АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАДАЧА 2

На приеме у педиатра девочка 3 месяцев. Мама предъявляет жалобы на плаксивость ребенка, повышенную возбудимость, беспокойный сон, вздрагивания, потливость.

Родилась от II беременности, протекавшей с токсикозом, угрозой прерывания, преждевременных родов на 36-37 нед. гестации. Масса при рождении 2500 г, длина 47 см. Закричала сразу, к груди приложена на 2 сутки, выписана из родильного дома на 7 сутки. С рождения на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями в связи с отсутствием молока у мамы. За первый месяц прибавка в массе составила 450 г, за второй 900 г, за третий месяц –1000 г.

В возрасте 1 месяца был рекомендован ежедневный прием профилактической дозы витамина Д, но препарат ребенку не давали.

Родители 35 и 38 лет, здоровы. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре масса тела 4850 г, длина тела 57 см. На осмотр реагирует оживленно, улыбается, хорошо держит голову лежа на животе и в вертикальном положении. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые, тургор тканей снижен, живот распластан, «лягушачий». Отмечается облысение и уплощение затылка, большой родничок 2,5х2,5 см, края родничка мягкие, податливые, при пальпации костей черепа отмечается болезненность и размягчение участков в области затылочной кости. Грудная клетка податлива, отмечается расширение нижней апертуры, формируется «гаррисонова борозда». Температура тела 36,6°. ЧД=30 в мин., над легкими перкуторно легочный звук, в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧСС= 120 в мин., тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 2 раза в сутки желтый, переваренный, кашицеобразный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: Hb – 110 г/л, Эр – 3,8х10¹²/л, Лейк – 8,0х10⁹/л, с/я – 30%, эоз – 2%, лимф – 60%, мон – 8%, СОЭ – 6 мм/ч.

Общий анализ мочи: белок отр., лейк – 1-2 в п/зр, эритроциты – отр., соли – ураты в небольшом количестве.

Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, кальций иониз. – 0,9 ммоль/л, фосфор – 1,4 ммоль/л, щелочная фосфатаза 1000 ЕД/л (N до 600).

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте диагноз в соответствии с принятой классификацией (период, степень тяжести, характер течения).

2. Оцените физическое и нервно-психическое развитие на момент осмотра.

3. Укажите причину заболевания.

4. Какие факторы риска способствовали развитию заболевания?

5. Могут ли предупредить развитие заболевания профилактические мероприятия? Когда их следует начинать?

6. Оцените данные лабораторных методов обследования.

7. Назначьте лечение (препарат, суточная доза, кратность и способ приема, сроки лечения).

8. Дайте рекомендации по рациональному вскармливанию ребенка.

9. Каков прогноз данного заболевания?

Задача 3

Ребенок 7 месяцев доставлен бригадой скорой медицинской помощи в больницу в связи с остро развившимся приступом судорог на фоне нормальной температуры тела. Приступ прекратился самопроизвольно.

Из анамнеза: ребенок родился в сентябре от II беременности, протекавшей с токсикозом I половины, физиологических срочных родов. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. Находился на грудном вскармливании до 2 месяцев, после чего переведен на адаптированные, преимущественно ацидофильные смеси, с 4 месяцев введен прикорм в виде молочной каши, с 5 мес. – кефир, с 6 мес. – картофельное пюре. В настоящее время получает молочную кашу по 200 мл 2 раза в сут, овощное пюре (домашнего приготовления из картофеля и моркови) 200 г 1 раз в сут., кефир 200 мл 1 раз в сутки, молочную смесь 200 мл 1 раз в сутки, фруктовые соки и фруктовое пюре нерегулярно. В 4 месяца диагностирован рахит, получал лечение витамином Д по 2000 МЕ в день в течение месяца, после чего был переведен на профилактическую дозу витамина Д. В последние недели мама стала чаще гулять с ребенком в солнечную погоду. Перенесенные заболевания: ОРВИ в 5 мес., лечился амбулаторно.

При поступлении температура тела 36,8°, активно сопротивляется осмотру, плачет. Менингеальных симптомов нет. Отмечается преходящий карпо-педальный спазм, положительный симптом Хвостека.

Масса тела 9300 г, тела 70 см. Нервно-психическое развитие соответствует 5-6 мес. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые, тургор тканей снижен. У ребенка отмечается уплощение затылка, выражены лобные и теменные бугры, большой родничок 2х2 см. Выражена «гаррисонова борозда», пальпируются «реберные четки», зубы отсутствуют. ЧД=30 в мин., над легкими перкуторно легочный звук, в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧСС= 120 в мин., тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: Hb – 110 г/л, Эр – 3,4х10¹²/л, Лейк – 9,0/л, п/я – 1%, с/я – 26%, эоз – 3%, лимф – 60%, мон – 10%, СОЭ – 9 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет сол-желтый, отн. плотн. – 1015, белок – отр., лейк – 2-3 в п/зр, эр – отр.

Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, альбумины – 30 г/л, мочевина – 3,4 ммоль/л, кальций ионизир. – 0,75 ммоль/л, фосфор – 1,8 ммоль/л, щелочная фосфатаза 980 ЕД/л (N до 600), глюкоза – 3,8 ммоль/л.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назовите причины и основные патогенетические механизмы развития данного заболевания.

3. Выделите факторы риска развития заболевания согласно анамнезу.

4. Оцените данные лабораторного обследования.

5. Какие варианты заболевания Вам известны?

6. Какую неотложную помощь следует оказать ребенку при судорогах? Какую терапию следует назначить после купирования приступа судорог?

7. Оцените физическое развитие и рацион питания. Требуется ли коррекция рациона питания?

Задача 4

Мама двухлетней девочки обратилась к педиатру с жалобами на бледность, вялость, плохой аппетит у ребенка в течение 1-2 месяцев.

Ребенок от I нормально протекавшей беременности, физиологических срочных родов, масса при рождении 3500 г, длина тела 52 см, закричала сразу, к груди приложена сразу после рождения, из роддома выписаны на 4 сутки. На первом году жизни не болела. На грудном вскармливании до 5 месяцев. С 5-месячного возраста переведена на козье молоко, с 6 мес. последовательно введены прикормы в виде молочной каши, овощного пюре, фруктового пюре, творога. С года находилась у бабушки в деревне, где в основном питалась кашами и молочными продуктами. Мясо ребенок ест редко, фрукты получает периодически, в основном в виде компота. В деревне врачами не наблюдалась. В последнее время стала вялой и капризной, снизился аппетит, периодически ела землю.

Аллергологический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 1,5 года, дважды ОРВИ за последний год. Родители молодые, здоровые, вегетарианцы.

При осмотре состояние средней тяжести, девочка вялая, раздражительная. Температура тела 36,6°. Кожные покровы чистые, бледные, в углах рта «заеды». Периферические лимфатические узлы до 0,2-0,3 см в диаметре, безболезненные. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке сердца выслушивается систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см ниже реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам, обычной окраски. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: Hb – 72 г/л, Эр – 3,2х10¹²/л, ЦП – 0,7; ретикулоциты – 1,1%, Лейк – 7,2х10⁹/л, п/я – 2%, с/я – 20%, лимф – 66%, эоз – 4%, мон – 8%, СОЭ – 8 мм/ч. Отмечены анизо-, пойкило-, микроцитоз эритроцитов.

Общий анализ мочи: уд.вес. – 1,010, белок – отр, эпителий плоский – ед. в п/зр, лейк – 0–1 в п/зр., эр – отр, слизь +.

Анализ кала на скрытую кровь: отр.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Необходимо ли дополнительное обследование для уточнения диагноза? Если да, то какое?

3. Перечислите причины, которые способствовали развитию заболевания у данного ребенка.

4. Нуждается ли данный ребенок в переливании крови или ее компонентов?

5. Назовите лекарственные средства, которые наиболее предпочтительны в данной клинической ситуации, и путь их введения. Назначьте лечение (препарат, суточная доза, путь и режим введения, продолжительность курса, оценка эффективности лечения).

6. Оцените рацион питания ребенка, дайте рекомендации по питанию для данного пациента.

Задача 5

На приеме у педиатра девочка в возрасте 1 год. Мама предъявляет жалобы на снижение аппетита у ребенка, утомляемость, извращение вкуса (ест мел).

Анамнез: ребенок от I беременности, протекавшей на фоне анемии и токсикоза II половины. Роды физиологические, в срок 38-39 нед., закричала сразу, к груди приложена в течение 30 минут, выписаны из роддома на 4 сутки. Масса тела при рождении 3000 г, длина тела 49 см. На грудном вскармливании до 4 месяцев, затем искусственное вскармливание адаптированной смесью. Прикорм: с 5 месяцев – каши (овсяная и манная) на коровьем молоке и творог, с 9 – овощное пюре, с 11 – мясное пюре (ела плохо). За год трижды перенесла ОРВИ, в 8 мес. по поводу обструктивного бронхита, находилась на стац.лечении. Профилактика рахита проводится.

Аллергологический анамнез не отягощен. Родители здоровы. Жилищно-бытовые условия: живут в общежитии 4 человека в комнате, семья малообеспеченная.

Объективно:

Масса тела 9500 г, длина тела 75 см. Девочка раздражительная, на осмотр реагирует плачем. Нервно-психическое развитие соответствует 10-11 мес.

Кожа и видимые слизистые бледные, чистые. Волосы тусклые, ломкие. Периферические лимфатические узлы до 0,2-0,3 см, тонзиллярные – до 0,5 см в диаметре, безболезненные. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Моча и стул обычной окраски. Стул со склонностью к запорам. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: Hb – 81 г/л, Эр – 3,8х10¹²/л, ЦП – 0,8; ретикулоциты – 1%, Лейк – 7,2х10⁹/л, с/я – 22%, лимф – 64%, эоз – 4%, мон – 10, СОЭ – 10 мм/ч. Отмечаются анизо-, пойкило-, микроцитоз эритроцитов.

Биохимический анализ крови: белок – 68 г/л, билирубин общий – 18,2 мкмоль/л, ферритин – 7,5 мкг/л (N=60–200), железо – 5,3 мкмоль/л (N=10,4–21,5), общая железосвязывающая способность – 98,9 мкмоль/л (N=40-70).

Общий анализ мочи: уд.вес. – 1012, белок – отр, эпителий плоский – ед, Лейк – 0–1 в п/зрения, Эр – нет, цилиндры – нет, слизь +.

Анализ кала на скрытую кровь: отр.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Необходимо ли дополнительное обследование для уточнения диагноза?

3. Какие биохимические показатели (показатель) являются критериями (критерием) данного заболевания?

4. Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка?

5. Назовите лекарственные средства, которые применяются при данном заболевании и пути их введения. Назначьте лечение данному ребенку (препарат, суточная доза, кратность и способ приема, длительность курса, контроль эффективности лечения).

6. Оцените рацион питания ребенка, дайте рекомендации по питанию для данного пациента.

Задача 6

Девочка 10 месяцев поступила в детское отделение с жалобами на появление зудящей сыпи на коже через несколько часов после употребления в пищу вареной рыбы.

Анамнез: Девочка от I нормально протекавшей беременности, физиологических срочных родов, закричала сразу, к груди приложена сразу после рождения, выписана из роддома на 4 сутки. Масса при рождении 3500 г, длина тела 50 см. На грудном вскармливании до 4 месяцев, после чего была переведена на адаптированные смеси. После перевода на искусственное вскармливание у ребенка появилась гиперемия и шелушение на коже лица, ягодиц, рук и ног, срыгивания, разжижжение стула. Ребенок был переведен на смесь Фрисопеп АС, назначен курс антигистаминных препаратов, после чего состояние кожи и ЖКТ нормализовалось. С 6 месяцев последовательно введены прикормы: каши, приготовленные на смеси Фрисопеп или безмолочные (за исключением манной), овощное пюре, яблочный сок, пюре из зеленых яблок, мясное пюре из мяса кролика, конины, свинины, индейки. Яйцо, хлеб, кефир и творог ребенок не получает. Перед поступлением в больницу родители решили ввести в рацион ребенка рыбу.

Перенесенные заболевания: ОРВИ в 6 мес., лечилась амбулаторно.

Родители: мама 26 лет, страдает поллинозом, папа 30 лет, в детстве страдал экссудативно-катаральным диатезом.

Объективно: состояние при поступлении средней тяжести. Масса тела 10 кг, длина тела 72 см. Температура тела 36,8°. На осмотр ребенок реагирует беспокойно. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

На коже щек, разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей выраженная эритема, папулы, микровезикулы, участки мокнутия. На остальных участках отмечается умеренная сухость кожи. Зев спокоен. Язык обложен белым налетом у корня. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД = 30 в мин., ЧСС= 120 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул 2 раза в сутки, разжижен, с небольшим количеством слизи. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: Hb – 112 г/л, Эр – 3,2х10¹²/л, Лейк – 7,0х10⁹/л, п/я – 5%, с – 34%, э – 12%, л – 45%, м – 4%, СОЭ – 6 мм/ч.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА): титр антител к рыбе 1:280 (N=1:30), к белку коровьего молока 1:920 (N=1:80).

Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ): уровень IgE в сыворотке крови 910 Ед/л (N – до 100 Ед/л).

Титр антител к пищевым аллергенам методом иммуноферментного анализа: выявлена высокая степень сенсибилизации (++++) к М-белку рыб, средняя (+++) – к β-лактальбумину и овальбумину.

Анализ кала на кишечную группу: отрицательный.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией (возрастной период, стадия, клинико-морфологическая форма, тяжесть течения, распространенность процесса, клинико-этиологический вариант).

2. Назовите 5 основных диагностических критериев заболевания.

3. Оцените данные лабораторного обследования.

4. Какова причина и какие патологические процессы лежат в основе данного заболевания?

5. Назовите группы препаратов, применяемых для системной и наружной терапии данного заболевания, объясните принцип ступенчатой терапии. Назначьте лечение данному конкретному больному.

6. Оцените рацион девочки, дайте рекомендации по питанию и организации быта ребенка.

Задача 7

У мальчика 3 лет, после употребления шоколадных конфет появились гиперемия и зудящая сыпь на лице, отек в области губ, жжение языка.

Анамнез: в возрасте 5,5 месяцев после перехода на искусственное вскармливание адаптированной молочной смесью у ребенка впервые появились изменения на коже в виде яркой гиперемии щек и ягодиц, которые купировались через несколько дней на фоне замены молочной смеси на смесь-гидролизат («Фрисопеп») и антигистаминных препаратов. До года соблюдали строгую гипоаллергенную диету. На втором году жизни подобные кожные изменения стали появляться после употребления цельного коровьего молока, апельсинов, клубники, шоколада, но почти полностью исчезали при соблюдении гипоаллергенной диеты. К концу третьего года изменения на коже стали более распространенными, а в области запястий, локтевых сгибов и подколенных ямок появились стойкие участки гиперемии и лихенизации.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год, обструктивный бронхит дважды на втором году жизни, ветряная оспа в 2,5 года.

Родители: отец 35 лет, здоров, мать ребенка 28 лет, страдает нейродермитом. У бабушки по материнской линии бронхиальная астма.

При осмотре: мальчик повышенного питания, беспокоен, чешет лицо, локтевые сгибы. На коже лица на фоне гиперемии папулезная сыпь, несколько экссудативных очагов, губы отечные. На коже запястий, локтевых сгибов и подколенных ямок определяются участки гиперемии с мокнутием и корками.

Зев розовый. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 24 в мин., ЧСС= 116 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, умеренно вздут, печень и селезенка не увеличены. Стул 2 раза в сутки, разжижен, с небольшим количеством слизи. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: Hb – 112 г/л, Эр – 3,2х10¹²/л, Лейк – 7,0х10⁹/л, п/я – 5%, с – 34%, э – 12%, л – 45%, м – 4%, СОЭ – 6 мм/ч.

Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ): уровень IgE в сыворотке крови 910 Ед/л (N – до 100 Ед/л).

Анализ кала на кишечную группу: отрицательный.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией (возрастной период, стадия, клинико-морфологическая форма, тяжесть течения, распространенность процесса, клинико-этиологический вариант).

2. Назовите 5 основных диагностических критериев заболевания.

3. Оцените данные лабораторного обследования. Какое обследование необходимо дополнительно назначить ребенку?

4. Каковы причины и какие патологические процессы лежат в основе данного заболевания?

5. Назовите группы препаратов, применяемых для системной и наружной терапии данного заболевания, объясните принцип ступенчатой терапии. Назначьте лечение данному конкретному больному.

6. Дайте рекомендации по питанию и организации быта ребенка.

Задача 8

Мальчик 6 месяцев поступил в больницу с направляющим диагнозом: Атопический дерматит, стадия обострения.

Анамнез: ребенок от 1 нормальной беременности, физиологических срочных родов. Закричал сразу, к груди приложен в родзале, выписан из роддома на 5 сутки. Масса тела при рождении 3000 г, длина 50 см. Естественное вскармливание до 3 месяцев. Вскоре после перевода ребенка на искусственное вскармливание адаптированными смесями на коже щек появились зудящие участки покраснения с микровезикулами, мокнутием и корками. В дальнейшем проводилась частая смена молочных смесей («Фрисолак», «Энфамил», «Хумана», «НАН» и др.), на фоне чего кожные изменения постепенно распространились на ягодицы, верхние и нижние конечности, туловище; усилился зуд. Применение наружных медикаментозных средств («болтушки», кремы, мази, травяные ванны) и антигистаминных препаратов давало кратковременный эффект. В массе прибавляет недостаточно, масса тела на момент обращения 6800 г. Три дня назад после введения прикорма (овсяная каша на козьем молоке) кожные проявления усилились, появилось выраженное беспокойство (ребенок почти не спит), учащенный разжиженный стул со слизью. Мать ребенка страдает нейродермитом, у отца – поллиноз.

При поступлении: состояние ребенка тяжелое, резко беспокоен. На волосистой части головы проявления себорейного шелушения в виде «чепчика». Кожа повсеместно (за исключением спины) гиперемирована, покрыта мокнущими микровезикулами и корками. За ушами, в области шейных складок, локтевых и подколенных сгибов, промежности – участки мокнутия с крупнопластинчатым шелушением. Пальпируются периферические лимфатические узлы до 0,3-0,5 см в диаметре, безболезненные, подвижные. Зев слабо гиперемирован. ЧД= 26 в мин. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 114 уд/мин. Живот безболезненный при пальпации, слегка вздут, урчание по ходу толстого кишечника. Печень + 2,0 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул разжиженный, желто-зеленого цвета, с непереваренными комочками и слизью, 3 раза за сутки.

Общий анализ крови: Hb – 101 г/л, Эр – 3,1х10¹²/л, ЦП – 0,8, Лейк – 11,2х10⁹/л, п/я – 7%, с/я – 33%, эоз – 9%, лимф – 41%, мон – 10%, СОЭ – 12 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, железо – 8,1 мкмоль/л (N=10,4–14,2), общая железосвязывающая способность – 87,9 мкмоль/л (N=63,0-80,0).

Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ): уровень IgE в сыворотке крови 830 Ед/л (N – до 100 Ед/л).

Титр антител к пищевым аллергенам методом иммуноферментного анализа: выявлена средней степени сенсибилизация (+++) к β-лактальбумину, овальбумину, глиадину.

Анализ кала на кишечную группу: отрицательный.

ЗАДАНИЕ:

1. Согласны ли вы с направляющим диагнозом?

2. Сформулируйте и обоснуйте (используя диагностические критерии) основной и сопутствующий диагноз.

3. Назовите основные патогенетические механизмы развития заболевания.

4. Какие факторы, согласно анамнезу, способствовали развитию заболевания?

5. Назовите группы препаратов, применяемых для системной и наружной терапии данного заболевания, объясните принцип ступенчатой терапии. Назначьте лечение данному конкретному больному.

6. Дайте рекомендации по питанию и организации быта ребенка.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 2103 | Нарушение авторских прав