АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ 16 страница

При определенных экзо- или эндогенных воздействиях «фи­зиологические» повреждения становятся патологическими, име­нуемыми уже как разрывы яичника. Эндогенными факторами считаются различные гормональные нарушения, воспалительные процессы, аномалии положения половых органов, опухоли и др. К экзогенным причинам, обусловливающим разрыв яичника, от­носятся травмы живота, подъем тяжести, влагалищные исследо­вания, бурные половые сношения.

Апоплексия яичника, встречающаяся во все дни менструаль­ного цикла, наиболее часто происходит в его середине, т. е. в пе-риовуляторный период, а также во вторую фазу цикла, в период созревания и функционирования желтого тела.

Высокая частота разрывов правого яичника (в 2 - 5 раз чаще левого) может быть объяснена более обильным его кровоснабжением (правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии).

Клиническая картина яичниковых кровотечений на­поминает таковую при внематочной беременности. На фоне пол­ного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный при­ступ болей в животе, справа или слева. Зачастую при уточнении анамнеза удается выяснить, что этому предшествовали покалы­вающие боли в одной из паховых областей, вероятно, связанные с образованием гематомы в яичнике.

Болевой симптом, начавшись с приступа, развивается неоди­наково у всех больных. Боли, появившиеся с одной стороны вни­зу живота, иррадиируют в поясницу, половые органы или нося1 размытый характер. Болевой симптом, вначале обусловлен­ный разрывом яичника, в дальнейшем развивается вследствие раздражения брюшины изливающейся в брюшную полость кро­вью.

Далее возникают симптомы раздражения брюшины (в 35 % случаев). Зона болезненности при пальпации живота определяет­ся с обеих сторон и более интенсивна с одной - в области разры­ва яичника. Напряжение брюшной стенки, как и разрывы яични­ков, чаще наблюдается справа, как при аппендиците. Однако степень напряжения может быть слабой или совсем не выражен­ной, даже при сильных болях.

Отмечается прямая зависимость между интенсивностью кро­вотечения и явлениями анемизации. Выявляется снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита. Всегда наблю­даются гемодинамические нарушения: снижение артериального давления, учащение пульса.

Из других симптомов отмечаются кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры, головокруже­ние, слабость.

При бимануальном исследовании выявляются следующие данные: матка нормальных размеров; придатки ее (со стороны апоплексии) увеличены, болезненны, особенно при смещении; своды влагалища, чаще задний, выпячены; болезненность при смещении шейки матки.

Выделяются клинические варианты:

• анемический - с ведущими симптомами внутреннего кровоте­чения вплоть до геморрагического шока;

• болевой (псевдоаппендикулярный) - сопровождающийся наряду с болевым синдромом тошнотой, рвотой, лейкоцитозом и повы­шением температуры, симптомами раздражения брюшины;

• смешанный - при котором выражены симптомы обеих групп -анемические и перитонеальные.

Классификация апоплексии яичников по сте­пени тяжести:

I степень - легкая - характеризуется коротким приступом болевых ощущений, умеренной болезненностью при пальпации живота, тошнотой с отсутствием данных анемизации и симпто­мов раздражения брюшины;

II степень - средняя - боль выраженная и длительная, начинающаяся с приступа и распространяющаяся по всему животу или иррадиирующая в другие места, отмечаются слабость, бледность кожных покровов, обморочные состояния, тошнота, рвота, перитонеальные симптомы;

III степень - тяжелая - постоянная резкая боль в нижних отделах живота, постепенно распространяющаяся по всему животу, явления коллапса или шока (холодный пот, падение температуры, снижение артериального давления и тахикардия, похолодание конечностей, бледность), выраженные симптомы раздражения брюшины с парезом кишечника или, наоборот, чрезмерной перистальтикой.

Наряду с данными анамнеза и клинической картины для ди­агностики заболевания используются вспомогательные методы: пункция брюшной полости через свод, УЗИ, лапароскопия. При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью выполняются тесты с мочой на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом - исследования крови (лейкоци­тоз, СОЭ) и термометрия в динамике.

Лечение больных с разрывом яичника зависит прежде всего от интенсивности внутреннего кровотечения. Консерватив­ное ведение женщин с апоплексией яичника I степени (легкая форма) возможно в стационарных условиях. При этом назначают постельный режим, холод ни нижнюю часть живота с наблюде­нием и обследованием в динамике. Ухудшение общего состоя­ния, появление или усиление перитонеальных симптомов, уча­щение пульса, снижение уровня гемоглобина и числа эритроци­тов являются основанием для изменения тактики и выполнения хирургического вмешательства.

При II и HI степени тяжести (средняя и тяжелая форма) сразу по установлении диагноза производят операцию. С учетом со­стояния больных проводят одновременно реанимационные ме­роприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменяющих раство­ров и др.).

При оперативном лечении необходимо стремиться к его ми­нимизации - выполнению органосохраняющего вмешательства (резекции яичника). В случаях апоплексии в желтое тело с раз­рывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного вмешательства наложением Z-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения беременности (при возможности). Целесообразно использование хирургической лапароскопии, с помощью кото­рой эвакуируется кровь из брюшной полости и производится коагуляция кровоточащего участка яичника.

6.4. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

При опухолях и опухолевидных образованиях экстремальные состояния, требующие неотложной помощи, наиболее часто воз­никают при перекруте ножки опухоли яичника, разрыве капсулы кисты, нарушении питания миоматозного узла, «рождающейся» субмукозной миоме.

Перекрут ножки опухоли яичника (рис. 37) приводит к острому нарушению питания и быстро развивающимся из­менениям в опухоли (отек, кровоизлияния, некроз, разрыв с внутрибрюшным кровотечением).

Ножка опухоли включает ряд анатомических образований (воронкотазовую связку, собственную связку яичника, мезооварий, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды) и в покое называется анатомической. Анатомическая ножка и маточная труба пересекаются во время операции, и поэтому
их называют хирургической НОЖКой.

Рис. 37. Перекрут ножки кистомы

Причинами перекрута ножки опухоли могут быть резкие изменения положения тела, физическая нагрузка, всевозможные спортивные упражнения, патология кишечника и гемодинамические нарушения.

Клиническая картина зависит от скорости и степени перекрута, размеров опухоли и возникающих вторичных ослож­нений. Перекрут может происходить быстро или медленно, быть полным (на 360° и даже неоднократно) или частичным. Первым симптомом перекрута является боль. Болевой симптом вначале обусловлен перекрутом нервов, проходящих в ножке опухоли, затем усиливается из-за отека опухоли, развития перитонеальных симптомов. При остром отеке и нарушении кровоснабжения опухоли в ней возможны разрывы тканей, капсулы, что приводит к образованию кровоизлияний или появлению симптомов внут­реннего кровотечения.

При пальпации передней брюшной стенки выявляются ее на­пряжение, симптомы раздражения брюшины. Вначале отмечает­ся задержка стула, в последующем может иметь место диарея. Влагалищное исследование позволяет определить опухоль при­датков, болезненную при движениях, быстро увеличивающуюся в размерах в динамике наблюдения. В случаях выраженных пе­ритонеальных симптомов опухоль не всегда удается пропальпи-ровать из-за напряжения брюшной стенки и болей.

Развиваются симптомы интоксикации и воспалительных про­цессов: повышение температуры, учащение пульса, изменения показателей крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), тошнота, рвота.

Диагноз легко устанавливается у больных, знающих о на­личии у них опухоли яичников. Чаще же такие больные обраща­ются за помощью, не зная о наличии опухоли. В таких случаях наряду с клиническими данными, анамнезом болезни важней­шую роль играют вспомогательные методы исследования (УЗИ, лапароскопия).

Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли яичника должен проводиться со следующими заболева­ниями: воспалением придатков матки, нарушенной внематочной беременностью, аппендицитом, кишечной непроходимостью, почечной коликой, разрывами яичника, пиосальпинкса, капсулы кисты. Тщательный анализ с учетом особенностей симптоматики перечисленных видов патологии, а также данные специальных методов исследования (пункция брюшной полости через задний свод, УЗИ) способствуют постановке правильного диагноза. Од­нако нередко приходится прибегать к оперативному вмешатель­ству без точно установленного диагноза, лишь по прогрессированию клинических симптомов «острого живота». Это можно считать оправданным, так как большинство заболеваний, пред­ставленных для дифференциальной диагностики, требуют экс­тренного оперативного вмешательства.

Лечение заключается в срочной лапаротомии, чаще ниж­ним срединным разрезом. Необходимо установить характер опу­холи и состояние других половых органов (возможность злока­чественного характера), что определяет объем оперативного вмешательства. При доброкачественной опухоли объем операции зависит от возраста больной, состояния второго яичника и матки. Опухоль с перекрученной ножкой следует отсечь, не раскручивая ее, выше места перекрута. В запущенных случаях проводят ме­роприятия, как при перитоните: санация брюшной полости и дренирование.

Разрыв капсулы опухоли может встречаться как при добро­качественных, так и при злокачественных ее состояниях. Кли­нически это осложнение существенно не отличается от пере­крута ножки опухоли. На первое место при разрыве капсулы опухоли выступают симптомы раздражения брюшины. При д и -агностике важным методом исследования является пункция брюшной полости и УЗИ.

Лечение оперативное, объем вмешательства зависит от характера опухоли (злокачественный или доброкачественный) -от удаления ее до радикальной операции по удалению матки с придатками и резекцией сальника.

Нарушение питания узла миомы матки может быть связа­но с расстройством кровообращения, обусловленным механиче­скими факторами (сдавление, перекрут и т. д.), с особенностями кровообращения в матке при беременности, с гормональными нарушениями (особенно в перименопаузальном периоде). При нарушении питания узла миомы развивается его некроз. Некроз опухоли сопровождается инфицированием, которое может при­вести к развитию перитонита или генерализованного септическо­го процесса.

Клиническая картина характеризуется болями, ин­токсикацией и перитонеальными симптомами. Диагностика не представляет затруднений как по клинической симптоматике и осмотру, так и по данным ультразвукового сканирования. У бе­ременных женщин нередко приходится дифференцировать это заболевание с угрозой прерывания беременности.

Лечение — оперативное. В перименопаузальный период производят ампутацию или экстирпацию матки. Молодым жен­щинам, особенно не выполнившим генеративной функции, пока­зано проведение пластической органосохраняющей операции. Во время беременности возможна консервативная миомэктомия с последующим сохранением беременности. При выраженных пе-ритонеальных явлениях и развившейся интоксикации целесооб­разно удалять матку.

Рождающийся субмукозный узел сопровождается клиниче­ской картиной, характерной для ургентных состояний. Появля­ются резкие схваткообразные боли (как болезненные схватки), нередко с кровотечением и инфицированием. «Рождение» субму-козного узла вызывает сглаживание и раскрытие шейки матки. Узел может выходить во влагалище или оставаться в полости матки в зависимости от локализации и длины ножки.

Показана срочная операция по удалению субмукозного узла в условиях развернутой операционной. Она осуществляется транс­вагинальным путем с последующим выскабливанием эндомет­рия. Отсекание ножки узла производится под контролем глаз или пальцев. При продолжающемся кровотечении показано наложе­ние Z-образного шва на область прикрепления ножки. В отдель­ных случаях приходится операцию выполнять трансабдоминаль­ным путем, в том числе при массивном кровотечении, которое не удается остановить трансвагинальными мероприятиями.

6.5. АБОРТ

Прерывание беременности до срока жизнеспособности плода называется абортом. Плод считается жизнеспособным начиная с 22 недель беременности. Поэтому к абортам относятся все слу­чаи прерывания беременности до 21 недели включительно.

Классификация:

Самопроизвольный afropm - спонтанное прерывание бере­менности до 21 недели по причинам, исходящим из организма матери (в том числе связанным с неправильным развитием плода -ВПР и др.). Ранний аборт - прерывание беременности до 1 1 недель включительно (до периода плацентации). Поздний аборт - пре­рывание беременности, начиная с 12 недель (с момента плацен-тации) до 21 недели.

Несостоявшийся аборт - гибель плода в сроки до 21 недели беременности.

Искусственный аборт - насильственное прерывание бере­менности до 21 недели с использованием различных методов. Выделяют искусственное прерывание беременности в ранние (до 1 I недель включительно) и поздние сроки (12-21 неделя).

Инфицированный аборт, сопровождающийся инфекцией ге­ниталий, может быть при спонтанном и искусственном прерыва­нии беременности.

Криминальный аборт - любой случай прерывания беремен­ности некомпетентным лицом (не врачом акушером-гинекологом), а также акушером-гинекологом в нерегламентиро-ванных условиях или без оформления соответствующей доку­ментации. Использование различных приемов, направленных на плодоизгнание, даже беременной женщиной самостоятельно, расценивается как криминальное вмешательство.

Частота и эпидемиология абортов в мире различаются. В на­шей стране угроза самопроизвольного прерывания беременности наблюдается у 10 - 15 % женщин. Происходит самопроизволь­ный аборт у 5 - 7 % беременных женщин. Частота искусствен­ных абортов определяется по отношению к числу родов. В на­стоящее время, несмотря на интенсивные мероприятия по попу­ляризации контрацепции, искусственные аборты совершаются чаще, чем роды. В различных регионах соотношение родов и абортов колеблется от 1:1 до 1:2. К сожалению, частота искусст­венных абортов в Беларуси, как и во всех странах СНГ, выше, чем во многих странах мира. Хотя нельзя рассматривать отдель­но медицинские и социальные проблемы, можно все же утвер­ждать, что самопроизвольные аборты представляют собой в пер­вую очередь проблему медицинского характера, а искусственные -социального.

Клиническая картина самопроизвольных абортов ха­рактеризуется стадийностью их течения.

Угрожающий аборт проявляется болями в пояснице и внизу живота. Их интенсивность неодинаковая и зависит от этиологи­ческих факторов. Женщины с угрожающим абортом проходят лечение в условиях стационара. Беременность в большинстве случаев сохраняется.

Начавшийся аборт сопровождается наряду с болями кровя­нистыми выделениями из матки, ее схваткообразными сокраще­ниями. При продолжении этих симптомов в течение недели и бо­лее сохранение беременности маловероятно.

Аборт в ходу характеризуется отторжением от стенок матки плодного яйца и его гибелью. Имеют место сокращения матки, кровотечение, сглаживание и раскрытие шейки матки. Сохране­ние беременности невозможно, показано удаление плодного яйца.

Неполный аборт характеризуется отхождением частей плод­ного яйца, маточным кровотечением различной интенсивности. Требуются немедленное удаление из матки остатков плодного яйца, кюретаж матки, применение сокращающих ее средств и проведение мероприятий по восполнению кровопотери с учетом ее объема и интенсивности.

Полный аборт - состояние после полного отхождения из матки плодного яйца. При этом определяются хорошо сократив­шаяся матка и небольшие кровянистые выделения. Поскольку не всегда возможно точно установить, выделились ли все части плодного яйца, при самопроизвольных абортах всегда показано инструментальное обследование полости матки.

Экстренные мероприятия при самопроизвольных абортах:

• удаление кюреткой и аборцангом из матки плодного яйца или его остатков;

• остановка кровотечения с помощью утеротонических средств, восстановление кровопотери;

• профилактика инфекции назначением антибактериальных средств.

Лечение послеабортных осложнений анало­гично лечению послеродовых (см. учебник «Акушерство»). В по­следующем проводят коррекцию возможных нарушений менст­руальной функции и реабилитацию репродуктивной функции.

Инфицированный аборт может быть в любой его стадии и в различные сроки беременности. Кроме изложенных симптомов, характерных для каждой стадии аборта, инфицированный аборт проявляется местными и общими изменениями, характерными для воспалительных процессов гениталий. Инфекция может огра­ничиваться областью гениталий (эндометрит, параметрит, аднек-сит) или распространяться за ее пределы (тромбофлебит, пери­тонит) вплоть до генерализации процесса (сепсис, бактериаль­ный шок).

Принципы лечения инфицированного аборта:

• интенсивная терапия с применением антибактериальных, инфу-зионно-трансфузионных и симптоматических средств, направ­ленная на улучшение состояния больной, коррекцию полиорган­ных нарушений;

• ревизия матки, удаление плодного яйца или его частей;

• гемостаз, коррекция состояния органов и систем;

• при подозрении на анаэробную инфекцию или при ее наличии показаны введение специфической антианаэробной сыворотки, проведение курса гипербарической оксигенации;

• при выявлении повреждений гениталий или смежных органов, развитии перитонита или генерализованной инфекции выполня­ют срочное оперативное вмешательство после предоперацион­ной подготовки;

• реабилитационная терапия по восстановлению трудоспособно­сти и возможных специфических женских функций.

Криминальные аборты, несмотря на отсутствие запрета ис­кусственного прерывания беременности, все еще имеют место. Для прерывания беременности криминальным путем использу­ют: введение инородных предметов и различных химических веществ во влагалище, цервикальный канал и полость матки; вскрытие плодного пузыря; применение различных средств пе-рорально и др. В связи с тем что криминальное вмешательство всегда скрывается, диагностика его затруднена. Во всех случаях обращения женщины за медицинской помощью на различных стадиях аборта в любые сроки беременности выражены явления инфекции и интоксикации. Основные осложнения криминальных абортов - травмы половых и смежных органов, кровотечения, гнойно-воспалительные заболевания.

Тактика ведения и лечения женщин с крими­нальным абортом - как при инфицированном аборте.

ОСНОВЫ ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

Знание особенностей физиологии и патологии репродуктив­ной системы в детском и подростковом возрасте необходимо для профилактики нарушений репродуктивной функции у женщин.

7.1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ДЕВОЧЕК

Развитие половой системы начинается в раннем антенаталь­ном периоде и заканчивается в период биологической зрелости (способности организма к репродукции). Генетическая половая детерминированность реализуется с момента соединения жен­ской и мужской половых клеток (гамет). На формирование пола также оказывают влияние парагенетические факторы, как внут­ренние (ферментные, гормональные, геномные), так и внешне-средовые (химические, физические, инфекционные). Формиро­вание организма по мужскому или женскому типу происходит под влиянием яичек или яичников. В случае воздействия вред­ных внешних факторов и нарушения влияния гонад дифферен­циация осуществляется по женскому варианту независимо от ге­нетической детерминированности пола за счет эстрогенных со­единений матери. Только здоровая мать и физиологически про­текающая беременность могут дать основу для развития здорово­го потомства.

Различают следующие периоды полового развития девочки: новорожденности, «нейтрального» детства (до 7 лет), препубер-татный (от 8 лет до года менархе), пубертатный (от года менархе до 16 лет) и подростковый (16 - 18 лет).

Новорожденная девочка имеет дифференцированный жен­ский фенотип по наружным половым органам: кожа их пигмен­тирована, половые губы отечны и гиперемированы, большие гу­бы частично прикрывают малые, клитор относительно большой, девственная плева расположена глубоко в половой щели. Влага­лище длиной 25 - 35 мм имеет складчатую отечную слизистую. Реакция влагалищного содержимого кислая, в нем обнаружива­ются палочки Дедерлейна. В мазках из влагалища отмечаются высокие эозинофильный и кариопикнотический индексы. Эта картина обусловлена эстрогенным воздействием матери на поло­вые органы девочки. Уже через неделю после рождения в мазках преобладают парабазальные и базальные клетки, отмечается кок­ковая флора. Матка имеет длину 30 мм, находится высоко в брюшной полости, в переднем положении, с преобладанием ве­личины шейки над телом (3:1). У нее хорошо выражен миометрий, на шейке нередко определяется эрозия. Эндометрий - в ста­дии секреторных изменений, нередко с менструальноподобными выделениями. Трубы маточные относительно длинные (до 35 мм), извилистые, с выраженным мышечным слоем, хорошо проходи­мы. Яичники имеют размеры 15 х 25 мм, расположены в брюш­ной полости. В них содержится множество примордиальных фолликулов (по 500 ООО - 700 000) с выраженным процессом атрезии на различных стадиях развития без овуляторных измене­ний. Хорошо выражены интерстициальные клетки (тека-клетки) с высокой эндокринной активностью. Отмечаются тонкая белоч­ная оболочка, отсутствие блестящей оболочки, умеренная лю-теинизация тека-клеток, анизоцитоз гранулезных и обилие дегенерированных ооцитов. Правые яичники и труба по размерам больше левых.

В «нейтральном» периоде идет медленное развитие половых органов. Большие половые губы покрывают малые лишь к концу периода, в 3 - 4 года появляются малые вестибулярные железы, которые созревают в 6 - 7 лет, а большие делаются малодифференцированными. Происходит постепенное опускание матки и яичников в малый таз, медленное увеличение влагалища в длине (до 40 мм), изменение в соотношении тело - шейка матки (от 3:1 до 1:1,5). Влагалищное содержимое щелочной или нейтральной реакции с различной кокковой и палочковой флорой. Имеются зреющие, зрелые и атретические фолликулы без циклических изменений, количество их уменьшается вдвое по сравнению с периодом новорожденное™.

В препубертатном периоде половые органы увеличиваются за счет жировой ткани. К концу этого периода влагалище удлиняется до 60 - 65 мм, формируются своды, особенно задний с выраженной складчатостью стенок и утолщенным эпителием (КПИ -до 30 %, ЭИ - до 20 %). Реакция влагалищного содержимого кислая с палочками Дедерлейна. Матка увеличивается, ее тело составляет 2/3, а шейка 1/3. Гипертрофируются и разветвляются железы эндометрия, в строме четко различаются функциональ­ный и базальный слои. Увеличиваются яичники, в них интенсив­но зреют фолликулы, возможна овуляция, количество фоллику­лов уменьшается до 100 000 - 300 000. Таким образом, все отде­лы половой системы интенсивно зреют и готовы к полноценному функционированию.

В пубертатном возрасте половые органы приобретают сходство с органами взрослой женщины: влагалище удлиняется до 8 - 10 см, со складчатой слизистой, кольпоцитология характе­ризует циклические изменения, масса матки возрастает до 25 г, появляется перистальтика труб, совершенствуется интегрирую­щая система регуляции репродуктивной функции.

В период полового созревания, являющийся переходным ме­жду детским и зрелым возрастом, происходит развитие как поло-ых органов, так и общее соматическое. Наряду с физическим развитием все более отчетливо начинают выявляться так назы­ваемые вторичные половые признаки, т. е. все те особенности, которыми женский организм отличается от мужского. При нор­мальном физическом развитии в детском возрасте для характе­ристики половых признаков важны показатели массы и длины тела. Масса тела более изменчива, так как в большей степени за­висит от внешних условий и питания. У здоровых детей измене­ние массы и длины тела происходит закономерно. Завершается рост девочки к периоду половой зрелости, когда происходит полное окостенение эпифизарных хрящей.

Поскольку в период полового созревания рост регулируется не только головным мозгом, как в детском возрасте, но и яични­ками («стероидный рост»), то при более раннем наступлении по­ловой зрелости рано прекращается и рост. С учетом указанной взаимосвязи выделяются два периода усиленного роста: в 4 - 7 лет с замедлением в прибавке массы тела и в 14 - 15 лет, когда повы­шается и масса.

В развитии детей и подростков можно выделить три этапа. Первый этап характеризуется усиленным ростом без половых различий и продолжается до 6 - 7-летнего возраста. На вто­ром этапе (от 7 лет до появления менархе) наряду с ростом акти­визируется функция половых желез, особенно выраженная пос­ле 10 лет. Если на первом этапе девочки и мальчики по своему физическому развитию мало чем отличаются, то на вто­ром эти различия отчетливо выражены. В этот, так называемый

препубертатный, период у девочек появляются характерные чер­ты пола: изменяются выражение лица, форма тела, склонности к занятиям, начинается развитие вторичных половых признаков и появляется менструация. На третьем этапе вторичные половые признаки прогрессивно развиваются: образуется зрелая молочная железа (рис. 38), отмечается оволосение лобковой (рис. 39) и подмышечных областей, усиливается секреция сальных желез лица, нередко с образованием угрей. Более отчетливо в этот пе­риод проявляются различия и по соматическим признакам. Фор­мируется типичный женский таз: он становится шире, увеличи-

вается угол наклона, проманторий (мыс) выпячивается во вход таза. Тело девочки приобретает округлость с отложением жиро­вой ткани на лобке, плечах и в крестцово-ягодичной области.

Процесс полового созревания регулируется половыми гормо­нами, которые вырабатываются половыми железами. Еще до по­явления первой менструации отмечается усиление функции ги­пофиза и яичников. Считается, что эти железы уже в данный пе­риод функционируют циклически, хотя овуляция не происходит даже в первое время после менархе. Начало функционирования яичников связано с гипоталамусом, где расположен так называе­мый половой центр. Выделение фолликулярного и гонадотроп-ных гормонов постепенно увеличивается, что приводит к качест­венным изменениям, первоначальным проявлением которых служит менархе. Через некоторое время (от нескольких месяцев до 2 - 3 лет) после первой менструации фолликулы достигают полной зрелости, что сопровождается выделением яйцеклетки, а значит, менструальный цикл становится двухфазным. В период полового созревания увеличивается и выделение гормонов. Сте­роидные половые гормоны стимулируют функцию других эндо­кринных желез, особенно надпочечников. В коре надпочечников прогрессирует выработка минерало- и глюкокортикоидов, но особено увеличивается количество андрогенов. Именно их дей­ствием объясняется появление волос на лобке и в подмышеч­ных впадинах, усиленный рост девочки в период полового созревания.

7.2. ОКАЗАНИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕВОЧЕК И ПОДРОСТКОВ

Специализированная служба по оказанию гинекологической помощи девочкам и подросткам имеет лечебное и профилакти­ческое направления и делится на три этапа: I - дошкольные и школьные учреждения, ФАПы, поликлинические и стационарные лечебно-профилактические педиатрические учреждения; II - дет­ские гинекологические кабинеты; III - стационарные отделения для лечения гинекологических заболеваний у девочек и подростков.

Распознавание гинекологической патологии и оказание пер­вой помощи проводится на I этапе. Особенно важны лекции, бе­седы и тематические занятия с детьми, родителями, обслужи­вающим персоналом, педагогами по вопросам гигиены девочки, особенностей полового развития, ранней половой жизни, кон­трацепции, полового воспитания подростков и др.

Детские гинекологические кабинеты организуются при дет­ских поликлиниках или женских консультациях в городах с насе­лением более 50 тысяч человек, в крупных городах функциони­руют центры по оказанию гинекологическом помощи детям и подросткам. Их задача: выявление, лечение и диспансерное на­блюдение девочек и подростков, страдающих заболеваниями ре­продуктивной системы, организационно-методическая и просве­тительная работа на I этапе.

Инструментарий кабинета детского гине­колога: детские гинекологические зеркала и подъемники, обычный и желобоватый зонды, ложечки Фолькмана и петли для взятия мазков, длинные пипетки, резиновые груши и шприц Брауна для промывания влагалища, пинцеты, эластические и ме­таллические детские катетеры, лобный рефлектор и набор отола­рингологических зеркал, вагиноскопы или их аналоги, корнцан­ги, предметные стекла, шприцы, стерильный материал, наркоз­ный аппарат (желательно) или наборы для масочного наркоза.

Детские гинекологические отделения создаются в детских больницах или гинекологических стационарах (10-12 коек на 1 млн населения) с учетом возможности пребывания (посещения) матерей. Неотложная гинекологическая помощь детям должна быть оказана в любом родовспомогательном учреждении.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 650 | Нарушение авторских прав