, что оперативное вмешательство не было проведено вовремя. Принцип, который обязателен при лечении женщин с опухолью яичника (незамедлительная операция), в полной мере применим и к детям.

У детей и подростков редко имеют место гормонпродуцирующие опухоли. Чаще возникают гранулезоклеточные опухоли, реже — текомы.

Феминизирующие опухоли яичников у девочек, как правило, характеризуются яркими клиническими проявлениями, которые обусловлены тем, что опухоль продуцирует большое количество эстрогенных гормонов. У девочек возникают признаки преждевременного полового созревания: увеличиваются молочные железы, появляются вторичные половые признаки (рост волос на лобке, увеличение клитора и половых губ) и маточные кровотечения, которым предшествуют менструальноподобные выделения.

Омужествляющие опухоли яичников у детей и подростков являются казуистикой. Если имеются симптомы вирилизации, то можно заподозрить маскулинизирующую опухоль яичника. Может наблюдаться задержка полового развития как симптом развития маскулинизирующей опухоли, хотя это явление чрезвычайно редкое. Дифференциальная диагностика в этих случах трудна. Больные нуждаются в обследовании в специализированном стационаре.

В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.

Больная 15 лет в течение 6 мес лечилась в различных эндокринологических стационарах, так как у нее возникли тяжелая форма гипертонической болезни и ожирение. Артериальное давление достигало 37,3/18,7 кПа (280/140 мм рт. ст.). Уровень альдостерона в крови в 10 раз превышал норму. Многократные исследования и попытки лечения безрезультатны. Через 6 мес от начала заболевания она консультирована гинекологом. В малом тазе обнаружена бугристая опухоль размером 12X12X14 см. Больная оперирована. Удалена опухоль типа злокачественной арренобластомы. Артериальное давление снизилось до нормы на следующий день после операции.

В описанном случае своевременная операция позволила бы предупредить развитие ожирения и тяжелой формы гипертонии. Кроме того, при злокачественной опухоли при ранней операции возможны благоприятные отдаленные результаты.

Опухоли наружных половых органов, влагалища и матки встречаются в детском и юношеском возрасте редко (8% по отношению ко всем опухолям и опухолевидным образованиям придатков матки). Как правило, эти новообразования имеют злокачественный характер (саркома влагалища, шейки или тела матки).

При развитии злокачественного новообразования из половых путей отмечаются кровянистые выделения с неприятным запахом, которые служат ведущим симптомом заболевания. Позднее к ним присоединяются боли различной интенсивности. В случае появления кровянистых выделений из влагалища у девочек раннего возраста родители обычно быстро обращаются к врачу. Более старшие девочки (после наступления менархе) длительное время не обращаются за медицинской помощью, и это нередко приводит к тому, что заболевание диагностируется в запущенной стадии.

Врач должен помнить, что если образование исходит из яичника, то это скорее всего опухоль, а не киста. Если опухоль возникает в области наружных половых органов, влагалища или тела матки, то надо предполагать злокачественное новообразование. Диагностика опухолей и опухолевидных образований матки и придатков у девочек часто представляет значительные трудности. Это в значительной мере объясняется недостаточным знакомством врачей с опухолями у детей и подростков.

Нередко диагноз ставят несвоевременно потому, что забывают о возможности возникновения опухоли у девочки или девушки. При жалобе на боли внизу живота и изменения поведения педиатр должен направить ребенка на консультацию к гинекологу. Опухоль, как правило, легко пальпируется через брюшные покровы. Диагноз подтверждается во время ректального исследования. У девочек матка и придатки располагаются относительно высоко и лишь к концу полового созревания спускаются в малый таз и занимают такое же положение, как у взрослых женщин.

Ограниченные размеры малого таза не позволяют опухолям располагаться в его полости даже при сравнительно небольших овариальных образованиях. Эти же анатомические особенности обусловливают отсутствие симптомов сдавления мочевого пузыря и прямой кишки. По показаниям ректальное исследование можно произвести под наркозом. Кратковременный наркоз обеспечивает достаточную релаксацию мышц передней брюшной стенки и облегчает пальпацию внутренних половых органов. При сомнительном диагнозе показано ультразвуковое или рентгенологическое исследование малого таза в условиях пневмоперитонеума.

Как показывает наш опыт, нередко при опухоли яичника ошибочно диагностируют беременность. При этом девочке по вине врача наносится тяжелая моральная травма. При установлении диагноза беременности прежде, чем поставить об этом в известность родителей и педагогов, необходимо подтвердить его (консультация гинеколога, ультразвуковое исследование, определение ХГ).

Дифференцировать опухоли и опухолевидные образования придатков матки у девочек приходится прежде всего от аппендицита, особенно при перекруте ножки опухоли. Ректальное исследование помогает уточнить диагноз. Сочетание опухоли яичника и аппендицита наблюдалось у каждой пятой из оперированных нами больных.

Новообразование яичника может симулировать дистопированная почка или ее опухоль, а также переполненный мочевой пузырь. Во избежание подобных ошибок ректальное исследование необходимо производить при опорожненном мочевом пузыре. При подозрении на патологию почки показана внутривенная пиелография.

Для уточнения диагноза опухолей и опухолевидных образований половых органов у девочек рекомендуются дополнительные исследования: вагиноскопия, эндоскопия, рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, ультразвуковое исследование.

Оперативное лечение, проводимое у детей и подростков по поводу опухолей половых органов, должно быть максимально консервативным (частичная резекция яичника или вылущение опухоли). При паровариальной кисте производят только ее вылущение. Удалять полностью придатки матки приходится при перекруте ножки опухоли, когда ткань яичника настолько изменена, что оставлять ее нельзя.

Особое значение имеет проведение срочного гистологического исследования удаленного препарата, так как от его результатов во многом зависит объем оперативного вмешательства. Если у женщины в климактерическом периоде или постменопаузе вопрос о расширении вмешательства нередко решается на основании визуального осмотра пораженного органа, то у детей радикальная операция должна быть обоснована гистологически подтвержденной злокачественностью новообразования. Девочек и девушек необходимо направлять в специализированные стационары, где есть возможность проведения дополнительных исследований и где работают высококвалифицированные специалисты.

Необходимость срочного оперативного вмешательства, как и у взрослых, возникает при перекруте ножки опухоли, разрыве капсулы, нагноении ее.

Осмотр червеобразного отростка во время операции обязателен, так как из-за хронического его воспаления у большого числа девочек приходится одновременно производить аппендэктомию. В равной степени во время аппендэктомии необходим осмотр придатков, поскольку наблюдаются случаи удаления аппендикса и оставления овариального образования с перекрутом его ножки. Нам неоднократно приходилось оперировать таких больных.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Причин воспаления придатков матки у девочек значительно меньше, чем у взрослых женщин. Крайне редко эти заболевания обусловлены развитием септической инфекции и гонореи. В детском возрасте могут встречаться воспалительные процессы придатков матки туберкулезной этиологии. Тяжелое течение воспалительных процессов у девочек наблюдается при нагноении гематосальпинкса, возникшего в результате порока развития внутренних половых органов. Заболевание протекает с типичной клинической картиной острого живота.

Наиболее частой причиной воспаления придатков матки у девочек являются заболевания толстого кишечника, особенно аппендицит. Это объясняется тесными анатомическими связями между червеобразным отростком и придатками матки. Воспалительный процесс червеобразного отростка нередко распространяется на придатки матки.

Воспаление придатков матки может возникнуть спустя несколько месяцев после аппендэктомии, что, по-видимому, можно объяснить скрыто протекающим воспалительным процессом, который проявляется после какого-либо провоцирующего воздействия (охлаждение, экстрагени-тальная инфекция и т. д.).

Клиническая картина характеризуется внезапными появлениями болей внизу живота, которые сопровождаются тошнотой и рвотой, учащенным мочеиспусканием и значительным повышением температуры тела. После исчезновения острых явлений в животе обнаруживают «опухоль». Диагностика нередко бывает запоздалой, так как врачам не приходит в голову связать заболевание с воспалением придатков. При осмотре обнаруживаются болезненные образования в области придатков матки. У таких больных при осмотре, произведенном через прямую кишку, выявляется болезненность матки при ее смещении. Кзади от матки, чаще справа, пальпируется болезненное образование различной величины и формы.

Консистенция его неравномерная (местами плотная, местами тугоэластическая), поверхность чаще неровная, Характерно отсутствие подвижности опухолевидных образований.

Во время операции чаще всего выявляются гнойные тубоовариальные образования придатков матки, иногда спаянные с аппендиксом. Мы наблюдали больную, у которой произошла самоампутация гангренозного червеобразного отростка, интимно сращенного с гнойным тубоо-вариальным образованием. Следует отметить, что при сочетании гнойных тубоовариальных образований с воспалительными изменениями червеобразного отростка оперативное лечение нередко сопряжено со значительными трудностями.

Из изложенного вытекают важные практические выводы. При установлении диагноза аппендицита у девочек обязательна консультация гинеколога для выяснения состояния придатков матки. Во время операции по поводу аппендицита необходимо осматривать придатки матки, чтобы своевременно выявить воспалительные изменения, а при операциях по поводу воспалительных образований придатков матки осматривать червеобразный отросток и при изменениях его производить аппендэктомию.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ВЛАГАЛИЩА И МАТКИ

Изучение генеза врожденных аномалий развития уро-генитальной системы привлекает внимание многих исследователей. Это связано с тем, что такие пороки не только вызывают тяжелые страдания женщины, но и являются причиной нарушения репродуктивной функции. Ряд авторов высказывают мнение о возможной роли средовых факторов в периоде эмбриогенеза (интоксикация, температурные воздействия и др.).

Наследственные факторы в виде хромосомных и генных мутаций также могут быть причиной возникновения пороков развития. По нашим данным, отягощенная наследственность имела место у 40% женщин (самопроизвольные выкидыши, ранняя детская смертность неясной причины, нарушение менструальной функции, бесплодные браки, пороки развития у родственников). Часто возраст родителей превышает 35—40 лет. Матери многих больных ранее находились в стрессовых ситуациях, связанных с войной, длительным голоданием, травмой. У ряда больных родители страдали алкоголизмом или имели контакт с профессиональными вредностями (химическое производство, радиоактивные вещества).

Одной из частых причин срочного оперативного вмешательства у девочек являются аномалии развития влагалища и матки. В периоде полового созревания клинически проявляются пороки развития, сопровождающиеся полной или частичной задержкой оттока менструальной крови.

Полным нарушением оттока менструальной крови характеризуется аномалия развития влагалища при нормально функционирующей матке. Матка у этих больных занимает правильное срединное положение, нижний полюс ее достигается при ректоабдоминальном исследовании. Эта патология проявляется с наступлением возраста менархе и часто требует неотложйой хирургической помощи. Во многих случаях допускают диагностические ошибки: ставят диагноз опухоли яичника, аппендицита и т. д. Девушек с острыми болями внизу живота ошибочно подвергают необоснованным, иногда неоднократным чревосечениям. Нередко удаляют матку в тех слу-чаях, когда следует лишь рассечь перегородку влагалища. В процессе диагностики необходимо обращать внимание на величину отсутствующей части влагалища, время и интенсивность болевого синдрома, а также размеры опухолевидного образования в малом тазе. Речь может идти об атрезии девственной плевы, аплазии нижней трети влагалища, аплазии двух нижних третей влагалища, отсутствии верхней трети влагалища и, наконец, полном отсутствии влагалища при функционирующей матке.

Наиболее просты диагностика и лечение атрезии гимена. У этих больных в области входа во влагалище выбухает образование синюшного цвета, которое хорошо видно при осмотре наружных половых органов. Лечение заключается в рассечении гимена.

Труднее установить диагноз в тех случаях, когда отсутствует от одной до двух третей влагалища. При ректоабдоминальном исследовании в центре малого таза определяется опухолевидное образование иногда в форме песочных часов. При растянутой шейке матки образуется общее вместилище для менструальной крови (растянутые матка, шейка и влагалище). Хирургическая коррекция заключается в восстановлении проходимости влагалищной трубки путем рассечения перегородки, низведения краев растянутого влагалища и подшивания их в области входа во влагалище.

При отсутствии верхней трети влагалища почти всегда имеет место недоразвитие шейки матки. Боли возникают рано. При ректоабдоминальном исследовании в центре таза определяется округлое образование, болезненное при пальпации. Во время операции производят опорожнение матки, но так как отсутствует канал шейки матки, то впоследствии в этом месте возникает рубцевание, что мешает оттоку менструальной крови. Повторные вмешательства в виде бужирования и рассечения рубцовых тканей в куполе влагалища эффекта, как правило не дают, поэтому часто приходится удалять матку. При полном отсутствии влагалища и функционирующей матке, если имеется шейка ее (в редких случаях), создают искусственное влагалище.

Если удается произвести опорожнение гематометры через канал шейки матки и вшить ее в верхний купол влагалища, то такая операция обычно является успешной. Если же опорожнение производят через искусственно созданное в матке отверстие и этот участок подшивают к куполу влагалища, то обычно отверстие вскоре облитерируется и вновь возникает гематометра.

В тех случаях, когда при полной задержке оттока менструальной крови операцию производят с опозданием (что бывает часто), возникают гематокольпос (при наличии части влагалища), гематометра и гематосальпинкс. В дни менструального кровотечения наблюдаются сильные боли. При присоединении инфекции содержимое матки и маточных труб нагнаивается. Температура тела повышается, боли резко усиливаются. Возникают перитонеаль-ные явления. В малом тазе пальпируются резко болезненные опухолевидные образования. Такие больные нуждаются в срочной операции. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, результатов осмотра наружных половых органов и ректального исследования.

Успех операции в большой мере зависит от того, какая часть влагалища отсутствует. При заращении гимена показано его крестовидное рассечение и опорожнение гематокольпоса. При отсутствии нижней трети влагалища расслаивают ткани в области входа во влагалище, рассекают нижний купол влагалища и подшивают его слизистую оболочку к области входа во влагалище. В случае отсутствия средней трети влагалища рассекают ткани между нижней и верхней третью влагалища и сшивают слизистые оболочки этих участков. При таких формах патологии, как правило, операции эффективны.

Наиболее неблагоприятно отсутствие верхней трети или всего влагалища. У таких больных отсутствуют влагалищные своды, шейка матки, как правило, недоразвита либо отсутствует. Операции, как отмечено выше, малоэффективны и технически сложны.

Частичное нарушение оттока менструальной крови возникает при добавочном замкнутом функционирующем роге матки. Клиническая картина характеризуется рано возникающим резко выраженным болевым синдромом.

Распознать эту патологию трудно (мы наблюдали больных, которым ставился диагноз острого аппендицита и другой внутрибрюшной патологии). Один из действенных дополнительных методов исследования — экскреторная урография, при которой выявляется, что отсутствует почка на стороне замкнутого рога матки. У половины больных, кроме, того, отсутствуют придатки матки. Такие больные нуждаются в чревосечении и удалении рудиментарных маток.

Описываемая патология очень трудна для диагностики. Стойкая первичная альгоменорея, кровянистые или гнойные выделения из влагалища, а также наличие опухолевидного образования в малом тазе позволяют заподозрить аномалию развития. При установлении диагноза хирургическое лечение не представляет трудностей. Иссекают достаточно широко участок замкнутого влагалища, создавая тем самым условия для оттока менструальной крови.

Следует отметить, что при аномалиях развития половых органов часто допускают диагностические ошибки и производят неоправданные хирургические вмешательства. Это объясняется недостаточным знакомством врачей с данной патологией. Между тем ежемесячно повторяющиеся боли внизу живота и опухолевидное образование в малом тазе у девочек пубертатного возраста всегда должны наводить на мысль об аномалии развития половой системы.

Болевой синдром типичен для всех видов аномалий развития половых органов, однако интенсивность и характер болей имеют особенности, обусловленные формой порока развития. При атрезии гимена, аплазии части влагалища и удвоений влагалища и матки с частичной аплазией одного влагалища наиболее характерны периодически повторяющиеся и усиливающиеся ноющие боли. Для девушек с аплазией всего влагалища при функционирующей матке и больных с добавочным замкнутым функционирующим рогом матки более типичны первично схваткообразные боли, которые быстро становятся постоянными и интенсивность которых нарастает. Наиболее тяжелое клиническое течение заболевания наблюдается у девушек с аплазией всего влагалища при функционирующей матке и у больных с добавочным замкнутым функционирующим рогом матки.

В ряде случаев распознавание патологии возможно только после применения дополнительных методов исследования; ультразвукового, рентгенографии органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, экстреторной урографии, лапароскопии.

Наибольшие диагностические трудности представляет удвоение влагалища и матки с частичной аплазией одного влагалища и наличием добавочного замкнутого функционирующего рога матки.

Как уже подчеркивалось, у всех больных с подозрением на аномалию развития половых органов обязательно показана экскреторная урография не только потому, что часто аномалия развития матки и влагалища сочетается с аномалией мочевой системы, но и вследствие того, что отсутствие почки, выявленное при экскреторной урографии у больной с альгоменореей, почти достоверно указывает на частично аплазированное влагалище при его удвоении. В этих же случаях можно заподозрить наличие замкнутого рога матки на стороне отсутствующей. почки.

Хотя состояние девушек с нарушением оттока менструальной крови, обусловленным аномалией развития гениталий, нередко требует срочного оперативного вмешательства, таких больных следует транспортировать в специализированный стационар для уточнения диагноза и операции, которая нередко представляет значительные технические сложности.

КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение из половых путей у детей и подростков может быть обусловлено нарушением функции яичников, опухолью половых органов, заболеваниями крови и травмой. Внутреннее кровотечение обычно связано с апоплексией яичника. Как правило, апоплексия наблюдается У менструирующих девушек, однако не исключается возможность заболевания и в более раннем возрасте. В литературе имеются сообщения об апоплексии яичника, сопровождавшейся большой кровопотерей, у девочек 8 и 10 лет. Чаще всего в пубертатном возрасте имеют мест ювенильные кровотечения.

Ювенильное кровотечение — это дисфункциональное маточное кровотечение периода полового созревания. Оно обусловлено изменением секреции половых гормонов вследствие нарушения нейроэндокринной регуляции менструального цикла в период полового созревания. Возникновению ювенильных кровотечений способствуют хронические и острые инфекционные и соматические заболевания, гиповитаминозы, стрессовые ситуации, неблагоприятное течение антенатального периода развития, так как все эти факторы отрицательно влияют на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему.

В юношеском возрасте могут наблюдаться особенно тяжелые формы кровотечения из-за неполного созревания морфологических структур гипоталамуса и других звеньев системы, обеспечивающих правильный менструальный цикл. Наличие гипоплазии матки увеличивает длительность кровотечения. Чаще всего кровотечения имеют ановуляторный характер, развиваются на фоне атрезии фолликулов и быстро приводят к анемии. Большие кровопотери могут вызывать вторичные изменения свертывающей и антисвертывающей систем крови. У девушек с ювенильными кровотечениями нередко отмечаются отклонения в соматическом развитии (инфантильное телосложение или опережающий норму морфотип).

Для больных с ювенильными кровотечениями характерно нарушение менструального цикла: после задержки менструации появляется обильное кровотечение. Часто патологическое кровотечение возникает во время первой менструации.

При установлении диагноза «ювенильное кровотечение» следует прежде всего исключить заболевания крови и opганические поражения половых органов (феминизирующие опухоли яичника, опухоли матки или влагалища и т. д.). Заболевания крови необходимо предполагать в тех случаях, когда кровотечение возникает при первой менструации или напоминают меноррагию. Подобные кровотечения наблюдаются при болезни Верльгофа, гипо-проконвертинемии и различных тромбопенических состояниях.

Кровотечения из носа, десен, легкое возникновение подкожных кровоизлияний, цикличность маточных кровотечений указывают на заболевание крови. Исследование ее позволяет уточнить диагноз. Болезнь Верльгофа сопровождается снижением количества тромбоцитов. Ги-попроконвертинемия характеризуется низким содержанием протромбина (50—30%). При подозрении на заболевание крови обязательна консультация гематолога, так как диагностику и лечение этих заболеваний, которые иногда проявляются лишь при первой менструации, должен проводить специалист.

Причиной маточных кровотечений могут быть эстрогенпродуцирующие опухоли яичника, а также опухоли матки или влагалища. В этих случаях ректальное и дополнительное исследования (ультразвуковое, вагиноскопия, рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума) помогают уточнить диагноз.

Терапия ювенильных кровотечений должна включать общеукрепляющее лечение, применение сокращающих матку средств и кровоостанавливающих препаратов, гормонотерапию и как крайнее средство — диагностическое выскабливание матки. В ряде случаев кровотечение после применения общеукрепляющей терапии и исключения факторов, вызывающих эмоциональный стресс, может остановиться самостоятельно.

Если кровотечение носит профузный характер, то необходимо принять срочные меры к его остановке. С этой целью применяют эстрогенный гемостаз. Дело в том, что дисфункциональное кровотечение всегда возникает в ответ на спад гормонов в организме. Введение эстрогенов (эти препараты предпочтительны в пубертатном возрасте) ликвидирует этот спад. В слизистой оболочке тела матки вновь возникает пролиферация эндометрия, и кровотечение прекращается. В свою очередь устранение спада гормонов приводит к нормализации соотношений между ФСГ и ЛГ.

Эстрогенный гемостаз осуществляют введением 0,1% раствора синэстрола по 1 мл внутримышечно через 2—4 ч или фолликулина по 10 000—20 000 ЕД через 2—3 ч.

Как правило, кровотечение прекращается через сутки после начала введения гормонов. После остановки кровотечения нельзя сразу же отменять гормоны, так как при этом вновь возникает кровотечение в ответ на спад гормонов. Следует продолжать введение эстрогенов, постепенно снижая их дозу, затем перейти на лечение прогестероном (l мл 1 % раствора внутримышечно в течение 5—6 дней) После отмены прогестерона наступает менструальноподобная реакция.

Во время гормонального гемостаза не следует забывать о проведении общеукрепляющей и антианемической терапии. После оказания экстренной помощи эти больные нуждаются в длительном лечении у специалистов. Имеются другие схемы проведения гормонального гемостаза (с помощью синтетических прогестинов).

Диагностическое выскабливание матки у девушек применяется только по витальным показаниям и при безуспешности всех использованных методов терапии. При выскабливании удаляют некротизированную гиперплазированную слизистую оболочку матки, вследствие чего кровотечение останавливается. При гистологическом исследовании соскоба эндометрия у большинства больных обнаруживают гиперпластические процессы эндометрия вплоть до развития атипической гиперплазии и аденоматозных полипов.

Больные с ювенильными кровотечениями нуждаются в систематическом наблюдении и лечении у детского гинеколога.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ВО ВЛАГАЛИЩЕ

Повреждение половых органов может произойти при падении на острые предметы, при уличных травмах и т. д. Травмы могут быть очень тяжелыми, с разрывами соседних органов, особенно у маленьких девочек.

Ранение половых органов нередко сопровождается обильным кровотечением, особенно при ранении клитора. Срочная помощь заключается в остановке кровотечения путем лигирования кровоточащих сосудов и восстановления целости поврежденных тканей. Осмотр девочки с травмой половых органов и ушивание разрывов следует проводить под наркозом. При выраженной анемии показано переливание кровезамещающих жидкостей и крови. Кроме того, надо вводить противостолбнячную сыворотку. Принцип лечения гематом не отличается от такового у взрослых.

Занесение инородных тел во влагалище чаще наблюдается у девочек до 8 лет. Наличие инородного тела вызывает воспалительные изменения слизистой оболочки влагалища. Появляются гноевидные выделения, иногда с примесью крови. Обнаружить инородное тело не всегда легко. Уточнить диагноз позволяют осторожно проводимое ректальное исследование и особенно вагиноскопия.

Если инородное тело вызвало воспалительные изменения в окружающих тканях и сращения, то удалять его следует под наркозом, так как эта процедура очень болезненна Кроме того, беспокойное поведение ребенка не позволяет осторожно, не травмируя окружающие ткани, удалить инородное тело. В некоторых случаях, когда оно подвижно его удается удалить путем продвижения к области входа во влагалище, манипулируя пальцем, введенным в прямую кишку.

Глава V

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 609 | Нарушение авторских прав