АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ 17 страница

Цель гинекологического обследования дево­чек и подростков - выявление у них физиологического и патоло­гического состояния гениталий, начиная с периода новорожденности и до 16 - 18 лет. Для этого используются традиционные общеклинические приемы (анамнез, осмотр), специальные мето­ды исследования. Обследование девочек у гинеколога проводит­ся: перед поступлением в школу и переходом под наблюдение в подростковый кабинет; обязательно при выявлении жа­лоб и симптомов заболеваний, попытках и случаях полового на­силия, отсутствии вторичных половых признаков после 14 лет или менархе после 16 лет, при нерегулярных, обильных, болез­ненных менструациях, ранней половой жизни, наступлении бере­менности.

Особенностями гинекологического обсле­дования девочек и подростков являются: необходимость пре­одоления страха у детей перед осмотром; учет различия строения гениталий в каждой возрастной группе и в связи с этим исполь­зование подходящих инструментов и методов.

Тщательный сбор жалоб, анамнеза, оценку физического раз­вития и соматического статуса, специальное обследование генитальной сферы проводит акушер-гинеколог. Врач должен соста­вить план такого обследования, согласовать его с родителями, убедить их и девочку в необходимости его проведения и в ис­ключении вредных последствий при этом. Гинекологическое об­следование проводится в зависимости от возраста девочки в по­ложении: на спине с бедрами, приведенными к животу и поддер­живаемыми кем-либо из персонала; в коленно-локтевом положе­нии; на специальном гинекологическом кресле. Перед обследо­ванием кишечник и мочевой пузырь должны быть опорожнены. Присутствие матери и акушерки (медицинской сестры) обяза­тельно. При необходимости исследование осуществляется под наркозом. Бимануальное влагалищно-брюшностеночное иссле­дование проводится редко (только у подростков, живущих поло­вой жизнью). Чаще оно заменяется прямокишечно-брюшно-стеночным. Во многих случаях такие методы исследования могут быть заменены ультразвуковым.

В зависимости от предполагаемого заболевания наряду с ги­некологическим обследованием могут быть использованы вспо­могательные методы исследования (вагиноскопия, кольпоскопия, кольпоцитология, тесты функциональной диагностики, УЗИ, ла-паротомия, лапароскопия, рентгенологические и генетические методы).

7.3. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

К заболеваниям репродуктивной системы детского возраста относятся:

• эндокринные заболевания;

• воспалительные заболевания;

• травмы половых органов (см. гл. 6);

• опухолевые заболевания половых органов (встречаются редко, см. гл. 5).

7.3.1. Эндокринные заболевания

Из эндокринных заболеваний чаще встречаются следующие разновидности:

• нарушения полового развития;

• нарушения менструального цикла;

• аномалии развития половых органов (см. гл. 2).

К нарушениям полового развития относятся: задержка и отсутствие полового развития, преждевременное половое созре­вание.

Задержкой полового развития следует считать состояния, когда отсутствуют или явно недоразвиты все вторич­ные половые признаки, а в 15 - 16 лет нет менструации. Если вторичные половые признаки у девочки не возникают до 13 - 15 лет, ее необходимо тщательно обследовать (антропометрические ис­следования, определение содержания в крови яичниковых и надпочечниковых гормонов, развитие костей, изучение состояния других органов и систем). Задержка полового развития, как пра­вило, является следствием нарушения взаимоотношений различ­ных звеньев, регулирующих процесс полового созревания. При этом может иметь место недоразвитие или отсутствие всех ос­новных вторичных половых признаков (развитие молочной же­лезы, волосистость в области лобка и подмышечных впадин, менструации) или же только отсутствие менархе.

Существует множество классификаций полового недоразви­тия. В целом они сводятся к разделению этой патологии по уров­ням поражения звеньев репродуктивной системы, т. е. половое недоразвитие центрального (гипоталамическое и гипофизарное), периферического генеза (яичниковое) и так называемое идиопа­тическое, обусловленное тяжелыми болезнями. Задержка поло­вого развития может сопровождаться нарушением умственного и / или физического развития, ожирением и другими симптомами.

При лечении проводится коррекция изменений со стороны эндокринных желез или других органов, при необходимости -гормональная терапия. Наряду с этим показаны общеукрепляю­щая терапия и правильное питание, а самое главное - устранение факторов, обусловивших эту патологию.

Отсутствие полового развития яичникового ге­неза обусловлено деструкцией яичников или, что более часто, различными формами дисгенезии гонад.

Преждевременное половое созревание отно­сится к редким аномалиям полового развития и может встретить­ся у детей любого возраста (у девочек в 3 - 4 раза чаще, чем у мальчиков). Устанавливается в тех случаях, когда период поло­вого созревания начинается до 8 - 9 лет и когда менархе появля­ется раньше 10-летнего возраста. Эта патология связана с нару­шением ферментных систем в коре надпочечников (врожденный адреногенитальный синдром), органической патологией гипота­ламуса, воспалительными заболеваниями головного мозга (чаще после асфиксии и родовой травмы плода), с конституциональны­ми особенностями (ранней секрецией гонадотропинов гипофи­зом и стимуляцией полового центра в гипоталамусе), а также может быть обусловлена гормонопродуцирующими опухолями яичников, экзогенными воздействиями (применение препаратов, предназначенных для взрослых, а также длительное использова­ние мазей с гормональными препаратами).

Преждевременное половое созревание девочек может быть гетеросексуальным (по мужскому типу) и изосексуальным (по женскому типу). Общими признаками при этом являются: уско­ренное физическое развитие вначале и низкий рост к моменту достижения половой зрелости, раннее окостенение эпифизарных зон, преждевременное развитие вторичных половых признаков и появление менструаций.

При лечении преждевременного полового созревания необ­ходимо провести лечение основного заболевания, устранить воз­можные вредные факторы, при необходимости - гормональное и хирургическое лечение (удаление опухоли).

Нарушения менструального цикла в пубертатный период могут быть как вторичными проявлениями основной патологии, так и первичными заболеваниями. Можно выделить три основ­ные формы нарушений менструального цикла у девочек: амено­рея, алы одисменорея и ювенильные маточные кровотечения (см. гл. 3).

7.3.2. Воспалительные заболевания

Вульвовагинит - воспаление наружных половых органов и влагалища. Это наиболее часто встречаемое заболевание генита­лий в детском возрасте.

По клинико-этиологическому признаку выделяют бактери­альные, глистные (энтеробиоз), протозойные (трихомониаз), ми-котические (кандидаминоз), вирусные вульвовагиниты. Вульвовагинитом болеют чаще дети от 2 до 9 лет, что связано с несо­вершенством их процессов иммунитета и анатомо-физио-логическими особенностями половых органов: во влагалище много складок; слизистая тонкая, легко ранима, клетки ее со­держат мало гликогена; преобладает кокковая флора; отсутст­вуют палочки Дедерлейна; реакция влагалищного содержимого щелочная; половые губы недостаточно сомкнуты в задних от­делах.

Предрасполагающие факторы: механические (введение ино­родных тел во влагалище, грубые швы трусов, мастурбация и др.); химические; термические; несоблюдение правил гигиены; экстрагенитальные заболевания (экссудативный диатез, аллергия, сахарный диабет и др.). Детские инфекционные заболевания (ос­па, корь, скарлатина, краснуха, дифтерия, ветрянка) способству­ют развитию вульвовагинитов. При этих заболеваниях во всех отделах половых органов обнаруживают отечность, кровоизлия­ния, инфильтрацию и нередко вирусную или бактериальную ин­вазию.

Клиническая картина бактериальных вульвовагинитов зависит от вида возбудителя, проявляется болью, жжением, зу­дом в области наружных гениталий, серозно-гнойными или гнойными белями с примесью крови при наличии во влагалище инородного тела. Воспалительные бели отличаются от физиоло­гических белей периода новорожденности и полового созрева­ния, от патологической гипертранссудации при общих заболева­ниях отсутствием симптомов воспаления. Вульва отечна, гипе-ремирована, слизистая преддверия мацерирована, возможны изъязвления, при хроническом течении - гиперпигментация. Общее состояние страдает мало, но возможны неврозы.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической карти­ны, бактериоскопического, бактериологического исследовании, при необходимости - вагиноскопии; при подозрении на инород­ное тело во влагалище проводится прямокишечно-брюшно-стеночное гинекологическое, рентгенологическое исследование, зондирование влагалища.

Лечение бактериальных вульвовагинитов комплексное: те­рапия основного заболевания; удаление инородных тел из влагалища; санация хронических очагов инфекции и повыше­ние резистентности организма (УФО, кальция глюконат, ви­таминотерапия, пивные дрожжи, элеутерококк, метилура-цил). Местно: спринцевание растворами фурацилина (1:1000), риванола (1:5000), водорода пероксида (3 %), лизоцима (3 %) или сидячие ванночки по 10 мин при температуре 38 - 40 °С с отваром ромашки (10 г на 1 л), бадана (5 г на 1 л), настоем шалфея (14 г на 1 л) в течение 5 дней. При тяжелом течении обрабатывают наружные гениталии 10 % цигероло-вой* 25 % оксалиновой мазями, 5 % линиментом стрептоци­да, 5 - 10 % линиментом синтомицина', во влагалище вводят палочки с антибиотиками, сульфаниламидами, эстрогенными гормонами.

Бактериальные вульвовагиниты на почве энтеробиоза обусловлены острицами, которые, заползая во влагалище, зано­сят патогенную флору и вызывают механическое раздражение его слизистой оболочки. Появляется обильное гноевидное отде­ляемое, зуд и гиперемия наружных половых органов. Диагноз ставится при обнаружении остриц. Местное лечение такое же, как при бактериальном вульвовагините. Показаны противоглист­ные препараты (пиперазин), несколько курсов с перерывами ме­жду циклами в 15 дней. После каждого цикла назначают слаби­тельное и очистительную клизму с 2 % раствором натрия гидро­карбоната.

Микотический вульвовагинит возникает во всех возрас­тных периодах, но чаще в грудном, раннем детском и пубертат­ном. Возможно интранатальное заражение новорожденной от больной матери. Предрасполагающие факторы: гиповитаминоз, эндокринная патология, иммунодефицит, длительная антибиоти-котерапия.

Микотические вульвовагиниты вызываются грибом (Candida albicans), часто в ассоциации с бактериями, трихомонадами, го­нококками.

Заболевание проявляется отеком и гиперемией наружных ге­ниталий, жалобами на жжение при мочеиспускании, зуд (особен­но в ночное время) в области вульвы и появление творожистых выделений. Диагноз подтверждается при обнаружении возбуди­теля.

С целью лечения применяют противогрибковые препараты в виде мазевых аппликаций (левории, декамин, кчотримазол, ам-фотергщии В, амфоглю камин) и влагалищных шариков или па­лочек (мифунгар, каиестен, клион-Д) после обмывания наруж­ных гениталий 2 % раствором натрия гидрокарбоната. Общее лечение: витаминотерапия, ороназол, низорал, амфоглюкамин. Курс лечения 15 дней. Коррекцию биоценоза после лечения проводят (местно и внутрь) бификолом, лактобактерином, би-фидум-бактерином, молочнокислыми смесями («Наринэ», йогурты).

Трихомонадный вульвовагинит чаще возникает в пе­риоды новорожденности и пубертатный. Вызывается влагалищ­ной трихомонадой (тип простейших, класс жгутиковых). Зараже­ние происходит бытовым путем, а также при прохождении плода по инфицированным путям матери.

Клиническая картина характеризуется обильными гноевид­ными зеленоватыми пенистыми белями, раздражающими кожу наружных гениталий, бедер, промежности, появляются дизури-ческие явления. Решающий фактор в диагностике - обнаружение трихомонад в мазках.

Основные принципы лечения такие же, как при неспеци­фических вульвовагинитах. Специфические лекарственные сред­ства: метронидазол, трихопол, фазижин, тиберал, нитра-мидазин.

Вирусный вульвовагинит у девочек редкое явление. Чаще встречается вирусный вульвит, чем кольпит. Заболевание вызы­вается урогенитальным вирусом, вирусом герпеса, цитомегало-вирусом, папилломавирусом, аденовирусом, вирусом гриппа и парагриппа. Инфицирование происходит от больных. Возможно трансплацентарное инфицирование девочки (цитомегаловиру-сом) или заражение при прохождении плода по инфицированным путям матери.

Клиническая картина заболевания проявляется зудом, боля­ми, жжением в области вульвы. На ней наблюдаются мелкие во­дянистые пузырьки на инфильтрированном основании. Через 5-7 дней они вскрываются с образованием изъязвления, покры­ваются желтым струпом или инфицируются. Продромальные яв­ления: лихорадка, озноб, головная боль. Характерно рецидиви-рование.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической карти­ны, выявления вируса иммунофлюоресцентным методом. В первые сутки вводят иммуноглобулин, пирогенал, декарис. Мест­ное лечение: аппликации в течение двух недель интерфероновой, оксалиновой, флореналевой, бонафтоновой мазями. При присое­динении бактериальной инфекции назначают антибиотикотера-пию (сигмамицин, левомицетин, окситетрациклин) внутрь и ме­стно.

Вульвовагиниты, возникшие при нарушении об­мена веществ (экссудативный диатез, аллергия, сахар­ный диабет, ожирение), характеризуются наличием гиперемии вульвы, отеком, жидкими выделениями, сухостью кожи, трещи­нами.

Лечение направлено на устранение основного заболева­ния. Показаны диетотерапия и десенсибилизирующие препа­раты. Местно: обработка наружных гениталий 2 - 3 % раст­вором натрия гидрокарбоната, смазывание мазями с каланхоэ, прополисом, облепиховым маслом, масляным раствором ре­тинола.

Термические и химические поражения поло­вых органов лечат в соответствии с правилами лечения ожогов.

Дифтерийный вульвовагинит вызывается коринебакте-риями дифтерии, может быть первичным (входные ворота — на­ружные половые органы) или вторичным (входные ворота - зев). Дифтерия влагалища чаще вторична.

Клиническая картина характеризуется болями при мочеис­пускании и в области наружных половых органов. Отмечаются лихорадка, явления интоксикации. Наблюдается значительный отек вульвы: кожа и слизистая оболочка половых губ покрыты темно-серыми пленками, кровоточащими при дотрагивании, мо­гут быть глубокие язвы с желтым налетом и некрозом окружаю­щей ткани. Увеличены регионарные паховые лимфатические уз­лы. Выделения из влагалища серого цвета с некротическими пленками.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической карти­ны и выделения палочек дифтерии бактериоскопическим, бакте­риологическим методами.

Лечение дифтерийных вульвовагинитов следует начинать с возможно раннего введения противодифтерийной сыворотки. Проводится симптоматическое лечение, борьба с обезвоживани­ем организма, местная терапия, как при вульвовагинитах бакте­риальной этиологии. Длительно существующие вульвовагиниты способствуют сращению малых и больших половых губ друг с другом (синехии), образованию рубцовых изменений во влага­лище, появлению кондилом и полипов. Лечение осуществляют сразу после выявления осложнений.

Воспаление внутренних половых органов. Возбудители неспецифического воспаления и пути инфицирования внутрен­них половых органов у девочек те же, что у взрослых. Инфици­рование внутренних половых органов у девочек происходит теми же путями, что и у взрослых.

У девочек часто отмечается сочетание воспаления придатков матки с аппендицитом (аппендикулярно-гениталь-н ы й синдром). Возрастные пики аппендицита и аднексита совпадают: они приходятся на 2 - 5-летний и 10 - 14-летний воз­растные периоды. Клинические проявления аппендикулярно-генитального синдрома представлены признаками либо аппенди­цита, либо аднексита. Первичное воспаление придатков матки может возникнуть гематогенно при наличии колита, парапроктита, холецистита, тонзиллита.

Преобладание признаков аппендицита или аднексита опреде­ляет тактику лечения больной при аппендикулярно-гениталь-ном синдроме. При остром аднексите назначают антибиотики, сульфаниламиды, ректальные свечи «Цефекол», «Интебам» - 1 дней по 1 свече 3 раза в сутки, метшурацил в свечах или внутрь, витаминотерапию: в хронической стадии - физиотерапевтиче­ское лечение, рассасывающую терапию (торфот, гумизоль, стекловидное тело, ректальные свечи «Бетиоловые»). При пре­обладании клинической картины аппендицита лечение хирурги­ческое.

Пиелонефрит у девочек в 67 % сопровождается вторичным воспалением вульвы и влагалища, которое поддерживает разви­тие инфекции в мочевыводящих путях и почках. Показано лече­ние основного заболевания и местная терапия.

Гонорея - заболевание, вызываемое гонококком. Путь за­ражения девочек гонореей в основном внеполовой, реже проис­ходит инфицирование при рождении. Для девочек наиболее ти­пичен вариант свежей гонореи. Чаще встречается гонорея ниж­него отдела половых органов: вестибулит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит.

Клиническая картина гонореи у девочек имеет ряд особенно­стей: независимо от локализации на первый план выступают симптомы раздражения ЦНС эндотоксином (раздражительность, бессонница, снижение аппетита). Сильно выражена лихорадка. Характерна многоочаговость поражения (помимо воспаления половых органов процесс распространяется на уретру, прямую кишку, слизистые оболочки носа, глаза).

Диагноз гонореи ставится на основании неблагополучного эпидемического анамнеза, жалоб на гнойные бели, дизурию, вы­деление гонококка бактериологическим или бактериоскопиче­ским методом исследования.

Лечение гонореи такое же, как и у взрослых женщин и про­водится дерматовенерологом. Школьниц выписывают из ста­ционара по окончании лечения, дошкольниц оставляют в ста­ционаре в течение месяца по окончании лечения. Если источ­ник заражения не выявлен, то девочка находится на диспансер­ном наблюдении в течение 6 месяцев; за это время имеется возможность исключить сифилис.

Генитальный туберкулез может развиваться при заражении микобактериями туберкулеза. Пути заражения: аэ­рогенный, алиментарный, контактный (через поврежденную кожу и слизистые оболочки). Генитальный туберкулез всегда вторичен. У девочек туберкулез внутренних гениталий встреча­ется чаще, чем у женщин.

Клиническая картина часто характеризуется бессимптомным течением. Длительное течение с частыми обострениями - суще­ственная особенность клинической картины генитального тубер­кулеза. Обострения связаны с воздействием провоцирующих факторов, сезонностью, возрастными особенностями. Клиниче­ские проявления при туберкулезном поражении гениталий харак­теризуются двумя признаками: болевым симптомом и нарушени­ем менструального цикла (гипо- и опсоменорея, аменорея, мет-роррагия, альгодисменорея) на фоне симптомов общей инток­сикации. Возможны случаи заболевания, проявляющиеся толь­ко общей интоксикацией (раздражительность, быстрая утом­ляемость, слабость, головные боли, субфебрилитет, ночные по­ты). При ректоабдоминальном исследовании находят уве­личение и уплотнение придатков матки с малой болезненно­стью.

Диагностика генитального туберкулеза представляет значи­тельные трудности. У девочки можно предположить генитальный туберкулез, а затем целенаправленно обследовать во фти-зиогинекологическом отделении. Диагноз ставится на совокуп­ности анамнестических, клинико-рентгенологических и лабора­торных данных.

Лечение генитального туберкулеза проводят фтизиогинеколо-ги противотуберкулезными препаратами различных групп. Пока­зана общеукрепляющая, дезинтоксикационная, десенсибилизи­рующая терапия. Курс лечения 3-18-24 месяца комбинацией 3-4 препаратов в различных режимах; в неактивном периоде -санаторно-курортное лечение.

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК

В мире отмечается непрерывный рост частоты бесплодия, особенно в развитых странах. Он обусловлен: влиянием на гене­ративную функцию экологических факторов (химических, ра­диационных, производственных и др.); нездоровым образом жизни в связи с вредными привычками (алкоголизм, наркомания, курение); частыми абортами; поздним возрастом вступления в брак и откладыванием рождения ребенка на отдаленные сроки; увеличением частоты эндокринной патологии и воспалительных заболеваний женских половых органов (особенно ЗППП, тубер­кулеза). В среднем частота бесплодных браков составляет 10-20 %, при этом лечение 1/3 из них остается неэффективным.

Бесплодный брак - неспособность супружеской пары к за­чатию. Бездетный брак - более широкое понятие. Причинами бездетности кроме бесплодия также могут быть невынашивание, мертворождаемость и детская смертность.

8.1. ЖЕНСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

Выделяют следующие виды женского бесплодия.

Первичное бесплодие наблюдается, когда женщина не может забеременеть, вторичное — когда беременность имела место и закончилась абортом, внематочной беременностью, родами, но после этого женщина не может повторно забеременеть. Причи­нами первичного бесплодия чаще бывают эндокринные заболе­вания (60 - 80 %), а вторичного - воспалительные болезни жен­ских половых органов (80 - 90 %).

Врожденное бесплодие обусловлено наследственной и врож­денной патологией (многие эндокринные заболевания, пороки развития половых органов и др.). Приобретенное бесплодие -чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболевания­ми после рождения.

Понятия «абсолютное» и «относительное» бесплодие могут изменяться в процессе развития медицинской науки и практики. Например, при отсутствии труб ранее бесплодие считалось абсо­лютным, а сейчас, когда используется экстракорпоральное опло­дотворение (ЭКО), оно стало относительным. Отсутствие яични­ков или матки и в настоящее время приводит к абсолютному бесплодию (не подлежащему лечению).

Временное бесплодие обусловлено проходящими причинами (ановуляторные циклы в период лактации, в раннем пубертатном периоде), а постоянное - постоянно присутствующими (отсутст­вие маточных труб).

Физиологическим считается бесплодие у женщин в допубер-татный и постменопаузальный периоды, во время лактации. Па­тологическое бесплодие связано со всеми этиологическими факторами первичного и вторичного бесплодия.

Добровольно осознанное бесплодие - это такие ситуации, когда в силу социально-экономических или других факторов (монахини) женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка. Вынужден­ное бесплодие связывается с определенными ограничительными мерами по деторождению.

Диагноз «бесплодие» может быть поставлен даже при пер­вых визитах женщины к врачу. Например, у женщины, состоя­щей в браке, при выявлении тубоовариальных образований, аме­нореи и т. д. В таких ситуациях не следует выжидать наступле­ния беременности год и более, чтобы выполнить обследование по поводу бесплодия, а необходимо начать его сразу после диаг­ностики такой патологии.

Обследование женщины всегда сопряжено с определен­ными трудностями и нередко рискованно. В связи с этим вначале проводят обследование мужа, проверяют обоих супругов на на­личие инфекций. Только после этого осуществляют детальное обследование женщины.

При клиническом исследовании первое место занимает анам­нез. При его сборе необходимо уточнить следующие основные данные: возраст, профессия и материальнобытовые условия; продолжительность жизни в браке и данные о половой функции (частота и условия, при которых происходят половые сношения, либидо, оргазм, применявшиеся контрацептивные средства); менструальная функция и знание женщиной дней цикла, благо­приятных для наступления беременности; наличие беременно­стей в прошлом и их исходы; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, их лечение; оперативные вме­шательства в прошлом, их объем и исходы; генеалогический анамнез; тщательно собранные сведения о возможных жалобах (боли, бели, кровотечения и др.).

Соматический и гинекологический статус определяется: по длине и массе тела, конституции; основным антропометрическим показателям; выраженности вторичных половых признаков, их аномальности, наличию гипертрихоза, гирсутизма; функцио­нальному состоянию сердечно-сосудистой, мочевой, дыхатель­ной и других систем и органов; гинекологическому исследова­нию с оценкой наружных половых органов, влагалища, шейки и тела матки, придатков и матки; состоянию молочных желе* и возможной галакторее.

При необходимости проводится обследование у смежных специалистов (окулиста, эндокринолога, терапевта и др.).

Всем женщинам, страдающим бесплодием, целесообразно провести следующие дополнительные исследования: бактерио-скопические, бактериологические; кольпоцитологические; оцен­ку цервикального числа; кольпоскопию простую или расширен­ную; УЗИ. Гормональные, иммунологические и рентгенологиче­ские исследования выполняются по показаниям.

Исследование проходимости маточных труб с помощью гис-теросальпингографии проводится во II фазу цикла, в течение ко­торой должна соблюдаться контрацепция. Имеется ряд дру­гих методов оценки функционального состояния маточных труб (с помощью УЗИ, лапароскопии, метросальпингостинеза-графии и др.). Гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия при бесплодии проводится только по особым пока­заниям.

Комплекс изложенных методов исследования позволяет оп­ределить полноценность фаз менструального цикла, овуляцию, характер трансформации эндометрии. Нарушение любой из этих функций и тем более в комплексе может быть причиной бесплодия.

Оценка функционального состояния гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, яичников осуществляется по уровню гормонов, а также по различным функциональным пробам.

Морфологическую характеристику центральных структур и гипоталамо-гипофизарной области получают с помощью рент­генологических исследований (рентгенография черепа обзорная, рентгенография турецкого седла), компьютерной томографии, магнитно-ядерно-резонансного исследования.

Проведенные обследования позволяют выделить варианты бесплодия по причинам. Клиническая картина женского бесплодия характеризуется теми патологическими изменениями, которые его вызывают.

Трубное бесплодие может быть обусловлено органической или функциональной патологией. Органическое поражение ма­точных труб характеризуется их непроходимостью. Чаще всего оно возникает вследствие воспалительных заболеваний половых органов, в том числе ЗППП, эндометриоза, послеродовых и по-слеабортных осложнений воспалительного или травматического генеза, перенесенной аппендэктомии.

Функциональные нарушения маточных труб принято связы­вать с патологией нейроэндокринной системы регуляции ре­продуктивной функции, процессов стероидогенеза и проста-гландиногенеза. Наряду с воспалительными процессами наруше­ния гормональных и других механизмов регуляции могут обу­словить патологию секреторной и двигательной активности маточных труб даже при сохранении их анатомической прохо­димости.

Маточная форма бесплодия кроме шеечного фактора вклю­чает множественные дегенеративные изменения эндометрия вследствие воспалительных процессов и травматических повре­ждений.

Перитонеальная форма бесплодия является следствием эн­дометриоза, спаечных процессов, вызванных воспалительными заболеваниями, хирургическими вмешательствами на половых органах и в брюшной полости.

Бесплодие эндокринного генеза имеет место при всех фор­мах первичной и вторич, аменореи, недостаточности фолли-кулиновой и лютеиновой фаз цикла, гиперандрогенемии, гипер-пролактинемии и других видах патологии центральных и пери­ферических эндокринных желез.

Бесплодие, связанное с пороками развития и с анатомиче­скими нарушениями в половой системе, бывает обусловлено: ат-резией девственной плевы, влагалища и канала шейки матки; приобретенными заращениями канала шейки матки; аплазией влагалища; удвоением матки и влагалища; травматическими по­вреждениями половых органов; гиперантефлексией и гиперрет­рофлексией матки; опухолями матки и яичников, ведущими к анатомическим и гормональным нарушениям.

Иммунологическое бесплодие связано с антигенными свой­ствами спермы и яйцеклетки, а также с иммунными ответами против этих антигенов. Имеются также данные о роли несовмес­тимости групп крови супругов по системе АВО в развитии бес­плодия. Антиспермальные антитела обнаруживаются не только в сыворотке крови партнеров мужского или женского пола, но и в секретах репродуктивной системы (сперме, слизи шейки матки).

Экстрагенптальные заболевания приводят к бесплодию, влияя непосредственно на генеративную функцию или опосредо­ванно через развивающиеся гормональные нарушения.

Бесплодие психогенного характера связано с различными нарушениями психоэмоциональной сферы, стрессовыми ситуа­циями с длительным психосоматическим напряжением.

Лечение женского бесплодия проводят после установле­ния его формы, исключения или подтверждения сочетанных при­чин, а также при уверенности в благополучном здоровье мужа.

При определении бесплодия эндокринного генеза лечение на­значают с учетом причины и характера нарушений. На первом этапе необходимо устранить обменные нарушения (ожирение), провести терапию экстрагенитальных заболеваний, коррекцию возможных нарушений щитовидной железы и надпочечников. Это может способствовать нормализации менструальной функ­ции и наступлению беременности. На втором этапе осуществля­ют гормональное, по показаниям - хирургическое лечение.

Лечение бесплодия трубного и перитонеального генеза мо­жет быть консервативным: купирование воспалительного про­цесса, восстановление проходимости труб и их функциональной полноценности. Вначале проводят противовоспалительную тера­пию с использованием антибактериальных средств (антибиоти­ков, антисептиков и др.), витаминов, продигиозана. Одновремен­но назначают интенсивное физиотерапевтическое лечение в ам­булаторных, стационарных и санаторно-курортных условиях. Восстановление и оценка проходимости и функционального со­стояния маточных труб является заключительным этапом. Дли­тельное время ведущим методом при этом считалась гидро-туба ция. Для ее проведения использовались различные смеси (ферменты, глюкокортикоиды, антисептики). Гидротубация со­четалась с антибактериальной терапией и физиотерапевтически­ми процедурами. Однако в последнее время отношение к этой процедуре изменилось. Связано это с частыми осложнениями (присоединение инфекции, повреждения маточных труб) и ши­роким внедрением лалароскопии с диагностической и лечебной целями.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 490 | Нарушение авторских прав