АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИАГНОСТИКА

ВАРИАНТЫ НАЧАЛА

• Постепенно нарастающая по интенсив­
ности боль и скованность с нечёткой ло­
кализацией в нижней части спины, яго­
дицах или грудной клетке, обычно одно­
сторонние и периодические, иногда
острые, усиливаются при кашле, резких
поворотах туловища, наклонах. Отли­
чительная особенность болей и скован­
ности — их воспалительный характер
(т.е. усиление в покое, в ночное время и
ранние утренние часы, а также умень­
шение при физической нагрузке).

• Ощущение скованности и болей в мыш­
цах и в местах прикрепления связок.

• «Корешковые» боли, но без невроло­
гических нарушений, характерных для
радикулита.

• Очень редко (в первую очередь у детей)
заболевание начинается с перифери­
ческого моноолигоартрита коленных
суставов или сэнтезитов(ахиллодиния,

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) «■ 73

подошвенный фасциит) с характерны­ми болями в пятках при ходьбе.

• Иногда (особенно при ювенильном
спондилоартрите) превалирует двух­
стороннее поражение плечевых и та­
зобедренных, реже грудино-ключич-
ных суставов.

• Иногда заболевание начинается с ост­
рого переднего увеита, а типичное по­
ражение суставов присоединяется че­
рез несколько месяцев или лет.

ПОРАЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

• Наиболее постоянными клиническими
признаками являются боли в нижней
части спины (поясничная область, об­
ласть крестца, таза) воспалительного
характера, скованность (уменьшается
при движении) и нарушения функции
позвоночника (во всех направлениях);
иногда могут преобладать боли в обла­
сти крестца и ягодиц(сакроилиит), ир-
радиирующие в поясницу и прокси­
мальные отделы бёдер.

• Типичен восходящий характер пораже­
ния позвоночника. Скорость распрос­
транения болей и ограничений движе­
ний на грудной и шейный отделы раз­
лична. В большинстве случаев это
происходит медленно, в течение не­
скольких лет.

• Со временем формируются стойкие ог­
раничения движений во всех отделах
позвоночника и, что особенно небла­
гоприятно, кифотические (сгибатель-
ные) деформации грудного («поза про­
сителя») и шейного отдела.

• Неврологические симптомы нехарак­
терны; иногда, как правило, на поздних
стадиях заболевания могут развивать­
ся признаки шейной миелопатии вслед­
ствие атланто-аксиального подвывиха
или проявления, характерные для син­
дрома конского хвоста.

ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СУСТАВОВ

• Наиболее постоянно, но клинически
малозаметно поражаются суставы осе­
вого скелета: крестцоиочюдиздошное

сочленение (практически у всех боль­ных), суставы грудины, лонное сочле­нение, а также грудино-рёберные, гру-дино-ключичные и рёберно-позвоноч-ные суставы.

• Реже, преимущественно у детей и под­
ростков, отмечается артрит суставов
конечностей.

• Особенности поражения суставов при
АС такие же, как при всех спондило-
артритах:

о преимущественное вовлечение крупных и средних суставов нижних конечностей (тазобедренные, ко­ленные и голеностопные);

•ф- моно- и олигоартрит;

♦ возможен артрит отдельных суста­
вов пальцев стоп;

♦ среди других суставов относитель­
но часто поражаются височно-ниж-
нечелюстные суставы.

• Артрит чаще кратковременен, но мо­
жет быть стойким, плохо поддаваться
терапии и составлять главную пробле­
му заболевания.

ПОРАЖЕНИЕ ЭНТЕЗИСОВ

• Характерно воспаление энтезисов (эн-
тезит) различной локализации, что
проявляется болями в покое и при дви­
жениях, а иногда (в случае наиболее
типичного поражения ахиллова сухо­
жилия) и припухлостью.

• Чаще других поражаются энтезисы в
области позвоночника, пяток (места
прикреплений пяточного сухожилия и
подошвенного апоневроза) и больших
вертелов бедренных костей.

СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

• Конституциональные проявления (суб­
фебрилитет, лимфаденопатия, сниже­
ние массы тела, общая слабость) раз­
виваются редко, обычно у детей.

• Наиболее частым системным проявле­
нием является острый передний увеит
(иридоциклит), как правило, односто­
ронний, рецидивирующий, проявляет­
ся болями, фотофобией, нарушениями
зрения, иногда предшествует мораже =
пню суставов.

74 ♦ Ревматология ♦ Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)

• Аортит (поражение восходящей аорты,
преимущественно её корня), пораже­
ние створок аортального клапана (с
развитием его недостаточности), мем-
бранозной части межжелудочковой
перегородки (с нарушениями атрио-
вентрикулярной и внутрижелудочко-
вой проводимости)и основания пере­
дней митральной створки (с развити­
ем небольшой недостаточности
митрального клапана). Значительно
чаще выявляются клинически бессим­
птомные эхокардиографические изме­
нения: утолщение в виде гребня в ос­
новании передней митральной створ­
ки, расширение и утолщение корня
аорты и утолщение створок аортально­
го клапана

• Фиброз верхушек лёгких и поражение
почек (IgA-нефропатия).

• Амилоидоз с преимущественным пора­
жением почек и кишечника (как пра­
вило, через много лет после начала бо­
лезни).

РЕКОМЕНДУЕМОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ

•Для оценки функции суставов — индекс BASFI.

•Для оценки интенсивности боли (в спи­не в течение последней недели, в ноч­ное время, в периферических суставах в течение последней недели) — ВАШ.

• Для оценки подвижности позвоночни­
ка — экскурсии грудной клетки, моди­
фицированный тест Шобера.

• Общая оценка состояния по мнению
пациента — ВАШ в течение последней
недели.

• Скованность — длительность утренней
скованности,скованность в спине в те­
чение последней недели.

• Поражение периферических суставов
и энтезисов — число припухших суста­
вов (счёт 44 суставов), валидирован-
ный индекс энтезита.

• Недомогание — ВАШ.

• СОЭ.

• СРВ.

• Определение HLA-B27.

• Биохимическое исследование крови,
анализ кала на скрытую кровь — необ­
ходимы для оценки безопасности тера­
пии.

• Исследование синовиальной жидкости
(при необходимости).

• АНФ и РФ (при необходимости).

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕСТОВ

• Специфические лабораторные показа­
тели отсутствуют³.

• Нередко отмечают увеличение СОЭ,
СРВ и уровня IgA в крови, анемию и
тромбоцитоз (не имеют существенно­
го значения для оценки степени актив­
ности болезни, за исключением СРВ).

• РФ и АНФ не обнаруживаются.

• HLA-B27 экспрессируется у 90—95%
пациентов; вследствие относительно
высокой частоты экспрессии этого гена
у здоровых лиц (в России — около
10%) самостоятельного диагностичес­
кого значения определение этого «мар­
кера» не имеет; его определение может
иметь определённое значение для ран­
ней диагностики АС у молодых муж­
чин, у которых имеются определённые
клинические предпосылки подозревать
это заболевание (например, характер­
ные боли в позвоночнике, семейный
анамнез), но явные рентгенологичес­
кие признаки сакроилиита отсутству­
ют⁴; поскольку носительство HLA-B27
коррелирует с более тяжёлым течени­
ем заболевания, его выявление может
быть полезным для прогнозирования
течения заболевания.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

• Рентгенография суставов⁵⁶

• Поскольку первые изменения всегда
формируются в области крестцово-
подвздошных сочленений, в случае по­
дозрения на АС в обязательном поряд­
ке выполняется рентгенограмма таза в
переднезадней проекции, захватываю­
щая все кости таза и тазобедренные
суставы.

Анкилозирующий

• Ранний признак сакроилиита — соче­
тание участков расширения суставной
щели и распространённого субхонд-
рального остеосклероза, как со сторо­
ны крестца, так и подвздошной кости;
очаговое, а затем полное анкилозиро-
вание крестцово-подвздошных сочле­
нений, а также сужение щелей этих
суставов являются поздними признака­
ми сакроилиита.

> В первые годы сакроилиит может быть
односторонним и несимметричным, но
в дальнейшем обычно отмечаются
двухсторонние и симметричные изме­
нения.

• Изменения в позвоночнике обычно
выявляются спустя несколько месяцев
или лет от начала болезни:

«■ на относительно ранних стадиях у ряда больных могут быть обнару­жены признаки переднего спонди­лита в поясничном отделе: деструк­ция в области передних углов тел позвонков, приводящая к сглажи­ванию или исчезновению вогнуто­го в норме бокового контура, не­ровность этого контура, участки ос­теосклероза;

•ф- к числу поздних изменений относят синдесмофиты: линейные зоны ос-сификации наружных частей фиб­розных дисков, обычно не выхо­дящие за контур тел позвонков (первые синдесмофиты обычно по­являются на границе поясничного и грудного отделов), окостенение межостистых и жёлтых связок, а также анкилоз дугоотростчатых су­ставов с оссификацией их капсул;

♦ распространённая оссификация указанных структур создаёт карти­ну «бамбуковой палки»;

■о- могут также возникать очаговые или распространённые изменения в об­ласти контакта межпозвонкового хряща и тела позвонка (спондило-дисцит), изменения суставов между рёбрами и позвонками, остеопороз.

> Магнитно-резонансная томография с
«контрастированием» гадолинием⁷

спондилит (болезнь Бехтерева) -Ф- 75

используется для диагностики сакрои­лиита и поражения позвоночника на ранних стадиях, а также в детском и подростковом возрасте.

• Рентгеновская компьютерная томо­
графия⁷ показана у пациентов с отно­
сительно большой давностью клини­
ческих проявлений при отсутствии до­
стоверных признаков сакроилиита.

• Ультрасонография — чувствительный
метод выявления энтезопатии⁸.

• Костная денситометрия применяется
для ранней диагностики остеопоро-
за⁹-".

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 434 | Нарушение авторских прав