АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ 11 страница

Морфологически (гистологически) лейкоплакию разделяют на простую и лейкоплакию с атипией. Простая лейкоплакия ха­рактеризуется отсутствием выраженной пролиферации клеток базального слоя эпителия и атипии. При выраженных пролиферативных процессах с явлениями атипии клеток лейкоплакия считается предраковым состоянием. При этом участки лейкопла­кии возвышаются над поверхностью слизистой с сосочковыми образованиями. Следовательно, лейкоплакия может быть как фо­новым, так и предраковым состоянием, что определяется только гистологически.

Эритроплакия - красные участки слизистой шейки матки с резко истонченным эпителиальным покровом за счет атрофии. Они имеют неправильную форму, легко кровоточат при дотраги-вании. Гистологически определяется истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза. В истонченном эпителиальном слое появляются парабазальные и базальные клетки с явлениями дискариоза. В строме определяется выраженная сосудистая и лимфоидная сеть, гистиоцитарная инфильтрация.

Полипы шейки матки - это разрастания на шейке матки (ча­ще в стенках цервикального канала) в виде ножки с соедини­тельнотканным остовом (стержнем), покрытым многослойным плоским или цилиндрическим эпителием с железистыми струк­турами в толще. Гистологически полипы разделяются на сле­дующие виды: железистые, железисто-фиброзные, чисто фиб­розные, ангиоматозные и эпидермизирующиеся. Нередко в по­липах находят воспалительные изменения, проявляющиеся ин­фильтратами из различных форм лейкоцитов и плазматических клеток. При нарушении кровообращения в полипах развиваются отеки, плоскоклеточная метаплазия, кровоизлияния и очаги не­кроза. Нередко они сочетаются с различными формами патоло­гии шейки матки (лейкоплакия, псевдоэрозия) и заболеваниями других генитальных органов (аднекситы, кольпиты, полипы эн­дометрия и др.).

При явлениях пролиферации отмечаются прогрессирование и рост полипа, при эпидермизации - перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста (регрессирование). Полипы с дисплазией относятся к предрако­вым состояниям.

Рецидивы полипов шейки матки наблюдаются до 10 % и бо­лее, обусловлены чаще гормональными нарушениями и сопутст­вующими воспалительными процессами.

Плоские кондиломы шейки матки - это аномальные разрас­тания многослойного плоского эпителия по типу акантоза (по­гружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежа­щую ткань между соединительнотканными сосочками) с удли­ненными сосочками. Чаще всего это разновидность вирусных поражений половых путей наряду с остроконечными (экзофит-ными) и инвертированными (эндофитными) кондиломами. Гис­тологически плоские кондиломы характеризуются плоскокле­точной метаплазией с наличием специфических клеток-койлоцитов с различными вариантами изменений ядер (увеличе­ние, уменьшение) в средних и поверхностных отделах эпителия. Типичным в диагностике плоских кондилом папилловирусной (HPV-2) этиологии является обнаружение койлоцитов - специ­фических эпителиальных клеток с разной степенью повреждения ядер и перенуклеарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к периферии (оболочке клетки).

Дисплазии (предраковые состояния) шейки матки - это выраженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с нарушением его «слоистости» без вовлечения в процесс стромы и поверхностного эпителия. Дисплазия характеризуется наруше­нием структуры клеток: полиморфизмом (особенно ядерным); изменением ядерно-цитоплазматического состояния в сторону увеличения первого; вакуолизацией и митозами (правильными и патологическими). Они вначале отмечаются в базальном слое, затем поднимаются выше, но всегда при дисплазии сохраняется неизмененным или малоизмененным слой поверхностных кле­ток.

В зависимости от интенсивности перечисленных отклонений различают дисплазию трех (I, И, III) степеней. Легкая степень, или слабо выраженная дисплазия, характеризуется вовлечением в процесс (гиперплазия и атипия) клеток базального типа до 1/3 толщины эпителиального пласта. При умеренной, средней сте­пени дисплазии в процесс вовлекается от 1/3 до 2/3 эпителиаль­ного пласта. Тяжелая степень дисплазии проявляется вовлече­нием в патологические процессы свыше 2/3 эпителиальных слоев (с сохранением лишь поверхностного). Дисплазии могут начи­наться с повреждений резервных или метапластических клеток и локализоваться в эндоцервиксе.

Участки дисплазии могут обнаруживаться на лейкоплакии, псевдоэрозии, полипах и т. д. Поэтому окончательный диагноз при патологии шейки матки выставляется только на основании результатов гистологического исследования, поскольку даже дисплазия может развиваться как на измененных, так и на здо­ровых участках шейки матки.

Клиника и диагностика заболеваний шейки матки являются определяющими в выборе методов лечения.

Характерных жалоб для патологии шейки матки фактически нет. Могут отмечаться жалобы при сопутствующих (воспали­тельных, эндокринных) заболеваниях. Поэтому в диагностике патологии шейки матки особое значение имеют данные осмотра и результаты дополнительных методов исследования: бактерио­логических, гормональных, иммунологических, цитологических, кольпоскопических и морфологических (гистологических, гисто­химических, электронно-микроскопических).

При визуальном осмотре в зеркалах обращают внимание на поверхность шейки матки, ее цвет и рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища. Легко определяются полипы, остроконечные и плоские кондиломы, эрозированный эктропион с повреждениями и деформацией шейки матки. Характерный вид имеют участки лейкоплакии (бе­лесоватые пятна) и эритроплакии (ярко-красные пятна с нечет­кими контурами).

Для диагностики инфекционного процесса наряду с оценкой жалоб и данных осмотра проводятся бактериоскопические и бактериологические исследования по определению различных специфических и неспецифических возбудителей (палочковая флора, кокки, трихомонады, гарднереллы, хламидии), а также специальные вирусологические исследования по выявлению ви­руса герпеса и папилловируса.

Гормональный гомеостаз оценивается по данным тестов функциональной диагностики, результатам определения гормо­нов в сыворотке крови и экскреции их с мочой.

При оценке факторов защиты учитываются неспецифиче­ские механизмы (состояние входа во влагалище, его среда, цело­стность шейки матки, показатели шеечной слизи, характер мен­струального цикла и функциональное состояние маточных труб), а также показатели специфического иммунитета (гуморальные и клеточный факторы).

До настоящего времени сохранили свою значимость различ­ные пробы по оценке состояния слизистых оболочек влагалища и шейки матки, в частности проба Шиллера. Она основана на спо­собности нормального эпителия изменять окраску под воздействием йода на темно-бурую. Шейка обрабатывается 2 % раствором Лю­голя. Равномерное бурое окрашивание отмечается при здоровой шейке, покрытой нормальным эпителием с достаточным содер­жанием гликогена в клетках. Наличие йоднегативных участков свидетельствует о резком снижении гликогена в клетках покров­ного эпителия шейки матки, что может быть характерным для ра­ковых и атипичных клеток, эритроплакии, лейкоплакии, рубцов и т. д. Окраска гематоксилином слизистой шейки матки выявляет опухолевые очаги (синий цвет) среди нормального плоского эпи­телия (нежно-фиолетовый цвет). Пробы неспецифичны, но имеют ценность, особенно при выборе участков для биопсии.

Цитологическое исследование стало общепризнанным мето­дом для оценки состояния эпителия при воспалительных заболе­ваниях, предопухолевых и опухолевых процессах и контроле за эффективностью лечения. Особенно ценен метод при проведении скрининговых (массовых) обследований. Мазки берутся до вла­галищного исследования из эктоцервикса и устья цервикального канала, а при визуальной патологии - прицельно. Проведение цитологического исследования считается обязательным при всех видах профилактических осмотров.

Кольпоскопический метод - визуальное исследование наруж­ных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью кольпоскопа со специальной оптической системой, позволяющей рассмотреть изучаемые объекты с увеличением в 10-30 раз. В настоящее время используются кольпоскопия (осмотр эктоцер­викса) и цервикоскопия (осмотр эндоцервикса). Различают про­стую кольпоскопию (осмотр без обработки шейки препаратами) и расширенную (осмотр шейки после обработки маркерами - ге­матоксилином, раствором Люголя, 3 % раствором уксусной ки­слоты, адреналином и др.).

Для каждой разновидности патологии шейки матки сущест­вуют специфические параметры кольпоскопической характери­стики.

Колыюлткроскопия - оригинальный метод прижизненного патологического исследования слизистой шейки матки. Резуль­таты метода более, чем кольпоскопические, сопоставимы с дан­ными патологического исследования, поскольку увеличение до­стигается в 100 - 300 раз. С помощью этого метода осматрива­ются почти все слои эпителиального пласта, а также подэпители-альная сосудистая сеть. Он позволяет в динамике вести наблю­дение за характером происходящих изменений в эпителии и со­судах. Метод кольпомикроскопии относится к видам углублен­ной (но не скрининговой) диагностики после предварительных клинических, цитологических и кольпоскопических исследова­ний.

Гметалогический метод - завершающий этап комплексной диагностики патологических состояний шейки матки. Эффектив­ность метода зависит от правильного выбора места и техники биопсии, а также гистологической технологии и оценки.

Метод является травматичным, поэтому к нему должны быть определенные показания. Последние уточняются с помощью ци­тологических, кольпоскопических и микрокольпоскопических исследований. Взятию биопсии всегда предшествует диагности­ческое выскабливание стенок цервикального канала. Биопсия бе­рется прицельно с иссечением пораженного участка в пределах здоровых тканей скальпелем, с помощью электроконизатора или конусовидной ампутации шейки матки. Дефекты тканей ушива­ются кетгутовыми швами.

Комплексное обследование женщин проводится поэтапно с учетом результатов предшествующего и определением показа­ний для последующего методов исследования: общеклиническое обследование - осмотр в зеркалах и взятие мазков для цитологи­ческого исследования - бимануальное и влагалищно-прямоки-шечно-брюшностеночное (по показаниям) исследования - простая кольпоскопия - расширенная кольпоскопия - бактериоскопическое и вирусологическое исследования - прицельная биопсия и выскабливание слизистой цервикального канала.

Правильная оценка результатов комплексного обследования у каждой больной сводит к минимуму ошибки и способствует определению адекватного лечения соответственно сущности па-

тологического процесса, его распространенности и связи с дру-ими заболеваниями.

Лечение заболеваний шейки матки предусмат­ривает:

• устранение патологического процесса - коррекцию общих на­рушений в организме женщины, обусловивших или способст­вующих его развитию;

• сохранение специфических функций (менструальной, сексу­альной, генеративной), особенно у молодых женщин;

• профилактику рецидивов.

Тактика ведения больных зависит от вида патологии.

Врожденная эрозия шейки матки с эктопией без зоны транс­формации (что убеждает в правильности диагноза) является чис­то физиологическим состоянием и, несмотря на продолжитель­ное течение, локального лечения не требует.

Врожденная эрозия шейки матки у женщин после родов, абортов с повреждениями (травмами) шейки матки требует так­тики лечения и ведения, как при псевдоэрозии.

Истинная эрозия шейки матки чаще является следствием ад-некситов, эндометритов. Поэтому сначала необходимо излечить основное заболевание. В процессе этого возможно проведение и локальной терапии (не в фазе активного течения основного забо­левания). Именно недооценка влияния хронических воспали­тельных процессов гениталий, особенно с подострым течением, на состояние шейки матки и является частой тактической ошиб­кой. Истинная эрозия при продолжительном течении, естествен­но, в таких ситуациях превращается в псевдоэрозию, на которой сосредоточивается все внимание без учета общей патологии.

При неосложненных вариантах псевдоэрозии, лейкоплакии и эритроплакии выбор между органосохраняющей или радикаль­ной терапией должен проводиться с учетом возраста женщины и анатомо-функционального состояния шейки матки. При отсутст­вии травматических повреждений шейки матки у молодых жен­щин возможно лечение без хирургических вмешательств с кон­тролем за его эффективностью в динамике.

При полипах и кондиломах шейки матки наряду с общими па­тогенетическими воздействиями показано их удаление хирурги­ческим путем.

Псевдоэрозии шейки матки в сочетании с травматическими повреждениями требует хирургических вмешательств наряду с

локальными и общими консервативными мероприятиями. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от анатомо-функционального состояния шейки матки (объема повреждения, длины цервикального канала), продолжительности заболевания (времени от момента травмы) и возраста женщины.

Наиболее оправданной и эффективной считается хирургиче­ская коррекция травматических повреждений шейки матки (пла­стические операции) независимо от степени разрыва даже спустя 5-7 лет и более от момента травмы. Все другие хирургические вмешательства не предотвращают развития в последующем де­генеративных поликистозных изменений шейки матки, а также фоновых и предраковых состояний, требующих радикальных вмешательств (ампутации шейки или экстирпации матки при операциях по другим показаниям).

Выбор тактики лечения при дисплазии шейки матки зависит от степени развития процесса, наличия других изменений и воз­раста женщины. При решении этого вопроса, особенно у моло­дых женщин, следует помнить, что развитие опухолевого роста, даже при дисплазии, происходит в течение ряда лет (до 3 - 10 лет) и что наряду с прогрессированием процесса возможен и его ре­гресс при соответствующей терапии. Поэтому важно учитывать продолжительность дисплазии, а также возможность наблюдения и квалифицированного обследования в динамике. Безальтерна­тивное решение о радикальном вмешательстве допускается в по­жилом возрасте, а также при сочетании патологии с другими за­болеваниями гениталий (миома матки, аденомиоз и т. д.). Оно также показано при обнаружении участков дисплазии с лейко­плакиями, эритроплакиями и при рецидивирующих полипах.

После постановки диагноза и выбора тактики в каждом кон­кретном случае лечение фоновых и предраковых состояний шей­ки матки проводится поэтапно.

Первый этап предусматривает лечение заболеваний и коррекцию нарушений организма, которые способствовали появ­лению патологии шейки матки (воспалительные процессы, гор­мональные и иммунные отклонения).

На втором этапе должна быть проведена коррекция на­рушений биоценоза (экосреды) влагалища как имевших место ранее, так и обусловленных антибактериальной терапией воспа­лительных процессов.

Третий этап составляют хирургические вмешательства.

Четвертый этап - послеоперационное ведение и необ­ходимая дополнительная корригирующая терапия имеющихся нарушений.

Пятый этап - последующая диспансеризация, направ­ленная на профилактику рецидивов и дальнейшее поддержание нормального гомеостаза.

При лечении назначают фармакологические средства (проти­вовоспалительные, иммунокорригирующие, устраняющие дис-бактериальные состояния) с общим (парентеральными и ораль­ными путями введения) и местным (трансвагинально) примене­нием. Показано широкое использование нетрадиционных и не­медикаментозных методов (физиотерапия, в том числе крио-, ла-зеровоздействия, рефлексотерапия). По показаниям проводится хирургическое вмешательство.

Консервативная терапия включает назначение ан­тибактериальных (противовоспалительных), гормональных, им-мунокорригирующих средств, а также комплекс нетрадиционных и физиотерапевтических мероприятий.

Антибактериальные средства назначают местно, парентерально и перорально.

При стафилококковой инфекции гениталий показаны сле­дующие антибиотики: гентамиции, рифам пицин, канамицин, линкомиции, фузидин, грамицидин, полусинтетические пенициллины, олеандомицин, кетацеф, карбенициллин, левомицетин. На­значают также: хлорофиллипт, хлоргексидин, диоксидин, борную кислоту, декаметоксин, риванол, резорцин и др.

При стрептококковой инфекции назначают антибиотики (группа пенициллина, линкомицина и др.) и антисептики (грами­цидин, хлоргексидин, амикацин с димексидом).

При выявлении синегнойной палочки применяют: антибиоти­ки - амикацин, гентамицин, канамицин, карбонициллин, другие аминогликозиды, ампициллин, тетрациклины, полимиксин; анти­септики - резорцин, диоксидин, хлоргексидин, декаметоксин.

При инфицировании гениталий энтеробактериями показаны антибиотики (канамицин, друламицин, кефзол, клафоран, гента­мицин, тетрациклины, рифампицины и др.) и антисептики (диок­сидин, хлоргексидин, декаметоксин, водорода пероксид, борная кислота).

Для лечения хламидиоза препаратами выбора являются тет­рациклины, макролиды, клиндомицин, сумамед, фторхинолоны (офлоксацин, норфлоксацин, г^ипр офлоксацин, флероксацин и др.). Показаны также антисептики: димексид, хлорофиллипт, фу-рацилин, калия пермангапат, клотримазол.

Терапия бактериального вагиноза включает также антибиоти­ки (клиндомицин, далацин, ампициллин, тетрациклин, эритро­мицин, гентамицин, неомицина сульфат) и антисептики (молоч­ная кислота, борная кислота, а также метронидазол или тини-дазол, клион Д). Их применяют местно во влагалище.

При мочеполовом трихомонозе препаратами выбора являют­ся метронидазол (клион, трихопол, метрожил, нидазол, трихо-зол), тинидазол (фазижин, триканикс, тинимед), орнидазол (тиберал), пимафуцин (вагинальные свечи). Все препараты на­значают внутрь по различным схемам и местно во влагалище. Один раз в 2 - 3 дня проводят спринцевания влагалища с исполь­зованием антибиотиков.

Для лечения микозной (грибковой) инфекции существует множество препаратов: нистатин, леворин, дифлюкан, антибио­тики (амфотерицин, амфоглюкамин, микогептин), производные имидазала (кетоконазол, клотримазол, миконазол, эконазол, экодокс) и другие средства. Препараты назначают перорально, а также местно (во влагалище). Используют антисептики для мест­ного применения (борная кислота, димексид, хлоргексидин, гек-сорал, бетадин).

При лечении уреамикоплазмоза назначают антибиотики (док-сицикчин, тетрациклин, гентамицин, абактал, хлорамфеникол, линкомицин, клиндомицин, гентамицин, ципробаи) внутрь, па­рентерально и местно в виде мазей, влагалищных шариков. Ме­стно применяют также антисептические средства. Продолжи­тельность лечения 7-12 дней.

При вирусной инфекции показаны химиопрепараты: ацикло-вир, ремантадин, бонафтон, хелепин, рибоварин, видарабин, клотримазол, бисептол и др. В комплекс лечения включают также интерферон, мази с антисептическими средствами, имму-номодуляторы. Специфических противовирусных препаратов не существует. Терапия вирусной инфекции продолжительная и часто малоэффективная.

Коррекция нарушенного биоценоза влагалища при проведе­нии антибактериальной терапии (общей и местной) является обя­зательной и составляет второй этап в лечении фоновых и предра­ковых состояний шейки матки. С этой целью назначают эубиоти­ки (бактериальные биологические препараты), содержащие живые культуры микроорганизмов из флоры человека - бифидумбакте-рин, лактобактерин, бактисубтил, ацилакт, бификол и др.

Гормональная и иммунокорригирующая терапия показана при многих фоновых и предраковых состояниях шейки матки.

Гормональные препараты назначают с учетом по­казателей гормонального гомеостаза и возраста. Оценка состоя­ния гормонального гомеостаза осуществляется по содержанию гормонов в крови и экскреции их метаболитов с мочой, а также по данным тестов функциональной диагностики.

Женщинам молодого возраста с параллельными нарушения­ми менструального цикла (наряду с патологией шейки матки) для их коррекции показаны циклическая гормональная терапия (при гипофункции яичников), эстроген-гестагенные соединения в кон­трацептивном режиме, предпочтительнее многофазные (три-регол, триквилар, тризистон). Лечение проводят курсами по 2-3 месяца под контролем тестов функциональной диагностики, кольпоцитологии, кольпоскопии.

Кортикостероиды в сочетании с андрогенами или гестагенами оказывают противовоспалительное, противозудное действие и тормозят развитие соединительной ткани. Поэтому кортикосте-роидные мази (гидрокортизоновая, преднизолоновая, «Фторо-корт») рекомендуются при лечении патологии шейки матки и вульвы. При выраженной гипоэстрогении местно назначают также эстрогенные соединения (добавление к 30 - 50 г мази 5-10 тыс. ЕД фолликулина на 10 - 15 дней. В последние годы получили рас­пространение эстроген-гестагенные препараты с низким содер­жанием гормональных средств (климен, цикло-прогииова и др.).

Применение иммуномодуляторов в лечении фоновых и предраковых состояний шейки матки основано на учете их важной роли в коррекции иммунных нарушений при этой пато­логии. Показанием для назначения иммунокорректоров являются дисфункции Т-системы (уменьшение количества и снижение ак­тивности Т-лимфоцитов, Т-супрессоров) и В-системы (снижение функциональной активности В-лимфоцитов, содержания Т-хел-перов и концентрации иммуноглобулинов) иммунитета. Чаще используются левамизол, метилурацил, Т-активин, тимоген, диуцирон и др.

Наряду с антибактериальной, гормональной и иммунокорри-гирующей терапией при консервативном лечении патологии вульвы и шейки матки показаны седативные, антигистаминные и десенсибилизирующие средства.

Нетрадиционные и немедикаментозные ме­роприятия в лечении фоновых и предраковых состояний шейки матки чаще используются в сочетании с другими метода­ми терапии.

К ним относятся физиотерапия (ультразвук, магнитные воз­действия, бальнеотерапия, лазеро- и криовоздействия), рефлек­сотерапия и фитотерапия. Щадящими методами являются обра­ботка пораженных участков облепиховым маслом, рыбьим жи­ром в комбинации с антибактериальными средствами.

Рефлексотерапия (игло-, лазеро-, электроакупунктура) при краурозе вульвы и других патологических состояниях, а также заболеваниях шейки матки способствует ликвидации дистрофи­ческих процессов и восстановлению нормальной морфологиче­ской картины эпителиального покрова.

Однако в большинстве случаев все изложенные методы лече­ния патологических состояний шейки матки и вульвы являются лишь подготовительным этапом к радикальным хирургическим воздействиям.

Хирургические методы лечения патологии шейки матки довольно разнообразны. В настоящее время широкое рас­пространение получили следующие виды хирургических вмеша­тельств: собственно хирургическое, диатермохирургические ме­тоды, криодеструкция, лазерная деструкция и их сочетания.

Хирургическое лечение включает: реконструктивно-пласти-ческие методы, различные варианты ампутации шейки матки, экстирпацию матки (удаление матки с шейкой).

Диатермохирургические методы наряду с собственно хирур­гическими получили наиболее широкое распространение.

Диатермоэлектрокоагуляция (ДЭК) - коагуляция шейки мат­ки. Диатермоэлектроэксцизия (ДЭЭ), или конизация, - электро­хирургическое конусовидное иссечение патологических участков шейки матки с вершиной конуса к внутреннему зеву. Иссечен­ный конус шейки матки подвергается гистологическому иссле­дованию.

В послеоперационном периоде в течение 4-6 дней произво­дят обработку влагалища и шейки матки растворами фурацилина и калия перманганата, мазями с антисептиками или антибио­тиками.

Заключительный этап (реабилитация) при лечении фо­новых и предраковых состояний включает оценку общего со­стояния, иммунного гомеостаза, менструальной функции. При необходимости проводится коррекция их нарушений.

5.1.3. Патология эндометрия

Классификация патологии эндометрия (Я. В. Бохман, 1989):

I. Фоновые процессы (железистая гиперплазия эндометрия, эндометриальные полипы).

II. Предраковые заболевания (атипическая гиперплазия).

III. Рак (аденокарцинома, аденоакондокарцинома, светлоклеточная лизонефроидная аденокарцинома, железисто-плоско­клеточный рак, недифференцированный рак). По степени диф-ференцировки рак делится на высоко-, умеренно-, низкодиф-ференцированный и железисто-солидный.

Фоновые и предраковые заболевания являются гиперпла­стическими процессами эндометрия Как и гиперпластические процессы других локализаций, они привлекают к себе особое внимание из-за прогрессирования их до злокачественного роста.

Железистая и железисто-кистозиая гиперплазия эндомет­рия хотя и разделяются многими авторами, но по существу пред­ставляют собой единый процесс, характеризующийся выражен­ной пролиферацией желез и стромы эндометрия. Различие между ними состоит лишь в степени кистозного расширения желез (на­личие кист при железисто-кистозной и отсутствие их при желе­зистой гиперплазии). К фоновым заболеваниям относятся также полипы эндометрия, но в силу морфологических и клинических особенностей они рассматриваются отдельно.

Атипическая гиперплазия эндометрия (или предрак) может развиваться в базальном, функциональном или обоих слоях эн­дометрия и характеризуется более выраженной активностью пролиферативных процессов эпителия. В то же время атипиче­ская гиперплазия может происходить не только в утолщенном (гиперплазированном), но и в истонченном (атрофическом) эн­дометрии.

Трансформация фоновых заболеваний эндометрия в рак дос­тигает 2 - 10 %, а предрака в рак эндометрия - 10-20 %. Она может совершаться в течение 5-15 лет, более часто в периме-нопаузальный период.

Этиология и патогенез фоновых и предраковых процессов эндометрия должны рассматриваться с позиции ней-роэндокрииной патологии у женщин, особенно в репродуктив­ном периоде. Патология эндометрия является лишь звеном в этой цепи; она может быть единственным заболеванием или со­четается с патологией других органов - гормонально-зависимых структур репродуктивной системы (ДМК, склерополикистоз яичников, миома матки, заболевания молочных желез и др.).

Клиника и диагностика гиперпластических процессов эндо­метрия различаются в зависимости от возраста, наличия сопутст­вующих заболеваний и особенностей этиологии и патогенеза.

Клиника патологии эндометрия проявляется прежде всего симптомами нарушений менструальной функции (по типу дис­функциональных маточных кровотечений) и метаболических процессов. Клиническая картина гиперпластических процессов эндометрия часто дополняется симптомами миомы матки, мас­топатии, склерополикистоза яичников и других заболеваний.

Гиперплазия ятрогенного характера (железисто-кистозная, аденоматозная, с явлениями атипии и аденокарцинома) наблюда­ется в постменопаузе у женщин, принимавших эстрогены с за­местительной целью.

Диагноз фоновых и предраковых состояний эндометрия основывается на клинических проявлениях и результатах вспо­могательных методов исследования.

Важнейшим в постановке диагноза и определении формы ги­перпластических изменений эндометрия является гистологиче­ское исследование соскоба эндометрия накануне ожидаемой менструации. Для скрининговых исследований и оценки эффек­тивности терапии используется цитологическое исследование эндометрия, полученного с помощью аспирации.

Высокоинформативны УЗИ, гистероскопия, особенно при дифференциальной диагностике гиперпластических процессов с миомой, эндометриозом, полипами. Гистерография после вне­дрения УЗИ и гистероскопии для диагностики гиперпластиче­ских процессов эндометрия используется редко. О степени ги­перпластических процессов можно судить по данным радиоизо­топного исследования матки. Суть метода заключается в оценке поглощения тканями радиоактивного препарата в зависимости от активности пролиферативных процессов.

Лечение и профилактика гиперпластических про­цессов эндометрия включают консервативные (фармакологи­ческие, физиотерапевтические) и хирургические методы. Лече­ние назначается с учетом возраста, функционального состояния репродуктивной системы, этиологии и клинико-морфоло-гических особенностей патологического процесса, наличия про­тивопоказаний и непереносимости к лекарственному средству, сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний. Патогенетическая терапия должна быть направлена на удаление патологически измененного эндометрия и нормализацию нару­шенных эндокринных, метаболических и иммунных процессов в организме.

Основные этапы лечения:

• выскабливание эндометрия;

• коррекция метаболических, иммунных нарушений, устранение патологических симптомов (маточных кровотечений) и терапия сопутствующей патологии (воспалительных заболеваний генита­лий, соматических экстрагенитальных заболеваний);

• гормональная терапия;

• хирургические методы лечения (криодеструкция, лазерная аблация эндометрия, удаление матки);

• последующее диспансерное наблюдение с проведением меро­приятий по профилактике и своевременной диагностике рециди­вов патологии эндометрия.

Выскабливание эндометрия наряду с диагностиче­ской целью имеет и лечебный эффект, поскольку после него в ряде случаев наступает излечение. В связи с этим удаление эн­дометрия желательно проводить с помощью гистероскопии, по­зволяющей выполнить манипуляцию тщательно, а при необхо­димости получить для гистологического исследования порции эндометрия с различных участков внутренних стенок матки, произвести прицельную биопсию.

Коррекция нарушений предусматривает, прежде все­го остановку маточных кровотечений. Это достигается с помо­щью выскабливания эндометрия, применения физиотерапевтиче­ских процедур (амплипульстерапия, магнитотерапия и др.) и при необходимости гормонального гемостаза.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 449 | Нарушение авторских прав