АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основное показание для назначения: недостаточная эффективность или плохая переносимость метотрексата.

Таблица 7. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими сульфасалазин⁹

40 ♦ Ревматология -о- Ревматоидный артрит

Таблица 8. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими лефлуномид

Рекомендации по применению

• По 100 мг/сут в течение 3 дней («на­
сыщающая» доза), затем по 20 мг/сут.

• При использовании «насыщающей»
дозы нарастает риск прерывания лече­
ния из-за развития побочных эффек­
тов; требуется тщательный мониторинг
побочных реакций.

• В настоящее время большинство экспер­
тов рекомендуют начинать лечение леф-
луномидом в дозе, начиная с 20 мг/сут
(или даже 10 мг/сут); медленное нара­
стание клинического эффекта реко­
мендуется компенсировать интенсифи­
кацией сопутствующей терапии (на­
пример, низкими дозами ГК).

Препараты золота для парентераль­ного приёма¹²⁰

• Не уступают по эффективности мето-
трексату и сульфасалазину*¹⁴⁸-^ISI-^I6F"¹⁷³.

• Более токсичны, чем большинство
БПВП ♦ побочные эффекты могут раз­
виваться в любой период терапии и
даже после завершения лечения ♦ не­
обходим тщательный мониторинг.

Препараты «второго ряда»: рекомен­дуется использовать только при неэф­фективности и противопоказаниях для назначения метотрексата, лефлуноми-да и сульфасалазина.

• Рекомендации по применению. Лече­
ние начинают с пробной дозы 10 мг в
1 -ю неделю, во 2-ю — 20 мг, в 3-ю —
50 мг. Эта доза вводится 1 раз в неде­
лю в течение 8—12 мес до явной кли-
нико-лабораторной стабилизации или
ремиссии, после чего вдвое уменьша­
ют дозу или удлиняют интервалы меж­
ду инъекциями. При хорошей эффек­
тивности и переносимости лечение
продолжают годами (3—5 лет) 1 раз в
месяц.

Циклоспорин'²⁰

• Рекомендуется применять при неэф­
фективности других БПВП^С|0108. В то
же время для циклоспорина характер­
ны: высокая частота побочных эффек­
тов и высокая частота нежелательных
лекарственных взаимодействий.

Азатиоприн, D-пенщилламин, цик-лофосфамид, хлорамбуцил¹²⁰

• Применяются редко (в первую очередь
из-за побочных эффектов и отсутст­
вия достоверных данных о влиянии на
прогрессирование поражения суста­
вов)"⁰¹".

• Потенциальное показание: неэффек­
тивность других БПВП (в первую оче­
редь метотрексата, лефлуномида и ин-

Таблица 9. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими парентеральные препараты золота⁹

Ревматоидный артрит о- 41

Таблица 10. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими циклоспорин

фликсимаба) или противопоказания к их назначению⁰¹⁰. Инфликсимаб^мпш

• Применяется в комбинации с метот-
рексатом при его недостаточной эф­
фективности"², реже сдругими БПВП.

• Эффективен у пациентов с недоста­
точным «ответом» на метотрексатпри
раннем и позднем рА^А17в~¹⁸³.

• Эффект развивается быстрее, чем на
фоне лечения другими БПВП.

• Более эффективен, чем пульс-терапия
метилпреднизолоном⁸¹⁸⁴.

• Относительно безопасен у носителей
вируса гепатита С¹⁸⁵.

• Побочные эффекты, требующие пре­
рывания лечения, возникают реже, чем
на фоне лечения другими БПВП¹⁸⁶.

Показания и противопоказания для применения инфликсимаба^{176 |87}

• Показания

♦ Отсутствие эффекта («неприемлемо
высокая активность болезни») на
фоне лечения метотрексатом в макси­
мально эффективной и переносимой
дозе (до 20 мг/нед) в течение 3 мес
или другими БПВП «■ 5 и более при­
пухших суставов «■ увеличение СОЭ
более 30 мм/ч или СРБ более 20 мг/л.

♦ Соответствует DAS >3,2 «■ Неэффек­
тивность других БПВП (при нали­
чии противопоказаний для назначе­
ния метотрексата) •» Необходимость
снижения дозы ГК.

♦ При наличии противопоказаний к на­
значению стандартных БПВП инф-
ликсимаб можно использовать в ка­
честве первого БПВП.

• Противопоказания

♦ Отсутствие лечения одним или более
БПВП (в первую очередь метотрек­
сатом) в полной терапевтической дозе.

♦ Купирование обострений.

♦ Тяжёлые инфекционные заболевания
(сепсис, септический артрит, пиело­
нефрит, остеомиелит, туберкулёзная
и грибковая инфекции, ВИЧ, гепати­
ты В и С и др.), злокачественные но­
вообразования.

♦ Беременность и лактация.
Рекомендации по оценке эффективно­
сти терапии инфликсимабом

• Снижение на 20% и более числа при­
пухших суставов.

• Снижение на 20% и более лаборатор­
ных показателей (СОЭ, СРБ).

♦ Это соответствует снижению DAS до
1,2 или DAS на 3,2.

♦ Отсутствие положительной динами­
ки вышеперечисленных показателей
через 12 нед лечения свидетельству­
ет о неэффективности терапии.

Рекомендации по применению¹⁷⁴

• Лечение проводится под контролем
врача-ревматолога, имеющего опыт
диагностики и лечения РА.

• Внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг,
продолжительность инфузии — 2 ч.

42 ♦ Ревматология •> Ревматоидный артрит

• Через 2 и 6 нед после первого введе­
ния назначаются дополнительные ин-
фузии по 3 мг/кг каждая, затем введе­
ния повторяют каждые 8 нед.

• При неэффективности увеличить вводи­
мую дозу препарата или сократить про­
межутки времени между инъекциями.

• Необходимо наблюдение пациентов не
менее 1—2 ч после инъекции для вы­
явления посттрансфузионных побоч­
ных эффектов (должно быть доступно
реанимационное оборудование).

• Повторное назначение инфликсимаба
через 2—4 года после предшествующей
инъекции может привести к развитию
реакций гиперчувствительности замед­
ленного типа.

• Степень риска при назначении повтор­
ных инъекций через временной интер­
вал от 15 нед до 2 лет неизвестна, по­
этому повторные инъекции через 15 нед
и более не рекомендуются.

Профилактика туберкулёзной инфекции⁰¹⁷⁴

• Диссеминация туберкулёзной инфек­
ции — потенциально наиболее тяжёлое
осложнение терапии инфликсимабом.

• Предварительный скрининг пациентов в
отношении выявления туберкулёзной
инфекции позволяет снизить риск её раз­
вития на фоне лечения инфликсимабом.

• У всех пациентов до начала лечения
инфликсимабом и уже получающих ле­
чение этим ЛС следует провести кож­
ную туберкулиновую пробу (реакцию
Манту) и рентгенологическое исследо­
вание лёгких.

• На фоне лечения инфликсимабом воз­
можны «ложноотрицательные» ре­
зультаты туберкулиновой пробы. Ре­
комендуются тщательное клиническое
наблюдение и динамическое рентгено­
логическое исследование лёгких.

• При наличии отрицательной кожной
пробы исследование следует повторить
через неделю (у 10—15% пациентов
возможно обнаружение положитель­
ных результатов). При отрицательном
результате повторной пробы возмож­
но назначение инфликсимаба.

• При положительной кожной пробе (ре­
акция >0,5 см) следует провести рент­
генологическое исследование лёгких.
При отсутствии рентгенологических
изменений рекомендуется провести ле­
чение изониазидом (300 мг) и витами­
ном В₆ в течение 9 мес. Через 1 мес
возможно назначение инфликсимаба.

• При положительной кожной пробе и на­
личии типичных признаков туберкулёза
или кальцифицированных лимфатичес­
ких узлов средостения (комплекс Гона)
до назначения инфликсимаба необходи­
мо провести не менее чем 3-месячную
терапию изониазидом и витамином В₆.
При назначении изониазида у пациентов
старше 50 лет необходимо динамическое
исследование печёночных ферментов.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 553 | Нарушение авторских прав