АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

Для установления диагноза АС применя­ются модифицированные Нью-Йоркс­кие критерии⁸¹²'¹³ и классификацион­ные критерии, предложенные Европей­ской группой по изучению спондило-артритов.

МОДИФИЦИРОВАННЫЕ НЬЮ-ЙОРКСКИЕ КРИТЕРИИ

• Клинические признаки

1. Боли в нижней части спины, длящие­
ся не менее 3 мес, уменьшающиеся
после физических упражнений и не-
стихающие в покое.

2. Ограничения движений в поясничном
отделе позвоночника в сагиттальной и
фронтальной плоскости.

3. Уменьшение дыхательной экскурсии
грудной клетки в сравнении с нор­
мальными значениями (для пола и воз­
раста).

• Рентгенологические признаки

1. Двухсторонний сакроилиит (стадии
2-4).

2. Односторонний сакроилиит (стадии
3-4).

Примечание. К стадии 1 сакроилиита от­носят подозрения на наличие изменений, ко 2-й - наличие эрозий и склероза, к 3-й — наличие эрозий, склероза и частич­ного анкилоза, к 4-й - полный анкилоз.

♦ Диагноз считается достоверным при наличии одного рентгенологического

76 ♦ Ревматология ♦ Анкилозирующии спондилит (болезнь Бехтерева)

признака в сочетании с любым кли­ническим.

♦ Чувствительность критериев состав­
ляет 83%, специфичность — 98%.

♦ Указанные критерии, основанные
на клинико-рентгенологических при­
знаках, не позволяют установить ди­
агноз АС в ранние сроки, так как
достоверные изменения крестцово-
подвздошных суставов выявляют­
ся, как правило, только через мно­
го месяцев после начала заболева­
ния¹⁴.

На ранних стадиях АС, особенно если на первый план в клинической картине вы­ходит поражение суставов, бывает необ­ходимо проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями суставов. С этой целью могут быть ис­пользованы классификационные крите­рии спондилоартритов, предложенные Европейской группой по изучению спон­дилоартритов⁸¹⁵.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ СПОНДИЛОАРТРИТОВ ЕВРОПЕЙСКОЙ ГРУППЫ

• Большие критерии

♦ Боль в позвоночнике воспалительно­
го характера.

♦ Синовит (наличие в прошлом или в
настоящее время несимметричного
артрита или артрита преимуществен­
но суставов нижних конечностей).

• Малые критерии

♦ Семейные случаи заболевания (на­
личие у родственников первой или
второй степени родства одного из
следующих заболеваний: анкилози­
рующии спондилит, псориаз, реак­
тивный артрит, острый увеит, неспе­
цифический язвенный колит или бо­
лезнь Крона).

♦ Псориаз (наличие в прошлом или в
настоящее время псориаза, диагноз
которого установлен врачом).

♦ Воспалительные заболевания ки­
шечника (наличие в прошлом или в
настоящее время болезни Крона или
неспецифического язвенного колита,

диагноз которых установлен врачом и подтверждён при рентгенологичес­ком или эндоскопическом исследова­нии).

♦ Перемещающаяся боль в ягодичных
областях (наличие в прошлом или в
настоящее время альтернирующих
болей в ягодичных областях).

♦ Энтезопатии (наличие в прошлом или
в настоящее время боли или болез­
ненности в области прикрепления
ахиллового сухожилия или подо­
швенного апоневроза).

♦ Острая диарея (эпизод диареи в те­
чение 1 мес до развития артрита).

♦ Уретрит (негонококковый уретрит
или цервицит в течение 1 мес до раз­
вития артрита).

♦ Сакроилиит (двухсторонний — при
наличии 2 —4-й стадий, односто­
ронний — при наличии 3—4-й ста­
дий).

Заболевание может быть классифици­ровано как спондилоартрит при наличии любого большого и хотя бы одного ма­лого критерия. Чувствительность и спе­цифичность этих критериев составляет 87%.

АЛГОРИТМ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ⁰⁶

Алгоритм ранней диагностики применя­ют при целенаправленном обследовании пациентов молодого возраста, у которых отмечаются боли в нижней части спины воспалительного ритма. • Воспалительный характер болей уста­навливается в том случае, если имеют­ся любые 4 из 5 следующих признаков:

♦ возраст начала болей менее 45 лет,

♦ постепенное начало болевых ощу­
щений,

♦ длительность болей не менее Змее,

♦ наличие утренней скованности,

■о- уменьшение болей после упражне­ний.

Наличие любых 4 из этих 5 призна­ков позволяет заподозрить воспа­лительный характер заболевания позвоночника.

Анкилозирующии

• Расспрос и обследование в отношении признаков, характерных для спондило-артритов (в том числе в анамнезе): «■ боли в пятках (энтезит),

♦ дактилит (воспаление сухожилий
пальца стопы или кисти с диффуз­
ным отёком и гиперемией, «палец
в виде сосиски»),

♦ увеит,

«■ случаи спондилоартритов в семье,

♦ перемежающиеся боли в ягодицах,

♦ псориаз,

♦ асимметричный артрит преимуще­
ственно нижних конечностей.

При обнаружении у пациента с воспа­лительными болями в спине по крайней мере 3 из этих признаков, вероятность АС составляет 80—95%. Если же нахо­дят только 1—2 признака, вероятность АС меньше (35—70%), в связи с чем целесообразно определение HLA-B27. о При обнаружении HLA-B27 диаг­ноз АС можно считать обоснован­ным (вероятность около 90%), а при отсутствии HLA-B27 — мало­вероятным.

♦ При отсутствии клинических при­
знаков спондилоартритов у пациен­
тов с воспалительными болями в
спине также показано исследова­
ние HLA-B27; отрицательный ре­
зультат позволяет отвергнуть пред­
положение об АС.

♦ Выявление HLA B27 (вероятность
АС в этом случае составляет 59%)
указывает на целесообразность
проведения МРТ крестцово-под-
вздошных сочленений. Обнаруже­
ние признаков сакроилиита с помо­
щью этого метода увеличивает ве­
роятность АС до 80-95%, а их
отсутствие резко снижает (до менее
15%) такую вероятность.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ

И ТЯЖЕСТИ АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО

СПОНДИЛИТА⁶¹⁷'¹⁹

Индекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index). Оп­росник для определения индекса

спондилит (болезнь Бехтерева) ♦ 77

BASDAI состоит из 6 вопросов, на кото­рые пациент отвечает самостоятельно. Для ответа на каждый вопрос предлага­ется 10-сантиметровая визуальная ана­логовая шкала (левая крайняя точка со­ответствует отсутствию данного призна­ка, правая крайняя точка соответствует крайней степени выраженности призна­ка; для последнего вопроса о длительно­сти скованности — 2 ч и более). Пациент должен ответить на каждый из приведён­ных ниже вопросов, выразив свой ответ чёрточкой, пересекающей 10-сантимет­ровую линию в избранном им месте.

1. Как бы Вы расценили уровень общей
слабости (утомляемости) за после­
днюю неделю?

2. Как бы Вы расценили уровень боли в
шее, спине или тазобедренных суста­
вах за последнюю неделю?

3. Как бы Вы расценили уровень боли
(или степень припухлости) в суставах
(помимо шеи, спины или тазобедрен­
ных суставов) за последнюю неделю?

4. Как бы Вы расценили степень непри­
ятных ощущений, возникающих при
дотрагиваниидо каких-либо болезнен­
ных областей или давлении на них (за
последнюю неделю)?

5. Как бы Вы расценили степень выра­
женности утренней скованности, воз­
никающей после просыпания (за пос­
леднюю неделю)?

6. Как долго длится утренняя скован­
ность, возникающая после просыпа­
ния (за последнюю неделю)?

• Врач с помощью линейки измеряет дли­
ну отмеченных отрезков линий, вычис­
ляет сумму и среднюю величину. Вели­
чина индекса BASDAI, превышающая
4, свидетельствует о высокой активно­
сти заболевания.

• Индекс BASFI (Bath Ankylosing
Spondilitis Functional Index) содержит
10 аналоговых шкал, связанных с
оценкой повседневной активности.

• Индекс DFI (Dougados Functional
Index) состоит из 20 ответов на вопро­
сы, касающиеся повседневной актив­
ности.

78 ♦ Ревматология ♦ Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)

• Исследование индексов в динамике
имеет значение для оценки эффектив­
ности лечения АС²⁰.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• АС необходимо отличать от мышечно-
скелетных болей в нижней части спи­
ны невоспалительного генеза. Диффе­
ренциально-диагностическое значение
придаётся ритму болевых ощущений,
утренней скованности, особенности ог­
раничений движений в позвоночнике.
При невоспалительном поражении по­
звоночника боли обычно усиливаются
от движений, утренняя скованность от­
сутствует либо кратковременна, дви­
жения ограничиваются чаще только в
одной плоскости. Существенное значе­
ние имеют также рентгенологическая
картина крестцово-подвздошных сус­
тавов и величина СОЭ и СРБ, данные
неврологического обследования (при
АС изменений обычно не находят), а в
ряде случаев также результаты КТ по­
звоночника.

• У детей и подростков АС может имити­
ровать болезнь Шейермана—May (юно­
шеский кифоз) или другие врождённые
аномалии позвоночника, отличающие­
ся характерными рентгенологическими
изменениями. Нужно принимать во вни­
мание, что при ювенильном АС пораже­
ние позвоночного столба до 15—16-лет­
него возраста наблюдается редко.

• Иногда АС приходится отграничивать
от инфекционного спондилита и спон-
дилодисцита. Основное значение в этих
случаях имеют томографические ис­
следования позвоночника (выявление
«натёчников» в околопозвоночных
мягких тканях), поиск туберкулёза и
других бактериальных инфекций.

• АС могут напоминать отдельные кли­
нические и рентгенологические прояв­
ления болезни Педжета (деформирую­
щий остеит), болезни Форестье (идио-
патический диффузный гиперостоз
скелета), гипопаратиреоза, аксиаль­
ной остеомаляции, флюороза, врож­
дённого или приобретённого кифоско-

лиоза, пирофосфатной артропатии, охроноза, конденсирующего илиита. Во всех этих случаях не отмечается указанных выше критериев диагноза АС, а рентгенологические изменения, как правило, лишь напоминают, но не идентичны изменениям, наблюдаю­щимся при АС.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ⁰¹

• Инструктор по лечебной физкультуре.

• Окулист — развитие увеита.

• Кардиолог — развитие недостаточнос­
ти аортального клапана или нарушений
атриовентрикулярной проводимости.

• Ортопед — значительное нарушение
функции тазобедренных суставов, вы­
раженный кифоз.

ПОКАЗАНИЯ

ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ

ОТДЕЛЕНИЕ⁰¹

• Подтверждение диагноза и оценка про­
гноза.

• Подбор терапии.

• Некупирующееся в амбулаторных ус­
ловиях обострение АС.

• Развитие осложнений.

• Хирургическое лечение.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 584 | Нарушение авторских прав