АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ 20 страница

Антибиотикотерапия осуществляется по общим принципам, с учетом возбудителя и его чувствительности (лро­водится посев отделяемого половых путей), фармакокинетики и фармакодинамики лекарства, адекватными разовыми, суточными и курсовыми дозами, с профилактикой кандидоза противогриб­ковыми препаратами (нистатин, канестен) и коррекцией дис-бактериоза кишечника и половых путей (бифидум бактерии, би-фикол, лактобактерин). Рекомендуется проведение внутрикожной пробы на антибиотики с целью предупреждения аллергиче­ских реакций. На сегодняшний день в гинекологической практи­ке применяются антибиотики всех групп: пенициллины (пени­циллин, ампициллин), цефалоспорины (цепорин, клафоран, кеф-зол), тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), аминогликози-ды (гентаыицин, канамицин), макролиды (эритромицин, олеан-домицин). Назначение антибиотиков широкого спектра действия обусловлено наличием сочетанной инфекции. При устойчивости микроорганизмов к проводимой терапии применяют антибиоти­ки резерва (рифампицин и др.).

Сульфаниламидные препараты (сульфадиметок-син, этазол и др.) назначаются при непереносимости антибиоти­ков, а также в сочетании с ними для усиления противовоспали­тельного эффекта.

Приоритет в профилактике инфицирования принадлежит антисептикам, им отводится также важная роль в лечении инфекции. При выборе антисептического средства принимается во внимание ингибирующая доза, устойчивость микроорганиз­мов, время и способ обработки. Чаще в гинекологии применяют­ся растворы для спринцеваний, орошений, влагалищных и сидя­чих ванночек, обработки мочеполовых путей, порошки для при­сыпок, влагалищные тампоны и свечи, ректальные клизмы. К ан­тисептикам относятся: хлоргексидин, димексид, йодопирон, фе­нол, борная кислота, протаргол, фитонциды (ромашка, мать-и-мачеха, шалфей) и др.

Изпротивопаразитарных средств в гинекологии применяется метронидазол для лечения трихомониаза, смешан­ной и анаэробной инфекции. Назначается он внутрь, местно и внутривенно. Левамизол, декарис используются как противогли­стные лекарства и как стимуляторы иммунитета.

Противовоспалительное лечение должно быть комплекс­ным, включать использование антибактериальных, десенсибили­зирующих (димедрол, тавегил, кетотифен), нестероидных противовоспалительных (аспирин, индометацин, ортофен), иммунокорригирующих препаратов, биостимуляторов, фермен­тов и других средств.

Биостимуляторы (тканевая терапия) - лечение препаратами животного (плазмол, актовегин) или растительного (алоэ, гуми-золь, ФиБС) происхождения, активирующими обмен веществ, сопротивляемость организма. Они используются для лечения воспалительных процессов.

Ферментные препараты (трипсин, хемотрипсин, лидаза) нашли свое место в арсенале средств для лечения воспалитель­ных процессов женской половой сферы, спаечного процесса ор­ганов малого таза, бесплодия. Применяются внутрь, местно для гидротубаций, электрофореза, на рану при нагноении.

Нпфузиоппая терапия показана с целью: дезинтоксикации при воспалительных заболеваниях, в послеоперационный пери­од; заместительной терапии - при кровопотерях; улучшения рео­логических свойств крови и микроциркуляции - до, во время и после операции, при опухолях, ДВС-синдроме; парентерального питания - при тяжелом состоянии больной и отсутствии возмож­ности приема пищи. Производится введение кристаллоидных и коллоидных растворов, альбуминов, аминокислот.

Витаминотерапия применяется как общеукрепляющее лечение при патологии гениталий воспалительного характера, как этап лечения эндокринной патологии, задержки развития, мастопатии.

Средства для иммупокоррекции можно разделить на препа­раты для коррекции Т- (левамизол, тималин, метилурацил) и В-клеточного {витамины С и А, спленин, иммуноглобулин, ин­терферон, нашивная плазма, антистафилококковая плазма) иммунодефицитного состояния. Различают также специфиче­скую и неспецифическую иммунотерапию.

К специфической иммунотерапии относятся лечение сыво­ротками и вакцинотерапия. Вакцинотерапия - создание активного иммунитета против инфекции путем введения вакци­ны. Реакция на введение может быть в виде гиперемии в месте инъекции (местная), усиления выделений и боли (очаговая), не­домогания, повышения температуры (общая). Противопоказания к вакцинации: туберкулез, тяжелые заболевания почек, печени, органические поражения сердечно-сосудистой системы, кахек­сия, беременность, аллергия. В гинекологии применяются внут­римышечно и внутрикожно поливалентная гоновакцина, солко-триховак. В стадии разработки находится вакцина против ВИЧ.

Серотерапия (пассивная иммунизация) проводится пу­тем введения сыворотки, полученной от животного после имму­низации его инфекционными возбудителями. Противопоказание -повышенная чувствительность к препарату. В гинекологии ис­пользуются с профилактической целью противостолбнячная и противогангренозная сыворотки, противостолбнячный анаток­син при травмах половых органов, криминальных абортах, анаэроб­ной инфекции. Для экстренной профилактики непривитым людям вводят 1 мл противостолбнячного анатоксина подкожно, затем противостолбнячную сыворотку после внутрикожной пробы с 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки, прилагаемой в отдельной ампуле. С лечебной целью вводят антистафилококковую плазму и иммуноглобулин при острых процессах (сепсис, перитонит и др.), вызванных стафилококком. Все проводимые прививки регист­рируются в специальном журнале и медицинской карте (истории).

Неспецифическая иммунотерапия повышает общую сопро­тивляемость и неспецифическую реактивность организма. В ги­некологии внутримышечно применяются продигиозан, пироге-нал. Аутогемотерапия - внутримышечное введение боль­ной ее собственной венозной крови с целью повышения иммуни­тета и гемостаза при воспалительных заболеваниях, дисфунк­циональных маточных кровотечениях. Курс и схему лечения на­значает врач. При лечении возможны повышение температуры тела, головная боль, общее недомогание. Лактотерапия (внутримышечное введение молока) в настоящее время не про­водится из-за большой вероятности анафилактического шока.

Наряду с общепринятыми методами введения и применения лекарственных средств в гинекологии широко используется ме­стная терапия. Спринцевания, орошения, лечение теплом и хо­лодом, влагалищные ванночки описаны в параграфе о примене­нии физических факторов в гинекологии. Обработку шейки матки, влагалища, промежности, наружных половых органов проводят тампоном с дезинфицирующими растворами, антибио­тиками, заживляющими средствами и т. д.

Применение присыпок возможно после обработки влага­лища и шейки матки в зеркалах, просушивания сухим шариком. Порошок (осарсол, борная кислота, трихопол и др.) высыпают в сухое влагалищное зеркало и распыляют резиновой грушей. Присыпки также назначают на область ожогов, послеоперацион­ных ран (ксероформ, ферменты).

Лечение тампонами назначают при цервицитах, кольпи­тах, эрозиях и язвах шейки матки и влагалища, параметрите и других воспалительных процессах половой сферы. Тампоны го­товят из куска ваты, перевязывая его марлевой полоской с длин­ным хвостом для извлечения женщиной самостоятельно. Сначала проводят обработку влагалища или делают ванночку, затем сма­чивают тампон в лекарственном средстве (антибактериальные мази, эмульсии, растворы, масло шиповника, облепихи и т. д.), вво­дят во влагалище пинцетом и удаляют зеркала. Курс лечения -10-12 дней ежедневно или через день, время нахождения там­пона во влагалище - 4 - 12 ч.

Тампонада влагалища проводится для остановки кровотечения из шейки матки и влагалища при их травмах, рас­падающемся раке, шеечной беременности, а также в послеопера­ционном периоде. Тампон готовят из широкого бинта, сложенно­го втрое или вчетверо по длине и свернутого в клубок. Шейку матки обнажают в зеркалах, пинцетом берут конец бинта, туго тампонируют своды и все влагалище, постепенно выводя зерка­ло. Тампон используют как лечебное средство не более 12 ч или как первую помощь до момента, когда может быть проведено квалифицированное оперативное лечение.

Все препараты противопоказаны при ал­лергической реакции на них в анамнезе. Ана­филактический шок развивается в результате аллергической реакции, возникающей при повторном введении в организм ал­лергена любым путем (внутрь, внутривенно, местно и т. д.). Про­является немедленной генерализованной реакцией, сопровож­дающейся симптомами обструкции верхних дыхательных путей, одышкой, обмороком, гипотензией. Различают пять клиниче­ских форм: типичную, гемодинамическую, асфиктическую, церебральную и абдоминальную. Для типичной формы харак­терно остро возникающее чувство тревоги, жара, нехватки воз­духа, рвота, покалывание за грудиной, слабость, нитевидный пульс, тахикардия, при тяжелом шоке - потеря сознания, клини­ческая смерть. При других формах преобладают симптомы на­рушения сердечно-сосудистой системы (боль в сердце, наруше­ния ритма, падение давления), острой дыхательной недостаточ­ности, поражения ЦНС (потеря сознания, судороги, возбуждение или страх), острого живота (боли в эпигастрии, признаки раз­дражения брюшины).

Первая доврачебная помощь при анафилактиче­ском шоке: прекратить введение аллергена, уложить больную (голова ниже ног), освободить дыхательные пути, повернуть го­лову набок, выдвинуть челюсть; при отсутствии дыхания и серд­цебиения начать непрямой массаж сердца, искусственное дыха­ние; если аллерген вводился в конечность, то наложить на нее жгут; наладить внутривенное введение физиологического рас­твора, ввести внутримышечно и обколоть место инъекции 0,3 - 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина с 4 - 5 мл физиологиче­ского раствора; к месту введения аллергена приложить холод; срочно вызвать врача и реанимационную бригаду.

Лечение аллергических реакций и анафилактического шо­ка должно быть комплексным (вводят глюкокортикостероиды, сердечные средства, проводят ингаляцию кислорода, инфузион-ную терапию, при показаниях - методы реанимации).

Химиотерапия - применение медикаментозных средств, ока­зывающих цитотоксическое действие на опухоль. В основе ле­жит различие в строении нормальной и опухолевой тканей. В он-когинекологии чаще всего используются уиклофосфан, фтор-урацил, метотрексат, гщсплатин, этопозид, винкристин и др. Химиотерапевтические средства применяются по типу моно- или полихимиотерапии. При монотерапии вводится один из них, при политерапии - различные их сочетания. Лечение проводится курсами. Интервалы между ними должны быть достаточными, чтобы купировать явления токсичности от предыдущего курса, и в то же время непродолжительными, чтобы не вызвать рези­стентности к ним.

Показания к химиотерапии: заболевания, лечение или ремиссия которых может быть достигнута только этим путем; профилактика метастазирования; перевод неоперабельной опу­холи в операбельную; паллиативная терапия.

Противопоказания: нечувствительная опухоль, кахек­сия, туберкулез, беременность, старческий и дошкольный воз­раст и др.

Отдельно выделяют гормоно- и физиотерапию.

11.2. ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Гормонотерапия является определяющей при многих гинеко­логических заболеваниях. Назначение гормональных препаратов и контроль за эффективностью лечения осуществляет врач. В ги­некологии чаще применяются эстрогенные препараты (фоллику лик, микрофоляин, синэстрол), гестагены (прогестерон, норколут, оксипрогестеронакапронат), эстроген-гестагенные препа­раты (оральные контрацептивы), андрогены (тестостерона пропионат, сустанон), антиэстрогены (тамоксифен, кломифен) и др.

В организме человека выделено около 200 типов дифферен­цированных клеток. Лишь немногие из них продуцируют гормо­ны, но все 75 триллионов клеток организма служат мишенями одного или нескольких из 50 известных гормонов. Органом-мишенью одного гормона может быть одна или несколько тка­ней. Орган-мишень - это орган или ткань, в которой гормон вы­зывает специфическую реакцию. Эта реакция определяется кон­центрацией гормонов и физиологическим состоянием органа-мишени. Локальная концентрация гормона вблизи органа-мишени зависит от скорости его синтеза и секреции, анатомиче­ской близости органа-мишени от источника гормона, скорости связывания гормона со специфическим белком-переносчиком, превращения гормона из неактивного в активное состояние и распада (метаболизма). Функциональное состояние органа-мишени определяется активностью и степенью занятости в нем специфических рецепторов гормона, а также скоростью реагиро­вания на гормональное воздействие. Различные состояния (шок, боль, стресс) влияют на выброс гормонов гипоталамусом через высшие нервные центры.

В основе эндокринных заболеваний могут иметь место нару­шения биосинтеза и метаболизма гормонов; появление антител против рецепторов, которые блокируют связывание гормонов (например, инсулинорезистентность); отсутствие связывания гормона с рецепторами (возможно из-за их отсутствия); наруше­ния регуляции рецепторов.

Принципы гормонотерапии. При гормонотерапии применяются истинные гормоны, их производные и вещества с гормоноподобным действием. Для многих из них установлена химическая структура, осуществлен синтез не только гормонов, но и их аналогов. Именно синтетическим производным отдается предпочтение в клинической практике. В то же время ряд белко­вых гормонов до сих пор получают из экстрактов желез (инсу­лин, паратгормон, гипофизарные гормоны). Гонадотропин выде­ляется из мочи женщин (во время беременности и менопаузы). Органные препараты, или экстракты из эндокринных желез, в настоящее время почти не используются. Синтезированы адре­налип, половые стероидные гормоны вазопрессин и окситоцин, их более эффективные аналоги, гипоталамические либерины и статины. Генная инженерия способствует синтезу других гормо­нов, особенно таких, как инсулин и гормон роста.

При назначении гормонов важно учитывать их фармакокинетику. Так, полипептидные и белковые гормоны разрушаются протеолитическими ферментами, поэтому при пероральном вве­дении они неэффективны. Многие гормоны транспортируются в крови в связанном с белками виде (тиреоидные, стероидные), за­частую белки являются специфическими (тестостеронсвязывающий глобулин и др.), а активны же только свободные, несвязан­ные гормоны. На процессы их метаболизма существенное влия­ние оказывают различные органы и системы (особенно печень, почки, ЖКТ, кровь). В основном гормоны распределяются по ор­ганам-мишеням или откладываются в депо (жировая ткань). С учетом этого некоторые из них выпускаются в форме депо-препаратов (андрогены, гестагены). Фармакологический эффект ряда гормонов продолжается после их разрушения (после инак­тивации в организме АКТГ уровень кортизола долго остается повышенным). Наиболее изучен метаболизм тиреоидных (выво­дятся билиарно-энтеральным путем) и стероидных гормонов (выводятся в чистом или преобразованном виде с мочой).

Формы гормонотерапии. В зависимости от фарма­кологического эффекта различают гормонотерапию: замести­тельную, активирующую (стимулирующую), ингибирующую (подавляющую), терапию последействия и фармакодинамическую.

Наиболее успешной из всех видов является заместительнаягормонотерапия, которая проводится природными гормонами и их синтетическими производными. При этом гормональная не­достаточность компенсируется, но заболевание не излечивается. Следовательно, заместительная терапия чаще всего осуществля­ется пожизненно. Она может быть эффективной при строгом со­блюдении дозировки, кратности введения с учетом физиологиче­ских ритмов выделения гормонов и их фармакокинетики. Неред­ко следует имитировать физиологические, циркадные и другие ритмы. Примерами заместительной терапии являются: введение половых стероидных гормонов при посткастрационном синдро­ме, гормонов периферических желез при синдроме Шихана, ин­сулина при сахарном диабете, тиреоидных гормонов при врож-

денном и приобретенном гипотиреозе. Передозировка гормо­нальных препаратов проявляется симптомами избытка аналогич­ных эндогенных гормонов. Проведение заместительной терапии возможно пероральным и парентеральным путями. Но предпоч­тение отдается первому.

Стимулирующей гормонотерапией предусматривается, с од­ной стороны, коррекция гипофункции эндокринного органа вве­дением специфического для него гормона (например, примене­ние небольших доз половых стероидных гормонов при гипо­функции яичников) и, с другой стороны, стимуляция сниженной функции соответствующих периферических желез. Это достига­ется введением тройных гормонов, например, гипофиза, т.е. осуществляется коррекция нарушений нижележащих по иерар­хической лестнице эндокринных органов введением гормонов вышележащих структур.

Ингибирующая гормонотерапия направлена на подавление функции соответствующей железы. Введением гормона перифе­рической железы вмешиваются в систему регуляции с отрица­тельной обратной связью и тормозят тропную функцию гипофи­за по отношению к данной железе. Например, тиреоидными гор­монами при эутиреоидном зобе блокируется выделение ТТГ, глюкокортикоидами при адреногенитальном синдроме - АКТГ, эстрогенами при раке предстательной железы - ЛГ и др. Угнете­ние функции эндокринного органа встречается в большинстве случаев гормонотерапии, что не всегда желательно. Об этом не­обходимо помнить при проведении гормональной циклической терапии в период полового созревания при несформировавшейся нейроэндокринной системе регуляции репродуктивной функции, особенно гипоплазии яичников.

Терапия последействия основана на эффекте активации нейроэндокринных механизмов регуляции репродуктивной функции после предшествующего ее угнетения введением опре­деленных гормонов. Классическим примером такой терапии яв­ляется введение синтетических прогестинов в контрацептивном режиме в течение 2-3 месяцев при определенных формах бес­плодия с оптимизацией выполнения репродуктивной функции в последующие 2-3 месяца.

Фармакодинамическая терапия основана на использовании влияния гормонов на метаболические и воспалительные процес­сы, иммунный гомеостаз, кровоснабжение, поведенческие реак­ции, мускулатуру и др. Обычно эти эффекты достигаются при введении гормонов короткими курсами и в больших дозах. На­пример, с целью иммунодепрессии или торможения воспали­тельных процессов назначаются глюкокортикоиды. Широко из­вестно применение гормонов с анаболическими свойствами.

Приведенное разделение гормонотерапии по формам является условным и определяется в основном достижением поставлен­ных целей. Однако необходимо учитывать, что введение любого гормона сопровождается многими побочными эффектами. Почти при всех видах гормонотерапии нельзя исключить ингибирующих и метаболических действий, влияния на иммунную и коагу­лирующую системы.

Противопоказаниями к гормонотерапии в гинекологии могут быть: склонность к тромбоэмболиям, вари­козное расширение вен и тромбофлебит, нарушение артериаль­ного и венозного кровообращения, острый и хронический гепа­тит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпилепсия, мигрень, гипертоническая болезнь.

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 414 | Нарушение авторских прав